Tratamento das Disfunções Temporomandibulares

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Temporomandibulare�
Articulação Temporomandibular
● Biarticular: envolve a
articulação do osso temporal,
com a cabeça da mandíbula;
● Sinovial: pois toda a sua
hidratação é feita a partir do
líquido sinovial.
● Diartrodial:
● Ginglimoide:
Articulação que permite movimentos
rotacionais e movimentos
translacionais.
Única articulação na qual o movimento
de uma articulação está associada ao
movimento contralateral.
O líquido sinovial do compartimento
superior (região supra discal) não
migra para o compartimento inferior
(região infra discal).
Côndilo, fossa mandibular e o disco
articular (região não vascularizada e
nem inervada).
Coxim retrodiscal (região inervada e
vascularizada)
Avaliação:
Entrevista;
● Exame Físico;
● Avaliação Radiográfica:
● Radiografia Panorâmica;
● Tomografia da Articulação
Temporomandibular;
● Imagem por Ressonância
Magnética;
● Avaliação Psicológica.
Classificação das Disfunções
Temporomandibulares
★ Dor Miofascial;
Dor e disfunção miofascial (DDM) é a causa mais
comum de dor mastigatória e do funcionamento
limitado pelos quais os pacientes procuram
tratamento e consulta odontológica. A fonte da dor
e disfunção é muscular, com músculos
mastigatórios desenvolvendo sensibilidade e dor
como resultado da função muscular anormal ou
hiperatividade. A dor muscular é frequentemente,
mas nem sempre, associada ao apertamento
diurno ou ao bruxismo noturno. A causa da DDM é
multifatorial. Uma das mais comumente aceitas é o
bruxismo resultante de estresse e ansiedade, e a
oclusão é um fator modificador ou agravante. DDM
também pode ocorrer devido a problemas internos
nas articulações, tais como distúrbios de
deslocamento do disco ou doença articular
degenerativa (DAD).
★ Disfunção por Deslocamento do
Disco:
Deslocamento Anterior do Disco com
Redução;
Deslocamento Anterior do Disco sem
Redução;
★ Doenças Articulares Degenerativas
(Artrose, Osteoartrite);
★ Condições Artríticas Sistemas;
★ Deslocamento Recorrente Crônico;
★ Anquilose:
Anquilose Intracapsular;
Anquilose Extracapsular;
★ Neoplasia;
★ Infecções.
Disfunção por Deslocamento do
Disco:
A- boca fechada (disco bem
posicionado)
B- começo de abertura de boca (forma
leve)
C- abertura máxima
Em deslocamento anterior do disco
com redução.
O paciente vai queixar-se de estalidos
e crepitações. Ao abrir o máximo a
boca o disco é puxado
retrodiscalmente.
Em deslocamento anterior do disco
sem redução.
O disco não é recapturado, o paciente
vai ter limitação da abertura bucal e
dor intensa. Pois independente da
abertura a região retrodiscal está
sendo comprimida.
Doenças Articulares Degenerativas
(Artrose, Osteoartrite)
Mecanismo de Lesão:
1) Traumatismo Mecânico Direto,
2) Lesão por hipóxia-perfusão,
3) Inflamação neurogênica.
É unilateral, apenas um lado
apresenta.
Condições Artríticas Sistêmicas
Mais comum: Artrite reumatoide, lúpus
eritematoso.
Tratamento Parte I:
Reversível.
● Orientação ao Paciente;
● Medicação;
● Fisioterapia;
● Terapia com Órteses:
● Órteses de
Autorreposicionamento;
Órteses de Reposicionamento
Anterior;
● Órteses de
Autorreposicionamento (placas
miorrelaxantes)
Modificação Permanente da
Oclusão
• Após realização do tratamento
conservador;
• Paciente com melhora significativa
na função mastigatória e na redução
da dor como resultado da modificação
temporária da posição de oclusão com
uso de órteses.
• Modificação Permanente da Oclusão:
• Equilíbrio da Oclusão;
• Prótese;
• Ortodontia;
• Cirurgia Ortognática (Com ou sem
Reposicionamento?).
Estágio I e II - tratamento conservador
Estágio II e III - artrocentese e
artroscopia
Estágio IV e V - tratamento cirúrgico
aberto
Artrocentese -
lavagem da articulação
temporomandibular, com o objetivo de
remover os radicais livres e todos os
mediadores da inflamação.
Linha que parte do tragus, da
comissura lateral do olho, a primeira
agulha deve entrar a 10mm a frente
dessa linha e 2mm abaixo, e a
segunda agulha deve entrar 20mm da
frente do tragus e 10mm abaixo.
pontos anatômicos para realizar a
punção para que esteja no espaço
articular superior.
As agulhas devem entrar somente
no espaço articular superior.
ambas as ag
Artroscopia -
câmeras ópticas para adentrar no
espaço articular superior e consegue
realizar desde o diagnóstico através
da visualização direta ou remoção de
interferências, e realizar
reposicionamento do disco articular
(mais difícil).
Cirurgia aberta
Remoção da região retrodiscal,
instalação de uma âncora na cabeça
da mandíbula, essa âncora vai ser
servir como ligamento artificial que irá
ser suturada no disco e levando para
sua posição anatômica normal.
Tratamento Parte II:
Deslocamento (luxação) recidivante
crônico
Deslocamento da ATM ocorre
frequentemente e é causada por
hipermobilidade mandibular.
Subluxação é um deslocamento do
côndilo, que é autorreduzível e
geralmente não requer qualquer
tratamento. Uma condição mais grave
ocorre quando o côndilo mandibular
translada anteriormente à frente da
eminência articular e fica bloqueado
nesta posição. A luxação pode ser
unilateral ou bilateral e ocorrer
espontaneamente, depois de abrir a
boca amplamente, tais como durante
um bocejo, ao comer, ou em um
procedimento odontológico.
alteração do movimento translacional,
seja ele fisiológico ou pelo estiramento
do ligamento ocorre a luxação.
Luxação:
Quando a cabeça da mandíbula ela
fica ou ultrapassa a eminência
articular, e fica em contato íntimo com
a vertente anterior da eminência e o
paciente ano consegui realizar o
reposicionamento.
Subluxação:
Quando a cabeça da mandíbula
ultrapassa pu fica em contato com
anterior com a eminência articular, só
que o paciente consegue realizar o
seu reposicionamento.
Tratamento:
Não Cirúrgico:
•Fisioterapia;
•Redução manual;
•Bloqueio maxilo-mandibular; (não é
mais aceito)
•Aplicação de botox;
•Injeções de agentes esclerosantes na
cápsula da ATM e tecido bilaminar.
Cirúrgico:
• Barreira mecânica para a translação
articular (Osteotomia do arco
zigomático; enxerto ósseo na região
da eminência articular; mini âncoras);
•Remoção de obstáculos
(Eminectomia);
• Procedimentos de partes moles
(Plicatura da cápsula e ligamento da
ATM; miotomia do músculo temporal
e/ou pterigóideo lateral);
•Osteotomias mandibulares
(Osteotomia vertical do ramo
mandibular e condilectomia alta). (não
é mais utilizado)
OBS: qual a diferença de uma
luxação aguda para uma luxação
crônica?
CRÔNICA: é aquela que é
prolongada, mais de 3 episódios de
luxação da ATM em um período de 6
meses, já tem indicação absoluta para
o tratamento cirúrgico.
AGUDA: menos de 3 episódios de
luxação da ATM em um período de 6
meses, já tem indicação para o
tratamento conservdor.
MOVIMENTOS PARA
REPOSICIONAMENTO
● Para baixo;
● Para trás;
realizar a movimentação com pressão
na região posterior da mandíbula
(linha oblíqua externa) para evitar
contração involuntária do músculo
masseter.
Técnicas Cirúrgicas:
● Osteotomia Oblíqua da raiz
do osso Zigomático
Osteotomia da iminência, fratura de galho
verde e uma interposição de enxerto da
calota craniana, do mento… aumento da
altura da eminência articular, dessa forma
não se tem como ter uma luxação da atm.
● Eminectomia
É o inverso, remover ou oesteotimizar a
eminência articular, arco zigomático plano
sem nenhuma barreira para ocorrer a
luxação, mas a desvantagens é ficar com
uma hiperexcursão que pode promover
reabsorção condilar e extruir o disco
articular.
Acesso é pré auricular, expõe o arco
zigomático remove a eminência articular.
● Técnica de plicatura
Através de mini âncora, sutura do côndilo
com uma barreira mecânica. O movimento
translacional é impedido pelos fios
suturados.
ANQUILOSE
A união de um ou mais ossos, nao
consegue realizar os movimentos.
Anquilose intracapsular
(alteração dentro da cápsula
articular)
A anquilose intracapsular ou fusão da
articulação causa redução da abertura
mandibular, que varia de redução
parcial no funcionamento à
imobilidade completa da mandíbula. A
anquilose intracapsular resulta de uma
fusãoentre o côndilo, disco e fossa
articular e tem como resultado a
formação de tecido fibroso, fusão
óssea, ou uma combinação de ambos.
A causa mais comum de anquilose
envolve macrotraumatismo, mais
frequentemente associado à fratura
condilar. Outras causas de anquilose
incluem tratamento cirúrgico anterior
que resulta em cicatrizes e, em casos
raros, infecções.
A avaliação do paciente revela grave
restrição de abertura máxima, desvio
para o lado afetado e diminuição das
excursões laterais para o lado
contralateral. Se a anquilose for
principalmente resultado de fibrose
tecidual, a mobilidade da mandíbula
será maior do que se a anquilose
resultar de fusão óssea.
A avaliação radiográfica revela
superfícies articulares do côndilo e
fossa irregulares, com graus variados
de conexão calcificada entre estas
superfícies articulares.
Anquilose extracapsular (alteração
fora da cápsula articular)
Anquilose extracapsular geralmente
envolve o processo coronóide e o
músculo temporal. Causas frequentes
de anquilose extracapsular são
alargamento do processo coronóide,
ou hiperplasia, e traumatismo na área
do arco zigomático. Infecção em torno
do músculo temporal também pode
produzir anquilose extracapsular.
Os pacientes inicialmente têm
limitação de abertura e desvio para o
lado afetado. Nesses casos, a
restrição completa da abertura é rara e
movimentos laterais e de protrusão
limitados podem geralmente ser
executados, indicando a ausência de
anquilose intracapsular. A radiografia
panorâmica costuma apresentar o
alongamento do processo coronóide.
Uma radiografia do submento-vértix ou
TCFC pode ser útil em demonstrar
uma fratura no arco zigomático ou
complexo zigomaticomaxilar.
Classificação da Articulação
Anquilose intracapsular
★ TIPO I
Ocorre uma fibro adesão, ou seja, é
uma união com osso cartilagem e
osso. fase inicial da anquilose.
★ TIPO II
Ocorre uma ponte óssea, ou uma
união óssea que parte do ramo
ascendente até a base do crânio.
★ TIPO III
Ocorre uma anquilose que parte do
ramo ascendente, envolve todo o
côndilo e envolve um pouco da região
do arco zigomático.
★ TIPO IV
Ocorre uma alteração completa da
anatomia da região é apenas um bloco
anquilótico, com anatomia totalmente
alterada porque o ramo está fusionado
à base do crânio.
O tratamento cirúrgico deve ser
realizado com cautela, visto que é
uma região com muita vascularização
arterial.
Acessos cirúrgicos:
Endaural; cartilagem do tragus
Pré auricular; na região anterior da
orelha
Al- Kayat; em desuso
Ritidectomia; usado em cirurgias
plásticas
E no caso de acesso da região de
cabeça da mandíbula.
Submandibular
Retromandibular: nervo facial que
passa 0.8 do meato acústico externo.
TRATAMENTO
UNILATERAL
Artroplastia em GAP: remoção do
bloco anquilotico, e do osso que ta
anquilosado e não colocar nada lá,
paciente perde DV, e pode
sobrecarregar a articulação
contralateral.
BILATERAL
Remoção do bloco anquilitoco e
colocação de material interposicional,
pode ser uma costela ou materiais
aloplásticos , que é uma prótese total
da articulação. (costela é usada em
pacientes pediátricos).