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3. Diagnostico da gravidez, data provável do parto, modificações maternas, pré-natal. DIAGNOSTICO DA GRAVIDEZ - A fecundação se dá na tuba uterina - local onde tem maior probabilidade, inclusive, de haver gestação ectopica. - A fecundação não marca o início da gravidez, pois não há implantação (nidacao), processo necessário para a gestação de um embriao. O momento da nidacao é, portanto, o marco de inicio da gestacao. - A partir do momento da nidacao, há HCG detectável, modificações maternas. - O diagnostico pode ser feito de forma clínica, laboratorial ou pela ultrassonografia. CLÍNICA Sinais de presunção é possível que haja gravidez Queixa materna, sistêmica, mamária • Náuseas, cloasma, polaciuria, • Mastalgia, Tubérculos de Montgomery (hipertrofia de glândula sebácea), Sinal de Hunter (surge areola secundária de limites imprecisos) • Atraso menstrual. Sinais de probabilidade é provável que haja gravidez Sinais do ninho (perto da criança) Utero, vagina, vulva • Sinal de Hegar - amolecimento da região istmica uterina (entre o corpo e o colo) perceptível pelo toque bimanual. • Sinal de Piskacek - assimetria uterina gerada pelo crescimento maior no lado da nidaçao. • Sinal de Nobile-Budim - preenchimento do fundo de saco vaginal pela globosidade uterina. • Sinal de Jacquemier - meato e vulva arroxeados Sinais de certeza Sentir ou ouvir • Sinal de Puzos - sinal do rechaço fetal após a 14 semana. • Percepção pelo médico de movimentação fetal - após a 18 - 20 semana. • Ausculta de BCF - Sonar (10 - 12 semanas), Pinard (18 - 20 semanas) - se consegue palpar útero pela superfície abdominal, dá pra escutar. LABORATÓRIO pico do HCG acontece entre 8 e 10 semanas corpo lúteo é sustentado até que a placenta assuma a função endócrina. Urina - imunológico detecta HCG - dá mais falsos negativos e positivos. • A subunidade alfa é comum no LH, FSH e TSH • A subunidade beta é presente só no HCG Sangue - ELISA - quantifica o beta - HCG • Valor sugere hora de pedir USG • Útero vazio com beta alto: ectopica Ovulo fecundado, zigoto, se divide várias vezes formando mórula. A mórula adentra o útero, forma blastocisto, que é a estrutura que sofre nidaçao (implantacao) MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO MATERNO IMAGEM a presença do saco gestacional atesta gravidez, mesmo que seja, eventualmente, uma gestação anembrionada. o comprimento cabeça-nádega é o melhor parâmetro para o calculo da idade gestacional no USG de 6 - 12 semanas Ultrassonografia transvaginal • 4 semanas - saco gestacional • 5 semanas - vesícula vitelinica • 6 - 7 semanas - embrião + batimento cardíaco (?) • 7 semanas - batimento cardíaco embrionário • Saco gestacional > 25mm deve ter embrião Ultrassonografia abdominal: 1 semana a mais que as datas do TV: saco gestacional com 5 semanas, vesícula com 6, batimento com 8 semanas. Osteoarticulares Acentuação da lordose Equilíbrio ao útero gravídico entero-posterior Marcha anserina Equilíbrio látego-lateral Articulações alargadas Progesterona relaxa os ligamentos Urinárias TFG aumenta em 50% • Hiperfiltracao • Diminuição da ureia e creatinina • Glicosúria fisiológica (a hiperfiltracao excede a taxa de reabsorção tubular) Dilatação pielocalicial à direita Progesterona relaxa a musculatura ureteral e útero gira à direita, comprimindo o ureter desse lado Respiratórias Hiperventilação Acidose é muito fatal ao feto, por isso a gestante aumenta o tempo expiratório. PaCO2 é baixa (alcalose respiratória compensada). Aumento da expansão torácica lateral Pela compressão uterina ao diafragma. Hematologicas Hipervolemia Anemia dilucional fisiológica Leucocitose Aumenta o volume plasmático em 50% A serie vermelha aumenta (20-30%), mas não é um aumento proporcional ao aumento do volume plasmático. Tendência pró-coagulante Fibrinogenese alta, fibrinolise baixa Fatores pro-coagulantes aumentados Puerperio é período crítico para eventos tromboembolicos. O risco de eventos tromboembolicos em gestantes é 10% maior que o risco da população em geral. Metabólicas Hipoglicemia de jejum Mecanismo de passagem da glicose transplacentária é a difusão facilitada. Mesmo que a mãe não coma, a glicose vai para o feto. Hiperglicemia pós prandial Resistência periférica à insulina faz com que a glicose circule mais tempo a fim de que se torne disponível ao feto. Há maior produção pancreática de insulina fisiologicamente. Edema Hiperaldosteronismo secundário - para evitar que a hiperfiltracao faca com que haja perda elevada de água. Com a diluição do sangue, há perda de líquido para o terceiro espaço (pressao oncotica baixa). Útero comprime veia cava inferior, o que prejudica o retorno venoso. Pré-natal - Ministério da Saúde recomenda, no mínimo: • 1 consulta no primeiro trimestre • 2 consultas no segundo trimestre • 3 consultas no terceiro trimestre - O ideal é • Consultas mensais até 28 semanas • Consultas quinzenais de 28-36 semanas • Consultas semanais de 36 semanas em diante - Avalia peso, pressão arterial, queixas clínicas, exames. - Vitaminas • Avaliar a dieta da paciente e verificar a necessidade real da prescrição. • Ferro e ácido fólico são de suplementada obrigatória Cardiovasculares Sopro sistólico Sangue diluido, Hipotensão, principalmente em função da PAD Placenta funciona como fístula, o que diminui a resistência vascular periférica. Como consequencia, o debito cardíaco aumenta muito (até 30% no 2T) e a pressão arterial diminui. Gastrointestinais Refluxo Progesterona relaxa o esfíncter esofagiano inferior. A intubacao é assustadora: esfíncter esofagiano incompetente, via aérea edemaciada e esvaziamento gástrico demorado (relaxamento gastrico). Calculo biliar Relaxamento da vesícula biliar Colecistectomia por vídeo pode ser feita no 2TM. Constipação intestinal Diminuição do peristaltismo intestinal Reduz secreção ácida Diminuição de úlcera péptica FERRO Profilatico Hb > 11 Da 20 semana até no mínimo 3 meses após o parto (ou até o fim da lactação) 40-60 mg de ferro elementar ÁCIDO FÓLICO Profilatico 0,4 mg de 3 meses antes até o fim do 1 trimestre Risco aumentado 4 - 5 mg Mulheres com maior risco de acometimento: filho anterior acometido ou em uso de anticonvulsivante GESTA - Numero de gestações PARA - número de partos, só contam nascimentos com mais de 20 semanas. GEMELAR NÃO MUDA GESTA NEM PARA! - Exercícios físicos: toda gestante deve fazer. - Atividade sexual: normal. Data provável do parto - Regra de Nagele: • Somam-se 7 ao dia • Somam-se 9 ao mês • Lembrar de virar o ano! Vacinas - Permitidas as vacinas inativas: • Todo pré-natal avalia: tétano / difteria, hepatite B, influenza • Em situações emergenciais: raiva, meningococo - Não permitidos organismos atenuados: • Triplica viral, Sabin, Varicela, BCG. • Febre amarela não deveria, mas, se a paciente for viajar para área endêmica: desaconselhar, repelente, roupas, e, se a viagem for inadiavel, vacinar em dose plena. dTpa MS (2017) a partir de 20 semanas Antes da gestação fez 3 doses - tomar 1 dose Tomou 1 dose - toma 2 doses: 1 dT + 1 dTpa Nunca vacinada ou ignora - toma 3 doses: 2 dT + 1 dTpa Tem que formar 3 doses no final Exames - MS, 2012 Toxoplasmose - Se IgG e IgM são positivos, não há como saber se a infecção e aguda ou cronica. Deve-se testar a avidez se a gestação for menor de 16 semanas. • Avidez alta >60% fala de infecção antiga > 4 meses • Avidez baixa <30% fala de infecção recente < 4 meses - Tratar infecção aguda com: • Espiramicina e rastrear feto com amniocentese - Tratar feto • Sulfadiazina + acido folinico Demais exames 1 trimestre Tipagem sangüínea Fator Rh Hemograma Glicemia jejum VDRL HIV HBsAg EAS Urocultura Sorologia toxoplasmose 30 semanas Hemograma HIV VDRL Glicemia jejum EAS urocultura IgG - IgM - Sem imunidade IgG + IgM - Com imunidade IgG - IgM + Infecção aguda IgG + IgM + Infecção aguda ou cronica USG não é rotina do MS Morfológico de 1trimestre - 11-14 semanas • osso nasal (presente) • translucencia nucal (< 2,5mm) • ducto venoso (onda A positiva) Morfológico de 2 trimestre - 20-24 semanas Colpocitologia avaliar necessidade Tipagem Rh Eas e urocultura Sexuais (HIV, hepB,Sif) Toxoplasmose Anemia e açúcar Repetir - Não precisa rastrear GBS em bacteriuria atual por GBS e em filho anterior que teve GBS - Mesmo com controle negativo, deve ser feita ATB intraparto. - A profilaxia intraparto deve ser realizada de acordo com fatores de risco, segundo recomenda o Ministério da Saúde. - Trabalho de parto prematuro < 37 semanas - Bolsa rota há mais de 18 horas - Febre intraparto > 38 (ruptura prematura de membranas ovulares) - Profilaxia intraparto: - A droga de escolha é a penicilina cristalina = 5.000.000 ataque e 2.500.000 de 4/4h até o clampeamento de cordao. - Ampicilina pode ser realizada = 2g de ataque + 1g 4/4h até clampeamento de cordao. - Quem não precisa: - Swab negativo colhido há menos de 5 semanas - Cesárea eletiva (fora de trabalho de parto e bolsa íntegra) - pode ter swap positivo, não precisa de profilaxia. Rastreio de GBS Swab vaginal e retal entre 35 e 37 semanas Deveria ser feito universalmente