Iatrogenia medicamentosa

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Bianca Barreto 
Atenção domiciliar ao idoso: Iatrogenia 
medicamentosa 
Cuidador solicita visita domiciliar da equipe de saúde para esposa que 
apresenta sonolência excessiva 
 
Caso: J.S. Feminino. 75 anos. Aposentada. 
Anamnese 
Queixa principal 
Sonolência excessiva, emagrecimento, sobrecarga do cuidador. 
Histórico do problema atual 
Srª J.S. de 75 anos recebe visita domiciliar da equipe de saúde da família, após 
solicitação do esposo, responsável pelos cuidados. Ao ser questionado sobre a 
história de saúde da esposa relata que há três meses ela apresentava humor 
deprimido, ficava o dia todo no sofá, recusava-se a comer e emagreceu 
aproximadamente cinco quilos. Há dois meses começou o uso de Fluoxetina. A 
partir de então a esposa apresentou-se agitada e com dificuldade para dormir. 
Há 15 dias, ao conversar com uma vizinha sobre os problemas da esposa, ela 
lhe cedeu uma cartela de Diazepam para auxiliar no sono. Agora a queixa é a de 
que a idosa dorme a maior parte do tempo, apresenta-se apática e com fala 
arrastada. O cuidador mostra-se solícito, porém cansado e triste com o estado 
da esposa. Pergunta à equipe de saúde o que deve fazer nessa situação. 
Histórico 
História social 
Usuária reside em casa de alvenaria com quatro cômodos (sala, cozinha, 
banheiro e quarto), todos em boas condições de higiene, posição solar 
inadequada, mas bem ventilada. A casa apresenta pátio pequeno, com chão de 
terra batida com árvores frutíferas no entorno. Não possui animais de estimação, 
mora somente com o esposo, também idoso, que manifesta preocupação com 
sua saúde. Têm 5 filhos, a mais velha prepara diariamente o almoço para os pais, 
no entanto, não pode ficar para servir à mãe, pois precisa retornar ao trabalho. 
 
 
 Bianca Barreto 
Antecedentes familiares 
Pai hipertenso, com câncer de pulmão, óbito em decorrência de complicações 
do câncer aos 45 anos. Mãe cardiopata, óbito por Infarto Agudo do Miocárdio 
aos 60 anos. 
Antecedentes pessoais 
Hipertensa há 35 anos, em acompanhamento na UBS do seu bairro, nega uso 
de álcool e tabaco, teve cinco filhos, todos nascidos de parto via vaginal. 
Colecistectomia há 20 anos. 
Medicações em uso 
Maleato de enalapril 10mg - 2x ao dia (manhã e noite); 
Hidroclorotiazida 25mg - 1x ao dia (manhã) 
Fluoxetina 20 mg - 1x ao dia (manhã) 
Diazepan 10 mg - 1x ao dia (noite) 
 
Exame Físico 
Idosa sonolenta, porém orientada. Mucosas coradas e hidratadas. Linfonodos 
cervicais não palpáveis. 
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. 
Eupneica. 
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas em 2t. Pulso cheio e regular. 
Abdome escavado, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos diminuídos. Não 
evacua há 2 dias, urina concentrada em fralda. Alimentação pastosa por via 
oral em pequena quantidade. 
Membros inferiores e superiores sem alterações. 
 
PA: 125/80 mmHg 
FR: 22 mrpm 
FC: 80 bpm 
Temperatura: 36,5ºC 
Peso: 54 kg 
Estatura: 1,60 m 
Índice de Massa Corpórea: 21,1 kg/ m² 
Glicemia capilar: 100 mg/dL 
 
 
 
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Questão 1 – Tendo como base o cuidado integral à idosa e sua 
família pode-se considerar como possíveis problemas a serem 
investigados: 
• Sobrecarga do cuidador 
• Baixo peso 
• Iatrogenia medicamentosa 
• Demência 
• Diabetes melitus 
 
É considerada diabetes quando a glicemia de jejum se encontra maior de 126 
mg/dL ou glicemia maior de 200 mg/dL, realizada a qualquer hora do dia, 
independente dos horários das refeições. Entre os principais sinais e sintomas 
de demência estão: falha de memória, desorientação e comportamento 
inadequado, nenhum é apresentado pela idosa. 
 
Farmacocinética e farmacodinâmica em idosos 
Na elaboração do projeto terapêutico é preciso considerar as mudanças 
fisiológicas do organismo decorrentes do processo de envelhecimento, pois 
estas podem levar a uma farmacocinética diferenciada e maior sensibilidade. 
Para os idosos a concentração sérica terapêutica é muito próxima à 
concentração tóxica, com o envelhecimento, a distribuição e metabolização dos 
fármacos são afetadas. 
A distribuição das drogas sofre modificações, as lipossolúveis como o Diazepam 
apresentam maior volume de distribuição no idoso, pois a proporção de tecido 
adiposo nesses indivíduos é maior (BEERS et al., 1991 apud NÓBREGA; 
KARNIKOWSKI, 2005, p. 310). 
“Duas outras condições que frequentemente se apresentam no idoso podem 
contribuir para uma distribuição irregular dos medicamentos: 1) concentração 
plasmática de albumina tende a ser menor, reduzindo a ligação das drogas a 
essa proteína, resultando em maior fração livre da droga no plasma e maior 
volume de distribuição; 2) a eliminação renal pode estar prejudicada, 
prolongando a meia-vida plasmática dos fármacos e aumentando a 
probabilidade de causar efeitos tóxicos“ (BEYTH; SHORR, 2002; THORN BURG, 
1997; BEERS et al., 1991 apud NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005, p. 310). 
Os critérios de Beers-Fick (GORZONI; FABBRI; PIRES, 2008) determinam a 
prevalência de fármacos potencialmente inapropriados para idosos e estão 
 
 
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apresentados na Tabela 1. 
 
Tabela 1 - Medicamentos não recomendados em idosos, independentemente do 
diagnóstico ou da condição clínica, devido ao alto risco de efeitos colaterais e 
com opções a prescrição de outros fármacos mais seguros pelos critérios de 
Beers-Fick e comercializados no Brasil. 
• Benzodiazepínicos 
o Lorazepam > 3,0 mg/dia 
o Alprazolam >2,0 mgfldia 
o Clordiazepóxido 
o Diazepam 
o Clorazepato 
o Flurazepam 
• Amitriptilina 
• Fluoxetina (diariamente) 
• Barbitúricos (exceto fenobarbital) 
• Tioridazina 
• Mepetidina 
• Anoréxicos 
• Anfetaminas 
• Anti-histaminicos 
o Clorfeniramina 
o Difenidramina 
o Hidroxizina 
o Ciproeptadina 
o Tripelenamina 
o Dexclorfeniramina 
o Prometazina 
• Clorpropamida 
• Estrogênios não associados (via oral) 
• Extrato de Tireóide 
• Metiltestosterona 
• Nitrofurantoina 
• Sulfato ferroso 
• Cimetidina 
• Amiodarona 
• Digoxina > 0,125 mg/dia (exceto em arritmias atriais) 
• Dizopiramida 
• Metildopa 
• Clonidina 
• Nifedipina 
• Doxazosina 
• Dipiridamol 
• Ticlopidina 
• Antiinflamatórios não hormonais 
 
 
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o Indomelacina 
o Naproxeno 
o Piroxicam 
• Miorrelaxantes e antiespasmódicos 
o Carisoprodol 
o Clorzoxazona 
o Ciclobenzaprina 
o Orfenadrina 
o Oxibutinina 
o Hiosciamina 
o Propantelina 
o Alcalóides da Belladonna 
• Cetorolaco 
• Ergot e ciclandelata 
• Laxantes 
o Bisacodil 
o Cáscara Sagrada 
o Oleo mineral 
Fonte: GORZONI; FABBRI; PIRES, 2008. 
 
Em idosos, a Fluoxetina aumenta a concentração de Diazepam plasmático 
causando sedação e elevando o risco para quedas e fraturas, por esse motivo, 
essa interação medicamentosa é potencialmente danosa para as pessoas acima 
de 65 anos. 
 
Questão 2 – Quais ações/orientações que a equipe deve considerar 
com relação à medicação da idosa? 
• Suspender Diazepam e observar se há regressão dos sintomas 
• Manter a medicação, orientando que os efeitos são passageiros 
• Orientar a não utilização de medicação sem prescrição médica 
• Atentar para as datas de validade das medicações 
• Solicitar consulta médica e adequação da receita 
• Separar adequadamente as medicações de acordo com os turnos 
• Orientar o cuidador a administrar as medicações com a idosa acordada e 
sentada 
• Suspender a Fluoxetina 
 
No caso apresentado, o Diazepam poderá ser suspenso pelo enfermeiro, pois não está 
na prescrição médica e também porque está sendo utilizado há apenas 15 dias. 
Entretanto, a Fluoxetina necessita de avaliação médica, devido o tempo de tratamento 
e o risco de induzir a síndrome de retirada do inibidor seletivo da recaptação da 
serotonina. Cabe ao enfermeiro reforçar a informação do risco de utilizar medicações 
 
 
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sem prescrição médica, bem como as orientações relacionadas à prescrição médica, 
administração de medicação por viaoral no domicílio, validade e armazenamento dos 
medicamentos. 
Iatrogenia 
Iatrogenia significa qualquer alteração patogênica provocada pela prática médica. Em 
idosos, é fundamental evitá-la devido à vulnerabilidade mais acentuada às reações 
adversas associadas às drogas, às intervenções medicamentosas, decorrentes da 
senescência, do risco de polipatogenia e de polifarmácia, além de incapacidades. 
O Quadro 1 apresenta alguns efeitos adversos às drogas mais comuns em idosos 
(MORAES; MARINO; SANTOS, 2010). 
 
Quadro 1 - Principais efeitos colaterais das drogas nos idosos 
Confusão Mental 
Anticolinérgicos: antipsicóticos (tiaridazina > haloperidol) 
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina > imipramina > 
nortriptilina), antiparkinsonianos 
Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosteróides, 
digitálicos, fenitoina, benzodiazepinicos, analgésicos 
narcóticos 
Quedas 
Psicotrópicos (sedação): benzodiazepínicos, 
antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anticolinérgicos. 
Antihipertensivos (hipotensão hostostática): metildopa > 
nifedipina > diuréticos > β-bloqueadores 
Constipação 
Intestinal 
Anticolinérgicos: antipsicóticos (tiaridazina > haloperidol) 
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina > imipramina > 
nortriptilina), antiparsonianos 
Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosteróides, 
digitálicos, fenitoina, benzodiazepinicos, analgésicos 
narcóticos 
Hipotensão 
Ortoestática 
Anticolinérgicos, antiadrenérgicos (antidepressivos 
triciclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina, 
antidepressivos, anti-histamínicos, álcool 
Incontinência 
Urinária 
Anticolinérgicos, analgésicos narcóticos, agonistas α-
adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, 
(antidepressivos triciclicos: amitriptilina > imipramina > 
nortriptilina, antidepressivos, anti-histamínicos, álcool 
Parkinsonismo 
Antagonistas dopaminérgicos (cinarizina, funarizina), 
antipsicóticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > 
olanzapina > quetiapina > copazina) metoclopramida, 
fluoxetina 
Xerostomia 
Anticolinérgicos, antidepressivos triciclicos, anti-
histamínicos, anti-hipertensivos, antiparkinsonianos, 
ansiolíticos, diuréticos 
Tinnitus Aminoglicosídeos, salicilatos, AINEs, diuréticos de alça 
Anorexia 
Digoxina, teofilina, hidroclorotiazida, AINEs, triantereno, 
inibidores da enzima conversora 
 
 
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Má-absorção de 
Vitamina B 12 
Metformina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, colchicina 
Má-absorção de 
Ácido Fólico 
Metrotexato, difenilhiantoina, primodona, carbamazepina, 
fenobarbital, isoniazida, trimetropin, contraceptivos orais, 
sulfasalazina, triantereno, álcool, metformina, 
colestiramina 
Má-absorção de 
Vitaminas 
Lipossolúveis 
Óleo Mineral 
Insônia 
Teofilina, descongestionantes nasais, inibidores de 
recaptação de serotonina (fluoxetina), IMAO, β-agonistas 
 
Fonte: MORAES; MARINO; SANTOS, 2010. 
 
Iatrogenia medicamentosa realizada pelo cuidador no domicílio 
 
No atendimento domiciliar, uma situação especial é a iatrogenia medicamentosa 
cometida pelo cuidador. Segundo o Ministério da Saúde. Em toda internação, 
inclusive a domiciliar, existe o risco da falha humana. Um erro frequente é a 
administração inadequada em dose, horário, via ou espécie de medicações. 
Dependendo do tamanho do erro, as consequências podem ser graves. Portanto, 
a equipe deve estar preparada para orientar as famílias quanto a conduta a ser 
tomada em situações de erros na administração de medicamentos, com 
possibilidade de intoxicação medicamentosa (BRASIL, 2013b, p. 162) 
 
Dessa forma, os seguintes questionamentos devem ser realizados: 
 
- Qual a medicação dada por engano? Por qual via? 
- Em que dose? 
- Há quanto tempo? 
- Já era usuário prévio? 
- Como o paciente está nesse momento? 
- Foi feita tentativa de retirada da droga (indução de vômito)? 
- Tomou, ou foi administrada outra medicação ou alimento concomitante? 
(BRASIL, 2013b, p. 162) 
 
Essas perguntas são importantes e conduzem a decisão a ser tomada, em todo 
Brasil há centros de informação toxicológica que funcionam 24 horas por dia. 
Agitação ou alucinações, bradicardia ou taquicardia, hipotensão ou hipertensão, 
convulsões, cianose e/ou dificuldade respiratória, tremores ou fasciculações 
musculares, torpor ou coma, alterações oculares, hipo ou hipertermia, 
queimaduras de pele e/ou mucosas, enrijecimento articular e dificuldade de fala 
e vômitos são alguns sinais de alerta indicadores da necessidade de 
encaminhamento para a urgência. 
 
 
 
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Questão 3 – Quais orientações e medidas a equipe podem fornecer 
com o intuito de aumentar a ingesta hídrica e alimentar da idosa? 
• Fracionar as refeições 
• Estimular o entrosamento social durante as refeições 
• Fazer ao menos três refeições ao dia 
• Registrar a ingesta alimentar e hídrica 
• Manter o saleiro na mesa e permitir que a idosa tempere sua própria 
refeição 
• Fazer as refeições isoladamente 
 
A idosa tem diagnóstico médico de Hipertensão Arterial Sistêmica, portanto, necessita 
de dieta balanceada e pobre em sódio, dessa forma, não é indicado que o saleiro 
permaneça na mesa. As refeições são atos sociais, manter a idosa isolada durante as 
mesmas pode desencadear ou agravar quadros depressivos e consequentemente 
diminuição da ingesta hídrica e alimentar. 
 
Desnutrição na pessoa idosa 
 
Embora seja um processo natural, o envelhecimento coloca o organismo a 
diversas alterações anatômicas e funcionais, que repercutem nas condições de 
saúde e nutrição do idoso. Muitas dessas mudanças são progressivas, 
ocasionando efetivas reduções na capacidade funcional, desde a sensibilidade 
para os gostos primários até os processos metabólicos do organismo 
(CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000, p. 158). 
 
É fundamental que as alterações próprias do envelhecimento sejam 
diferenciadas o mais precocemente possível dos sinais clínicos de desnutrição 
(Quadro 2). 
 
 
 
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Quadro 2 - Efeitos do envelhecimento em alguns dos sistemas envolvidos 
diretamente com o sistema nutricional 
Aparelho ou Sistema 
Fisiológico 
Efeitos do Envelhecimento 
Orofaríngeo 
Dentição deficiente 
Xerostomia 
Alteração da persepção de gosto 
Diminuição da discriminação olfativa 
Gastrintestinal 
Esôfago: diminuição da mobilidade 
Estômago: atraso no esvaziamento 
Cólon / reto: constipação e incontinência 
Endócrino 
Alteração dos níveis / ação dos hormônios 
circulantes 
Nervoso 
Diminuição da percepção sensorial 
Diminuição da resposta do músculo a estímulos 
Diminuição da cognição e memória 
Perda de células cerebrais 
 
A reabilitação nutricional é importante, pois pode prevenir complicações físicas 
(baixa capacidade funcional, baixa imunidade, morbimortalidade, vários 
problemas metabólicos) e psicossociais (autocuidado comprometido, 
ansiedade, estresse do cuidador, depressão). Na população idosa, conservar o 
peso adequado caracteriza uma das medidas básicas na prevenção de fraturas 
e na manutenção da independência e da qualidade de vida. Os valores do IMC 
(Índice de Massa Corpórea) aumentam com o passar da idade, uma vez que a 
adiposidade aumenta, mesmo com o peso estável. 
Consequentemente, para os idosos, sugerem-se diretrizes de idade específica 
para o IMC, que compreende o intervalo entre 22 e 27 kg/m2. Outra preocupação 
dos profissionais de saúde é com relação à desidratação na pessoa idosa, pois 
ao longo da vida o organismo vai paulatinamente diminuindo a porcentagem de 
água. Portanto, é preciso acurácia para identificar os sinais e sintomas de 
desidratação. Nesse sentido, o Ministério da Saúde elaborou o 
documento Alimentação saudável para a pessoa idosa: um manual para 
profissionais de saúde (BRASIL, 2009) com o objetivo de oferecer subsídios aos 
profissionais de saúde, apresentando medidas práticas para o preparo e 
consumo dos alimentos, que podem contribuir para promover mais prazer, 
confortoe segurança durante as refeições diárias da pessoa idosa. 
 
Desidratação na pessoa idosa 
Grande parte do nosso peso corporal, aproximadamente 60%, é constituída por 
água, durante o processo de envelhecimento ocorrem diversas alterações 
fisiológicas, tais como a diminuição no mecanismo de resposta de sede, perda 
de massa muscular e diminuição da função renal (ARAÚJO, 2013). 
Neste sentido, o equilíbrio hídrico na população idosa fica comprometido, 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude.pdf
 
 
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aumentando o risco de desidratação. 
Os sinais e sintomas da desidratação (quadro 3) podem ser cruciais para a sua 
rápida identificação e consequente tratamento. 
 
Quadro 3 - Principais sinais para a avaliação do grau de desidratação 
 Hidratado Desidratado Desidratação grave 
Aspecto Alerta 
Irritado, com 
sede 
Deprimido, comatoso 
Olhos 
Brilhantes com 
lágrimas 
Encovados 
Muito encovados, sem 
lágrimas 
Mucosas Úmidas Secas Muito secas 
Bregma Normotensa Deprimida Muito deprimida 
Turgor Normal Pastoso Muito pastoso 
Pulso Cheio Palpável Débil ou ausente 
Perfusão Normal Normal Alterada 
Circulação (PA) Normal Normal Diminuída / taquicárdica 
Diurese Normal Pouco diminuída Oligúria/anúria 
Redução de 
peso 
0% <= 10% > 10% 
 
Questão 4 – A equipe precisa também estar atenta ao cuidador. 
Quais as orientações podem ser realizadas ao marido da Sra. J.S. 
para o alívio do estresse? 
• Aproveitar para sair de casa quando a idosa estiver dormindo 
• Buscar envolver outros membros da família no cuidado da esposa 
• Praticar atividade física de acordo com a sua preferência e capacidade 
• Dedicar alguns minutos do dia na realização de atividades que lhe 
proporcionem prazer 
 
Questão 5 – Como a equipe poderá auxiliar o cuidador a ampliar a 
rede de cuidados da SrªJ.S.? 
• Solicitar a presença de outros familiares na próxima VD 
• Denunciar ao conselho do idoso. 
• Solicitar avaliação da assistência social 
• Construir o genograma e ecomapa.