TRANSTORNOS DE HUMOR

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Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
TRANSTORNOS DE HUMOR - DEPRESSÃO
CONCEITO, TIPOS E CLASSIFICAÇÃO: O humor pode ser definido como uma emoção ou um tom
de sentimento difuso e persistente que influencia o comportamento de uma pessoa e colore sua
percepção de ser no mundo, de modo que pode ser descrito e adjetivado de várias maneiras (triste,
ansioso), ou seja, o humor é a exteriorização do estado emocional da pessoa. Os transtornos do
humor – antes chamados de psicoses maníaco-depressivas – são condições clínicas caracterizadas
pela perda de senso de controle das expressões afetivas marcado por uma experiência enorme de
sofrimento, constituindo uma categoria importante de doença psiquiátrica.
Segundo o DSM-V os transtorno depressivos incluem transtorno disruptivo da desregulação do
humor, transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior), transtorno depressivo
persistente (distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por
substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro transtorno
depressivo especificado e transtorno depressivo não especificado.
O humor pode se apresentar de forma constante ou variável, flutuante, e, até mesmo, alternar
rapidamente entre os extremos. São características presentes nos transtornos de humor mudança
do nível de afetividade, na capacidade cognitiva, na fala e nas funções vegetativas (sono, apetite,
atividade sexual e ritmos biológicos). Os transtornos de humor apresentam três categorias adicionais
que são hipomania, ciclotimia e distimia.
- DEPRESSÃO: Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de um episódio
maníaco, misto ou hipomaníaco. O episódio depressivo maior deve durar pelo menos duas
semanas, e normalmente uma pessoa com esse diagnóstico também experimenta pelo
menos quatro sintomas de uma lista que inclui alterações no apetite e peso, alterações no
sono e na atividade, falta de energia, sentimentos de culpa, problemas para pensar e tomar
decisões e pensamentos recorrentes de morte ou suicídio.
- MANIA/HIPOMANIA: Um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e
persistentemente elevado, expansivo ou irritável que dura pelo menos uma semana, ou
menos se o paciente tiver de ser hospitalizado. Um episódio hipomaníaco dura pelo menos
quatro dias e é semelhante a um episódio maníaco, exceto por não ser grave o suficiente
para causar comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e por aspectos
psicóticos não estarem presentes. Tanto a mania como a hipomania estão associadas com
autoestima inflada, necessidade de sono diminuída, distratibilidade, grande atividade física e
mental e envolvimento excessivo em comportamento prazeroso. O transtorno bipolar I é
definido como tendo um curso clínico de um ou mais episódios maníacos e, às vezes,
episódios depressivos maiores. Um episódio misto é um período de pelo menos uma semana
no qual tanto um episódio maníaco quanto um episódio depressivo maior ocorrem quase
diariamente. Uma variante de transtorno bipolar caracterizada por episódios de depressão
maior e hipomania, em vez de mania, é conhecida como transtorno bipolar II.
- DISTIMIA E CICLOTIMIA: Ambos são caracterizados pela presença de sintomas menos
graves do que os de transtorno depressivo maior e de transtorno bipolar I, respectivamente. A
distimia é caracterizada por pelo menos dois anos de humor deprimido não grave o suficiente
para receber o diagnóstico de episódio depressivo maior. O transtorno ciclotímico é
caracterizado por pelo menos dois anos de ocorrência frequente de sintomas hipomaníacos
ou flutuações constantes no estado de humoor que não podem ser diagnosticados como um
episódio maníaco e de sintomas depressivos que não podem ser diagnosticados como um
episódio depressivo maior.
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EPIDEMIOLOGIA: Os transtornos do humor são comuns. Nos levantamentos mais recentes, o
transtorno depressivo maior tem a prevalência mais alta ao longo da vida (quase 17%) de todos os
transtornos psiquiátricos. As taxas de prevalência ao longo da vida de diferentes formas de
transtorno depressivo, de acordo com levantamentos da comunidade. A taxa de prevalência ao
longo da vida para depressão maior é de 5 a 17%. A incidência anual de doença bipolar é
geralmente considerada inferior a 1%, mas ela é difícil de estimar, porque formas mais leves desse
transtorno muitas vezes passam despercebidas.
A prevalência é duas vezes maior de transtorno depressivo maior em mulheres do que em homens.
As hipóteses envolvem diferenças hormonais, os efeitos do parto, estressores psicossociais
diferentes para mulheres e para homens e modelos comportamentais de impotência aprendida. Em
contraste com o transtorno depressivo maior, o transtorno bipolar I tem uma prevalência igual entre
homens e mulheres. Episódios maníacos são mais comuns em homens, e episódios depressivos
são mais comuns em mulheres. Quando episódios maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais
probabilidade do que os homens de apresentar um quadro misto (p. ex., mania e depressão). As
mulheres também têm uma taxa mais alta de ciclagem rápida, definida como quatro ou mais
episódios maníacos no período de um ano.
A idade de início do transtorno bipolar I é mais precoce do que a do depressivo maior, variando da
infância (a partir dos 5 ou 6 anos) aos 50 anos, ou até mais, em casos raros, com idade média de 30
anos. A idade média de início para transtorno depressivo maior é em torno dos 40 anos, com 50%
de todos os pacientes tendo início entre os 20 e os 50 anos. Esse transtorno também pode iniciar na
infância ou na velhice. Dados epidemiológicos recentes revelam que a incidência de transtorno
depressivo maior pode estar aumentando entre pessoas com menos de 20 anos. É possível que isso
esteja relacionado ao aumento do uso de álcool e do abuso de drogas nessa faixa etária.
O transtorno depressivo maior ocorre mais frequentemente em pessoas sem relacionamentos
interpessoais íntimos e naquelas que são divorciadas ou separadas. Não foi encontrada correlação
entre condição socioeconômica e transtorno depressivo maior.
Uma incidência mais alta do que a média de transtorno bipolar I é encontrada entre os grupos
socioeconômicos mais altos; entretanto, ele é mais comum em pessoas que não têm curso superior
do que naquelas com diploma universitário, o que também pode refletir a idade de início
relativamente precoce para o transtorno. A depressão é mais comum em áreas rurais do que em
áreas urbanas. A prevalência de transtorno do humor não difere entre as raças. Contudo, existe uma
tendência dos examinadores a diagnosticar menos transtorno do humor e mais esquizofrenia em
pacientes cuja base racial ou cultural difira da sua.
Indivíduos com transtornos depressivos maiores têm maior risco de apresentar um ou mais
transtornos comórbidos. Os mais frequentes são abuso ou dependência de álcool, transtornos de
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pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de ansiedade social. De modo inverso,
indivíduos com transtornos por uso de substâncias e de ansiedade também têm um risco elevado de
transtorno do humor comórbido atual ou ao longo da vida. Tanto no transtorno unipolar como no
bipolar, enquanto os homens apresentam com mais frequência transtornos por uso de substâncias,
as mulheres têm transtornos de ansiedade ou alimentares comórbidos.
FISIOPATOLOGIA:
1- FATORES BIOLÓGICOS: Muitos estudos relataram anormalidades biológicas em pacientes com
transtornos do humor. Até recentemente, os neurotransmissores monoaminégicos –norepinefrina,
dopamina, serotonina e histamina – eram o centro das teorias e da pesquisa sobre a etiologia
desses transtornos. Os sistemas monoaminérgicos, portanto, são agora considerados sistemas
neuromodulares, mais amplos, e os distúrbios tendem a ser efeitos tanto secundários ou
epifenomenais quanto relacionados direta ou causalmente com a etiologia e a patogenia.
Norepinefrina: A correlaçãosugerida por estudos de ciências básicas entre a down regulation
dos receptores -adrenérgicos e as respostas clínicas aos antidepressivos é provavelmente a
evidência isolada mais convincente indicando um papel direto do sistema noradrenérgico na
depressão. Outras evidências implicaram também os receptores Beta2 pré-sinápticos na depressão,
visto que sua ativação resulta em redução da quantidade de norepinefrina liberada. Esses
receptores também estão localizados nos neurônios serotonérgicos e regulam a quantidade de
serotonina liberada. A eficácia clínica dos antidepressivos com efeitos noradrenérgicos apoia ainda
mais um papel da norepinefrina na fisiopatologia de pelo menos alguns dos sintomas da depressão.
Serotonina: Com o forte efeito que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs) têm sobre a depressão, a serotonina se tornou o neurotransmissor mais comumente
associado à depressão. A identificação de múltiplos subtipos de receptores serotonérgicos também
aumentou a expectativa da comunidade de pesquisa sobre o desenvolvimento de tratamentos ainda
mais específicos para depressão. A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns
pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido
cerebrospinal (LCS) e concentrações baixas de zonas de captação de serotonina nas plaqueta.
Dopamina: Dados indicam que sua atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada
na mania. A descoberta de novos subtipos de receptores de dopamina e o aumento no
entendimento da regulação pré e pós-sináptica de sua função enriqueceram ainda mais a pesquisa
sobre a relação entre a dopamina e os transtornos do humor. Os medicamentos que reduzem as
concentrações da dopamina e as doenças que também têm esse efeito (p. ex., doença de
Parkinson) estão associados com sintomas depressivos. Em contraste, medicamentos que
aumentam suas concentrações reduzem os sintomas de depressão. Duas teorias recentes sobre
dopamina e depressão são que a via mesolímbica da dopamina pode ser disfuncional e que seu
receptor D1 pode ser hipoativo na depressão.
Outros distúrbios de neurotransmissores: Níveis anormais de colina, que é um precursor de
ACh, foram encontrados na necropsia de cérebros de alguns pacientes deprimidos, talvez refletindo
anormalidades na composição de fosfolipídeo das células. Agentes agonistas e antagonistas
colinérgicos têm efeitos clínicos diferentes sobre depressão e mania. Os agonistas podem produzir
letargia, falta de energia e retardo psicomotor em indivíduos saudáveis, exacerbar os sintomas na
depressão e reduzir os sintomas na mania. Esses efeitos em geral não são suficientemente fortes
para ter implicações clínicas. Os agonistas colinérgicos podem induzir alterações na atividade
hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS) e no sono que imitam aquelas associadas com
depressão grave.
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O GABA tem um efeito inibidor sobre as vias ascendentes monoaminérgico, particularmente
os sistemas mesocortical e mesolímbico. Reduções dos níveis plasmático de GABA foram
observadas na depressão. Estudos com animais revelaram que o estresse crônico pode reduzir e
esgotar os níveis de GABA. Por sua vez, os receptores de GABA sofrem regulação ascendente por
antidepressivos, e alguns medicamentos GABAérgicos têm efeitos antidepressivos fracos.
Alteração da regulação hormonal: Alterações duradouras nas respostas neuroendócrinas e
comportamentais podem resultar de estresse precoce grave. Estresse prolongado, portanto, pode
induzir alterações no estado funcional dos neurônios e acabar levando a morte celular. Atividade do
eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal - HHS elevada é uma característica de respostas a
estresse em mamíferos e uma das ligações mais claras entre depressão e a biologia do estresse
crônico. Hipercortisolemia na depressão sugere um ou mais dos seguintes distúrbios centrais: tônus
inibitório de serotonina diminuído; impulso aumentado de norepinefrina, ACh ou hormônio liberador
de corticotrofina (CRH); ou diminuição da inibição do feedback do hipocampo.
Atividade do eixo tireoidiano: Aproximadamente 5 a 10% das pessoas avaliadas para
depressão têm disfunção tireoidiana ainda não detectada, conforme refletido por nível basal do
hormônio estimulante da tireoide (TSH) elevado. Até o momento, a principal implicação terapêutica
de uma resposta de TSH embotada é a evidência de um risco aumentado de recaída apesar da
terapia antidepressiva preventiva.
Hormônio do crescimento: O hormônio do crescimento (GH) é secretado da hipófise anterior
após estimulação por norepinefrina (NE) e dopamina. A secreção é inibida por somatostatina, um
neuropeptídeo hipotalâmico, e por CRH. Níveis de somatostatina do LCS diminuídos foram relatados
na depressão e níveis aumentados foram observados na mania.
Prolactina: A prolactina é liberada da hipófise pela estimulação da serotonina e é inibida por
dopamina. A maioria dos estudos não encontrou anormalidades significativas da secreção de
prolactina basal ou circadiana na depressão, embora uma resposta embotada a vários agonistas de
serotonina tenha sido descrita.
Alterações da neurofisiologia do sono: A depressão está associada com perda prematura do
sono profundo (de onda lenta) e aumento no despertar noturno. Este último é refletido por quatro
tipos de distúrbio: (1) aumento nos despertares noturnos, (2) redução no tempo de sono total, (3)
aumento do sono de movimentos oculares rápidos (REM) fásico e (4) aumento da temperatura
corporal. Cerca de 10% dos indivíduos saudáveis têm perfis de sono anormais.
Distúrbios imunológicos: Os transtornos depressivos estão associados com várias
anormalidades imunológicas, incluindo diminuição da proliferação de linfócitos em resposta a
mitógenos e outras formas de imunidade celular comprometida.
Imagem cerebral estrutural e funcional: Além disso, anormalidades no parênquima cerebral
podem ser vistas em exames de imagem. Aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento sucal
estão presentes. A redução do hipocampo e núcleo caudado culminam em distúrbios
neurocomportamentais. Um achado na tomografia com emissão de pósitrons foi uma redução da
atividade metabólica do hemisfério esquerdo. Outros achados também foram evidenciados, como
redução do fluxo sanguíneo nessas regiões. Além de uma redução global do metabolismo cerebral
anterior, foi observado aumento do metabolismo da glicose em diversas regiões límbicas.
Considerações neuroanatômicas: Tanto os sintomas de transtornos do humor como os
achados das pesquisas biológicas apoiam a hipótese de que os transtornos do humor envolvem
patologia do cérebro. A neurociência afetiva moderna focaliza-se na importância de quatro regiões
cerebrais na regulação das emoções normais: o córtex pré-frontal (CPF), o cingulado anterior, o
hipocampo e a amígdala. O CPF é considerado a estrutura que contém representações de objetivos
e as respostas adequadas para alcançá-lo. Pensa-se que o córtex cingulado anterior (CCA) sirva
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como ponto de integração de estímulos atencionais e emocionais. O hipocampo está mais
claramente envolvido em várias formas de aprendizagem e memória, incluindo o condicionamento
do medo, bem como na regulação inibitória da atividade do eixo HHS. A amígdala parece ser um
local crucial para o processamento de estímulos novos de significado emocional e para a
coordenação e organização de respostas corticais.
2- FATORE GENÉTICOS: Inúmeros estudos de famílias, de adoção e de gêmeos há muito têm
documentado a hereditariedade dos transtornos do humor. Recentemente, entretanto, o foco
primário dos estudos genéticos tem sido identificar genes específicos de suscetibilidade usando
métodos genéticos moleculares.
Estudo de famílias: Dados familiares indicam que, se um dos genitores tem um transtorno do
humor, um dos filhos tem um risco entre 10 e 25% de também apresentá-lo. Se ambos os genitores
são afetados, o risco praticamente duplica.Quanto mais membros da família forem afetados, maior o
risco para um filho. O risco é maior se os afetados forem parentes em primeiro grau.
Estudos de ligação: Marcadores de DNA são usados para rastrear a segregação de regiões
cromossômicas específicas em famílias afetadas com o transtorno. Os cromossomos 18q e 22q são
as duas regiões com evidência mais forte de ligação a transtorno bipolar. Vários estudos de ligação
encontraram evidências do envolvimento de genes específicos em subtipos clínicos. Outro estudo
relatou evidência de uma interação gene-ambiente no desenvolvimento de depressão maior. Foi
demonstrado que indivíduos com eventos de vida adversos em geral tinham risco aumentado para
depressão. Destes, entretanto, aqueles com uma variante no gene transportador de serotonina
apresentavam o maior aumento no risco.
3- FATORE PSICOSSOCIAIS
Acontecimentos de vida e estresse ambiental: Uma observação clínica de longa data é a de que
eventos de vida estressantes mais frequentemente precedem os primeiros episódios de transtornos
do humor, e não os subsequentes, resultando em mudanças duradouras na biologia do cérebro.
Essas mudanças podem alterar os estados funcionais de vários neurotransmissores e sistemas
sinalizadores intraneuronais, mudanças que podem incluir mesmo a perda de neurônios e uma
redução excessiva de contatos sinápticos. Os eventos de vida mais associados com a depressão
incluem a perda dos genitores, a perda do cônjuge, o desemprego e a culpa.
QUADRO CLÍNICO: Os dois padrões básicos de sintomas nos transtornos do humor são depressão
e mania. As manifestações clínicas, ou chamadas de síndromes depressivas, têm como elemento
central o humor entristecido.
1- EPISÓDIOS DEPRESSIVOS: O humor deprimido e a perda de interesses ou prazer são os
sintomas fundamentais da depressão. Os indivíduos podem dizer que se sentem tristes,
desesperançados, na “fossa” ou inúteis. Para um paciente, o humor deprimido muitas vezes adquire
uma qualidade distinta que o diferencia da emoção normal de tristeza ou luto. Com frequência, os
pacientes descrevem os sintomas de depressão como uma dor emocional angustiante e, às vezes,
se queixam de serem incapazes de chorar, um sintoma que se resolve quando melhoram. Cerca de
dois terços de todos os pacientes deprimidos cogitam o suicídio, e 10 a 15% cometem-no. Alguns
indivíduos deprimidos parecem não ter consciência de sua depressão. Quase todos os deprimidos
(97%) se queixam de redução da energia, têm dificuldade de terminar tarefas, têm mau desempenho
na escola e no trabalho e menos motivação para desenvolver novos projetos. Cerca de 80% se
queixam de dificuldades para dormir, e muitos têm diminuição do apetite e perda de peso. A
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ansiedade é um sintoma comum, assim como o abuso de álcool e queixas somáticas. Outros
sintomas vegetativos incluem anormalidade na menstruação e diminuição do interesse e do
desempenho nas atividades sexuais.
(1) sintomas afetivos – tristeza, melancolia, sentimento de falta de sentimento, incapacidade de
sentir prazer (anedonia) e irritabilidade aumentada;
(2) alterações físicas – fadiga, cansaço fácil, distúrbios do sono, perda ou aumento do apetite,
distúrbio sexual, alterações na menstruação e cefaleia;
(3) distúrbios do pensamento – ideação negativa, arrependimento, culpa, abandono e autopunição;
(4) alterações da autovaloração – sentimento de baixa autoestima e desvalia;
(5) alterações da psicomotricidade e violação – lentificação psicomotora, redução do tom de voz;
(6) alterações cognitivas – dificuldade de concentração, esquecimento e dificuldade de tomada de
decisões;
(7) sintomas psicóticos – ideias delirantes com conteúdo negativo, alucinações auditivas.
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: Fobia escolar e apego excessivo aos pais podem ser sintomas
de depressão em crianças. Mau desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial,
promiscuidade sexual, ociosidade e fuga de casa podem ser sintomas de depressão em
adolescentes.
EM IDOSOS: É mais comum em pessoas mais velhas do que na população em geral. O baixo
reconhecimento dessa depressão pode ocorrer porque o transtorno aparece com mais frequência
por meio de queixas somáticas nos idosos do que nos grupos mais jovens. Assim como a
discriminação de idade (ageismo) pode influenciar e levar os médicos a aceitar sintomas
depressivos como normais.
2- EPISÓDIOS MANÍACOS: Um estado de humor elevado, expansivo ou irritável é a característica
de um episódio maníaco. Os pacientes muitas vezes exibem uma mudança do humor predominante,
de euforia no início do curso da doença para uma posterior irritabilidade. Os pacientes agem de
maneira impulsiva e, ao mesmo tempo, com um sentido de convicção e propósito. Estão
frequentemente preocupados com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou persecutórias
que podem evoluir para sistemas delirantes complexos. Algumas vezes, sofrem regressão e brincam
com sua urina e suas fezes.
EM ADOLESCENTES: Os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool ou outras substâncias,
tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas
somáticas múltiplas, irritabilidade acentuada levando a brigas e a outros comportamentos
antissociais.
3- TRANSTORNO BIPOLAR II: As características clínicas de transtorno bipolar II são as do
transtorno depressivo maior combinadas com as de um episódio hipomaníaco. Pode estar associado
com problemas conjugais e ter início mais precoce. Possui risco mais alto tanto de tentar quanto de
completar o suicídio do que os que apresentam transtorno bipolar I e transtorno depressivo maior.
4- TRANSTORNOS COEXISTENTES: Ansiedade, dependência de álcool, outros transtornos
relacionados a substâncias, e condições clínicas.
DIAGNÓSTICO:
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR EPISÓDIO ÚNICO/RECORRENTE: A depressão pode
ocorrer como um episódio único ou ser recorrente. A diferenciação entre esses pacientes e os que
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têm dois ou mais episódios de transtorno depressivo maior é justificada pelo curso incerto do
transtorno dos primeiros. Indivíduos que estão vivenciando pelo menos um segundo episódio de
depressão são classificados com transtorno depressivo maior, recorrente. O DSM-5 exige que
episódios distintos de depressão sejam separados por pelo menos dois meses, durante os quais o
paciente não tenha sintomas significativos de depressão.
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas
semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos
sintomas é (1) humor deprimido (Tristeza) ou (2) perda de interesse ou prazer (Anedonia).
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato
subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras
pessoas (p. ex.,parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor
irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na
maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por
outras pessoas).
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de
mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os
dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)
4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não
meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes)
quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão,quase todos os dias
(por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição
médica.
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre
natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza
intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no
Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. E mbora tais sintomas possam ser
entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além
da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa
decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e
nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.
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Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto
predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido
persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de
intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”.
Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor
deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações
específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são
característicos da infelicidade e angústia generalizada de um EDM.
O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com
pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas
encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os
sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação
autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito
visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado
pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente
em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida
por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a
dor da depressão.
D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno
esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do
espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e
outro transtorno psicótico não especificado.
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. Nota: Essa exclusão não se
aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância
ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseado em se este é um episódio
único ou recorrente, gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A
gravidade atual e as características psicóticas são indicadas apenas se todos os critérios são
satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os especificadores de remissão são
indicados apenas se os critérios plenos não são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo
maior.
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TRANSTORNO BIPOLAR I: Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o
preenchimento dos critérios a seguir para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido
antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores.
Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e
aumento anormal e persistente da atividade dirigi da a objetivos ou da energia, com duração mínima
de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a
hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais)
dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo
e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de
sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja
sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou
investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si
mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica. Nota: Um episódio maníaco completo
que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que
persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência
suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco na vida
é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
Episódio Hipomaníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e
aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias
consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou mais) dos
seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança
notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de
sono).
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3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja
sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou
investimentos financeiros insensatos).C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do
indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento
social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por
definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento, outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex.,
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do
efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio
hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas (principalmente aumento da
irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados
suficientes para o diagnóstico de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma
diátese bipolar.
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns no
transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
DOENÇAS CLÍNICAS: O diagnóstico de transtorno do humor devido a uma condição médica geral
deve ser considerado. Pacientes adolescentes deprimidos devem ser testados para mononucleose,
e aqueles que estão acentuadamente acima ou abaixo do peso devem ser testados para disfunção
suprarrenal e tireoidiana. Pessoas com vida sexual promíscua e pessoas que abusam de drogas
devem ser testados para a aids. Pacientes mais velhos devem ser avaliados para pneumonia viral e
outras condições clínicas.
Muitas doenças neurológicas e clínicas, bem como agentes farmacológicos, podem produzir
sintomas de depressão. A maioria das causas clínicas de transtornos depressivos pode ser
detectada com uma história médica abrangente, um exame físico e neurológico completo e exames
de sangue e urina de rotina. A avaliação deve incluir testes para as funções tireoidiana e
suprarrenal, porque doenças de ambos os sistemas endócrinos podem aparecer como transtornos
depressivos. No transtorno do humor induzido por substância, uma regra razoável é que qualquer
medicamento que o paciente deprimido esteja usando deve ser considerado um fator potencial para
o transtorno do humor. Medicamentos cardíacos, anti-hipertensivos, sedativos, hipnóticos,
antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, analgésicos, antibacterianos e antineoplásicos são
todos comumente associados com sintomas depressivos.
Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
CONDIÇÕES NEUROLÓGICAS: Os problemas neurológicos mais comuns que manifestam
sintomas depressivos são doença de Parkinson, doenças demenciais (incluindo a demência do tipo
Alzheimer), epilepsia, doenças cerebrovasculares e tumores.
PSEUDODEMÊNCIA: Os médicos geralmente podem diferenciar a pseudodemência do transtorno
depressivo maior da demência de uma doença, como a do tipo Alzheimer, a partir de dados clínicos.
TRANSTORNOS MENTAIS: A depressão pode ser uma manifestação de praticamente qualquer
transtorno mental, mas os transtornos mentais listados na Tabela 8.1-8 devem ser considerados com
atenção no diagnóstico diferencial. Transtornos relacionados a substâncias, psicóticos, alimentares,
da adaptação, de sintomas somáticos e de ansiedade são todos comumente associados com
transtornos depressivos e devem ser considerados no diagnóstico diferencial de um paciente com
sintomas depressivos.
LUTO NÃO COMPLICADO: O luto não complicado não é considerado um transtorno mental, ainda
que cerca de um terço de todos os cônjuges enlutados satisfaça por um tempo os critérios
diagnósticos para transtorno depressivo maior. Alguns pacientes com luto não complicado
desenvolvem transtorno depressivo maior, mas o diagnóstico não é feito a menos que não ocorra a
resolução do luto. A diferenciação baseia-se na gravidade e na duração dos sintomas. Na formas
graves de depressão por luto, o paciente definha, incapaz de viver sem a pessoa falecida, em geral
Ana P���a ���b��a M��t��� 6º pe�íod� M��i��n�
um cônjuge. Essas pessoas têm uma condição clínica grave. Sua função imunológica muitas vezes
decai, e a condição cardiovascular é precária.
ESQUIZOFRENIA: Muito tem sido publicado sobre a dificuldade clínica de distinguir um episódio
maníaco de esquizofrenia. Embora difícil, o diagnóstico diferencial é possível. Alegria, entusiasmo e
um humor contagiante são muito mais comuns nos episódios maníacos do que na esquizofrenia.
REFERÊNCIA: Compêndio de Psiquiatria, Kaplan e Sadock, 11º edição.