Pré-natal 1

Prévia do material em texto

CAMILA QUEVEDO
pré-natal (1)
Tudo se inicia com a queixa de atraso menstrual. Para toda pcte em idade fértil (12-50 anos) com essa queixa, a 1ª HD é gestação, pedir o teste de gravidez (beta-HCG).
Atraso menstrual
1º Dosagem de beta-HCG
2º Prescrever ácido fólico ou metil folato.
· É a única droga que comprovadamente previne malformação fetal. Por isso prescrever mesmo antes do resultado do teste;
· 1-2% das gestantes têm deficiência na enzima metilenotetrahidrofolato redutase, que atua na conversão do ácido fólico em metil folato, que é a forma ativa. Por isso, pode ser necessário prescrever metil folato, porém ele custa 4x o preço do ác. fólico.
3º História clínica básica
· Colher ao pedir o teste beta-HCG;
· Idade da pcte: se < 15 ou > 35 anos, é uma gestação de alto risco.
· Identificar situações que devem ser alteradas de imediato para não haver risco ao feto:
- Suspender medicamentos teratogênicos imediatamente. Ex.: Isotretinoína, ác. retinóico (vitamina A), losartana, estatinas. As vitaminas lipossolúveis (A, E e D) em altas doses são teratogênicas. A vit. A é mais teratogênica que a vit. D, a partir de 10k UI/dia. Se a pcte usar 2k UI de vit. D, não precisa suspender.
- Lei do tudo ou nada: 
A contagem de semanas na obstetrícia é uma convenção (fictícia), pois se baseia na DUM, porém a concepção geralmente ocorre 1 a 2 semanas depois dessa data, por isso difere da IG de um embriologista. Essa lei usa a IG da obstetrícia.
A lei: diante do uso de substâncias teratogênicas entre 0-3 semanas de gestação, ou o feto morre ou não vai ter má formação. 
De 4-9 semanas é o período crítico da embriogênese, quando ocorre as mal formações.
- Suspender ttos como quimioterapia.
1ª consulta do pré-natal
identificação 
· Nome
· IDADE
· IG
- Importante pois no caso de alguma situação problemática (ex.: sangramento), divide-se a gestação em tempos dependendo da patologia: em 1ª metade (0-20 sem) e 2ª metade da gestação (20-40 sem) OU 1º trimestre, 2º trimestre e 3º trimestre.
Sangramento: divide em 1ª metade e 2ª metade. Na 1ª metade as causas são aborto, gravidez ectópica e mola (doença trofoblástica- gravidez molar/mola hidatiforme). Na 2ª metade: placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta.
- Pré-eclâmpsia: 2ª metade da gestação ou 3º trimestre.
· Antecedentes pessoais
- Doenças prévias
- Medicamentos em uso
- Hábitos e vícios
· Antecedentes familiares
- Neoplasias;
- TB no núcleo familiar;
- DM, HAS, etc.
· Antecedentes toco ginecológicos (gineco-obstétricos)
- GPA
Ex.: 4ª gestação, 1 parto, 1 ectópica, 1 aborto e está grávida de gêmeos (G4P0A2)
G7P4A2 – desmembrar para entender: 
1ª gestação – parto normal, a termo e vivo.
2ª gestação – aborto. 
3ª gestação – aborto.
4ª gestação – parto cesárea, prematuro, vivo.
5ª gestação – cesárea, a termo.
6ª gestação – cesárea, a termo, vivo.
7ª gestação – atual.
Questionar sobre os parceiros de cada gestação. 1º parceiro: 1 filho vivo. 2ª parceiro: 2 abortos. 3º parceiro: 3 filhos vivos + gestação atual.
Assim, como os abortos aconteceram apenas com o 2º parceiro, pode ser uma incompatibilidade com ele e como as gestações com os outros parceiros foi ok, não se diz que a gestação atual é de alto risco, nem que a pcte apresenta abortamento de repetição, pois isso seria 10 consecutivos ou 1 com + 10 sem IG. 
- Perguntar como foi cada gestação, se houve complicações, o tipo de parto e se a criança é viva.
- Abortos: perguntar o motivo e com quantas semanas ocorreu (aborto é até 20 sem).
adequado acompanhamento pré-natal
· 1º consulta: assim que descobrir a gravidez, geralmente até o 4º mês.
· Deve-se fazer no mínimo 6 consultas durante o pré-natal:
- Até 28 sem: consultas mensais;
- 28-36 sem: consultas quinzenais;
- 36 sem até o parto: consultas semanais (não existe alta do pré-natal).
· 1ª consulta do puerpério: até 42d ou 6 sem do parto.
- Do dia do parto até 10d seguintes: puerpério imediato.
- 10d até 42d do parto: puerpério mediato.
Incidentes que ocorrem até os 42d pós-parto são considerados relacionados com a gravidez. Ex.: convulsão 40d pós-parto é considerado eclampsia. 
exames de rotina
hemograma completo
· Hb ≥ 11
- Anemia fisiológica da gravidez: ocorre uma hemodiluição - o vol. plasmático aumenta 50% e o vol. celular aumenta 30%, ou seja, os 30% de hemácias que a gestante tem a mais do que as não gestantes ficam diluídos em 50% a mais de volume plasmático.
- Hb 10-11: anemia leve, não necessita de investigação e pode ser tratada como ferropriva com sulfato ferroso.
- Hb 8-10: anemia moderada, fazer investigação laboratorial na UBS.
- Hb < 8: internar para investigação, principalmente se próximo do parto.
· Ht ≥ 33%
Nos casos de anemia, a 1ª HD é anemia ferropriva e a 2ª é parasitose intestinal (solicitar PPF).
Eletroforese de hemoglobina
· Exame obrigatório;
· Mostra traço falciforme, talassemia, anemia falciforme, doença da proteína C, etc.;
· Normal: 98% Hb A;
· Traço falcêmico: 60-70% Hb A, 30% Hb S ou C (nesse caso, doença da Hb C);
· Anemia falciforme: 80% Hb S;
· Ou: AA – normal, Aa – traço falcêmico, aa – anemia falciforme. 
coombs indireto 
· Serve para saber se a mãe Rh- está produzindo anticorpos anti-Rh+. Pois o anticorpo atravessa a placenta, invade a corrente sg do feto e destrói suas hemácias, gerando anemia que pode evoluir para insuficiência cardíaca e morte do feto (eritroblastose fetal).
· Solicitado para toda gestante, mesmo as Rh+. Feito para detectar a presença de anticorpos irregulares, que também podem causar danos ao feto.
glicemia em jejum
· VR: 92 mg/dL;
· 93-125 mg/dL: diabetes gestacional;
· > 126 mg/dL: diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2.
· Quando uma gestante é internada por diagnóstico de diabetes, ela faz uma dieta específica e perfil glicêmico: glicemia de jejum e glicemia após 1h ou 2h da refeição. O objetivo é manter a glicemia de jejum < 95 mg/dL e pós-prandial > 120 mg/dL após 2h ou <130mg/dL após 1h de refeição.
· Curva glicêmica – feita no início do 3º trimestre de gestação com o TOTG:
- Jejum: VR 92 mg/dL
- 1 hora: 180 mg/dL
- 2h: 153 mg/dL
· A glicemia em jejum é pedida no início do pré-natal e o TOTG (curva glicêmica) é pedida entre 24-28 sem. (início do 3º trimestre).
· HbA1c – não é feita de rotina.
- Pede quando a pcte tem diagnóstico de DM antes da gestação: pede no início do pré-natal 
- Existe uma relação entre o risco de malformação fetal e a HbA1c: quanto maior a hb glicada no 1º trimestre, maior o risco de malformação fetal.
· Hiperglicemia no 1º trimestre é teratogênico e as malformações geralmente são cardíacas.
· A hipertermia provocada (ex.: mergulhar em banheira de água quente por 1h todos os dias) no 1º trimestre também é teratogênica.
· A gestante com diabetes gestacional é dividida em:
- A1: consegue manter a glicemia de jejum < 95mg/dL e a pós-prandial < 120/130 mg/dL;
- A2: glicemia de jejum > 95 e/ou pós-prandial >130. Necessário uso de insulina.
urina i / urocultura
· Leucócitos: pode indicar infecção.
· Nitrito: 
- Positivo: indica infecção bacteriana, pois o nitrito é resultado da metabolização do nitrato pelas bactérias gram negativas (E. Coli).
- Negativo: não exclui infecção.
A conversão de nitrato em nitrito ocorre em cerca de 4h, como as gestantes costumam a urinar com mais frequência, pode ser que a conversão ainda não tenha sido feita e o resultado venha negativo.
Ou a infecção pode ser causada pelas bactérias gram + (10% das ITU).
· Proteínas
- Em grandes quantidades pode indicar lesão renal (início da gestação) ou pré-eclâmpsia (final da gestação).
· Hb 
- Hematúria + clínica pode indicar uma série de patologias, com cálculos renais.
- O toque vaginal pode gerar pequenos traumas na uretra.
· Cilindros
- Sugere lesão renal.
parasitológico de fezes – ppf
· Não é obrigatório;
· Dependendo da região da residência e condições que a pcte vive, além de anemia, pedir o PPF.
colpocitologia oncológica/papanicolau 
· Não é obrigatório;
· Pode ser colhido na gestação, mas é recomendado que seja no 2º ou 3º trimestre;
· Usar apenas a espátula de Ayre, não usar a escova endocervical;· Para pctes que vão ao médico com frequência ou tem exame recente não há necessidade de coleta, mas em casos específicos de pessoas em situação de rua, ou que não fazem coleta há muitos anos, avaliar o risco-benefício.
sorologias
VDRL
· Exame inespecífico/não treponêmico, de rastreamento;
· O exame específico para sífilis é a pesquisa direta do Treponema:
- MHATP: micro-hemoaglutinação para Treponema pallidum. Exame específico/treponêmico. Mostra IgM e IgG.
Ex.: IgG+ e IgM- trata-se de uma cicatriz sorológica, o pcte foi tratado.
- FTA- Abs: teste de absorção de anticorpo treponêmico fluorescente. Exame específico/treponêmico.
· Teste rápido: específico/treponêmico;
· Uma vez que o pcte teve sífilis, os testes continuam dando positivo pelo resto da vida;
· Faz-se o VDRL pois ele é o único titulável. Melhor para acompanhar tto e ver cicatriz sorológica.
- Dilui-se 1 parte do plasma p/ 1 parte de reagente, se positivo, dilui de novo até que dê negativo e o resultado do teste é VDRL positivo 1: X (x indica o número de diluições máximas que o teste deu positivo, podendo ser: 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, etc).
- 1:16 deve ser tratado
- 1:4 cicatriz sorológica (1:1, 1:2 e 1:4)
- 1:8 gera dúvida, depende do histórico da pcte.
hiv
· Obrigatório.
toxoplasmose
· IgM negativo e IgG negativo: susceptível;
- Orientar a gestante sobre a presença do toxoplasma na terra e nas fezes dos gatos, por isso não manipular fezes de gato (o trofozoíto penetra pelas mucosas, higienizar as mãos e não tocar olhos e boca), lavar bem frutas e verduras e comer carnes e ovos bem cozidos. 
- A gestante pode consumir peixe cru, pois a carne do peixe não transmite toxoplasmose, apenas se atentar ao restaurante em que é preparado e às condições de higiene, pois pode haver contaminação por exemplo na hora do preparo se as mãos do cozinheiro estiverem contaminadas.
- Repetir a sorologia p/ toxoplasmose a cada trimestre da gestação.
· IgM negativo e IgG positivo: imune
· IgM positivo e IgG negativo: infecção recente – deve tratar.
· IgM positivo e IgG positivo: deixa dúvida se é recente, fazer o teste de avidez de IgG (quanto maior a avidez, mais distante foi o período de contaminação, melhor é).
hepatite b e c
· Não há tto para essas hepatites durante a gravidez, mas é importante descobrir pois o bebê é tratado logo após o parto, recebe imunoglobulina e vacinas. Não há necessidade de encaminhar para o pré-natal de alto risco.
· O teste para hepatite B é o HbsAg:
- Não reagente: normal. Se não tiver a vacina, completar o esquema vacinal em qualquer época da gestação.
- Reagente: não faz tto na gravidez, bb tratado após o parto.
· Teste rápido para hepatite C (anti-HCV):
- TR não reagente: normal.
- TR reagente: contato prévio.
rubéola
· Maioria da pop. está vacinada considerada doença erradicada.
· Mesmo com IgG negativo, a vacinação não pode ser feita na gestante.
· Não há tto específico.
· Em 2015, a Organização PanAmericana da Saúde (OPAS) declarou a eliminação da rubéola e da Sd. da rubéola congênita no Brasil. Assim, o MS recomenda que não seja realizado o exame sorológico com pesquisa de IgM para rubéola, na rotina de pré-natal para gestantes, em casos de mulher assintomática.
tsh
· Inicia-se apenas com a dosagem de TSH e caso haja alteração pede-se os outros exames, como T3 e T4 livre.
· Hipo e hipertireoidismo estão relacionados a abortamento, prematuridade e déficit cognitivo.
· Nas gestantes, o VR para TSH muda, deve ser < 2,5.
citomegalovírus
· Não há tto;
· 99% das gestantes com CMV não transmite para o feto e não há malformação fetal;
· Se pedir, IgM e IgG.
pesquisa de estreptococo beta-hemolítico grupo b
· Realizada entre 35-37 semanas de gestação, colhendo material do colo uterino ou fundo de saco vaginal;
· Feito por conta da pneumonia no RN por estreptococo beta-hemolítico grupo B, porém o número de casos dessa infecção é baixíssimo, por isso não costuma ser pedido esse exame.