Histerectomia: Indicações e Procedimento

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HISTERECTOMIA
- A histerectomia é o segundo procedimento cirúrgico
mais frequente nos EUA
- Principais indicações:
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Anatomia dos órgãos genitais femininos internos
- Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE):
riscos, benefícios, resultado esperado e equipe
- Prontuário médico: constar e indicar a decisão
sobre futuro reprodutivo e a oferta, tentativa ou
recusa de uma prova terapêutica clínica ou não
cirúrgica aceitável
PRÉ-OPERATÓRIO
Avaliação pré-operatória
Condição geral da paciente (não existem
exames de rotina recomendados)
Fatores de risco à tromboembolia venosa:
idade, história clínica, obesidade, tabagismo e
medicamentos hormonais
Avaliação e correção de anemias
OBS.: O uso de derivados de sangue é reduzido ao
mínimo com a administração pré-operatória de
suplementos de ferro ou uso de agonistas do GnRH
PRÉ-OPERATÓRIO
Histerctomia total Vs Subtotal (suprecervical)
Preservação do colo uterino?
Há a ideia de que com a supracervical o
prognóstico da função sexual e sustentação
pélvica é melhor
Salpingo-ooforectomia profilática
É realizada para evitar o câncer de ovário e
descartar possível cirurgia complementar
A decisão é baseada nos riscos e não na via
Algumas decisões devem ser tomadas
PRÉ-OPERATÓRIO
Escolha do acesso cirúrgico
Não há critérios específicos que possam ser
usados para escolher a via (deve ser uma
decisão individualizada)
Cesariana prévia ou nuliparidade não
constituem contrindicação à via vaginal
Resultados: vaginal > abdominal e
laparoscópica; laparoscópica > abdominal
(Cochrane)
Algumas decisões devem ser tomadas
PRÉ-OPERATÓRIO
- Anestesia e posicionamento da paciente 
- Sonda vesical
- Preparação do abdome e vagina para a cirurgia
- Incisão: pode-se optar por uma transversal ou vertical 
- Exposição e elevação do útero
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
1 2
3 4
Preservação
dos ovários
1
2 3
Com ooferectomia
Obs: dissecção da bexiga!
1 2
1 2
3
- Irrigação da pelve com solução salina
- Garantir a hemostasia da pelve --> conferir pedículos
vasculares
- Verificar a posição e integridade dos uteretes -->
devem estar intactos, sem dilatações
- Fechamento da ferida
 
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
Não reaproxima o peritônio pélvico
Fechamento da fáscia com fio absorvível monofilamentar 0 ou 1
Irrigar, garantir hemostasia e fechar o tecido subcutâneo 
Reaproximar bordas cutâneas
- Lesão de ureter
 
- Lesão de bexiga
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS
Maioria das lesões são evitáveis por meio da abertura do
retroperitônio lateramente à artéria ilíaca externa e identificação
direta do ureter 
Em caso de lesão: consultar um especialista
Em suspeita de obstrução uretral: confirmar pela injeção IV de 1
ampola de corange (índigo camim) e realizar uma citoscopia
Lesão vesical pode ocorrer na abertura do peritonio ou na dissecção
da bexiga
Reparo com facilidade, exceto em lesão do trígono vesical, que deve-
se consultar cirurgião treinado com possível necessidade de
reimplante do ureter
Drenar bexiga no pós-operatório
- Lesão de intestino
- Hemorragia
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS
Mais comum: intestino delgado
Pequenos defeitos da serosa ou muscurar: sutura em plano único ou em
dois planos, quando acometer a luz
Lesão de grande área: ressecção com reanastomose
Lesão de cólon transverso é mais rara
Lesão de cólon descendente e o retossigmoide são mais comuns e são
reparadas do mesmo modo que o intestino delgado
Origem da maioria das hemorragias: artérias uterinas ou vasos ováricos
próximos dos ligamentos infundíbulo pélvicos
Cuidado: não pinçar às cegas aos vasos -> risco de lesão ureteral
Sangramento venoso: menos drástico, mas de difícil controle -> aplicar
pressão ou suturar
Sangramento de bordas peritoneais -> controle por pressão, aplicação
de agentes tópicos (trombina ou colágeno) ou cauterização
- Drenagem vesical
- Dieta
- Atividade
- Cuidados com a ferida
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA
A distensão excessiva da bexiga é uma complicação comum
Cateter vesical de demora após a cirurgia até que a paciente seja capaz
de deambular e urinar
Reiniciada após a paciente ficar alerta, de acordo com sua tolerância 
Deambulação precoce diminui a incidência tromboflebite e pneumonia
Na alta: orientar que evite carregar objetos com mais de 9kg, bem como a
relação sexual por 6 semanas
Mantida coberta com curativo estéril nas primeiras 24h após a cirurgia.
Após isso, higienizar e manter a ferida seca.
- Vantagens: oferece brevidade na recuperação, 
duração menor da cirurgia e menor período de 
hospitalização, assim como menor morbidade cirúrgica.
- Indicação: Idealmente, é utilizada quando os órgãos 
pélvicos são pequenos, há algum grau de ptose uterina e 
não há necessidade de acesso ao abdome superior.
- Contraindicação: Em geral, não é utilizada nas 
pacientes com pelve estreita ou com aderências 
significativas.
 
HISTERECTOMIA 
VAGINAL
- Anestesia e posicionamento da paciente;
- Preparação da vagina para a cirurgia;
- Sonda vesical;
- Afastador de ângulo reto instalado ao longo da parede 
vaginal anterior e valva vaginal de Auvard com peso 
posicionada posteriormente;
- Incisão: circunferencial no epitélio vaginal ao redor do 
colo; bisturi a frio ou bisturi elétrico;
HISTERECTOMIA 
VAGINAL
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3 4
Dissecção por 
corte da mucosa 
vaginal
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1 2
3
1 2
- Lesão do intestino 
HISTERECTOMIA 
VAGINAL
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS
Pacientes com suspeita de aderências pélvicas ou doença pélvica evidente
são excluídas como candidatas à histerectomia vaginal, portanto as lesões
intestinais não são frequentes.
Geralmente são limitadas ao reto; 
Se houver abertura do reto, a lesão é reparada por sutura em 1 ou 2 planos
com fio absorvível fino, seguida por irrigação abundante de soro. 
Pós-op: tratar com emoliente fecal e dieta pobre em resíduos.
Uma das complicações intraoperatórias mais comuns associadas à histerectomia;
Se houver abertura acidental da bexiga, o reparo deve ser feito quando a lesão for 
descoberta e não adiado até o fim da cirurgia;
Visualização do trígono para excluir lesão nessa área
Bexiga reparada com sutura em um ou dois planos com fio absorvível fino. 
Pode-se instilar azul de metileno, índigo carmim ou uma solução corada de leite 
estéril na bexiga para assegurar o reparo satisfatório.
- Lesão da bexiga 
- Hemorragia 
HISTERECTOMIA 
VAGINAL
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓRIAS
A hemorragia intraoperatória sempre é consequência da falha da ligadura 
de um vaso sanguíneo importante, sangramento da cúpula vaginal, 
desprendimento de uma ligadura prévia ou avulsão de tecido antes do 
pinçamento. 
evitada com exposição adequada e boa técnica cirúrgica; 
Quando há sangramento, deve-se evitar o pinçamento “às cegas”, que 
pode pôr em risco o ureter. 
O vaso com sangramento deve ser identificado e ligado com precisão, com 
visualização do ureter, se necessário. 
- Drenagem Vesical 
HISTERECTOMIA 
VAGINAL
CONDUTA PÓS-OPERATÓRIA
Deve ser empregada após qualquer procedimento no qual não seja prevista 
micção completa e espontânea. 
Indicações: dor local intensa, outros procedimentos de reparo vaginal, 
cirurgia de incontinência de esforço, uso de tamponamento vaginal e 
ansiedade da paciente.
Após histerectomia vaginal sem outro procedimento complementar, a 
maioria das pacientes consegue urinar espontaneamente; portanto, não há 
necessidade de drenagem por cateter.
- Dieta 
Embora haja pequena manipulação do intestino durante a histerectomia vaginal, a 
motilidade gastrintestinal torna-se um pouco lenta.
Raros são os casos em que esse alentecimento é suficiente para limitar algum tipo 
de ingestão oral logo após a cirurgia. 
A maioria das pacientes apresenta certo grau de náuseas após a cirurgia;
A dieta de líquidos claros é adequada durante a 1ª noite de pós-op, e, no dia 
seguinte, a dieta geralmente pode ser regular. Com frequência, a pacienteé quem 
melhor pode julgar o que é capaz de tolerar quando volta a ter apetite.
- Posicionamento do paciente
HISTERECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Posição de litotomia (pernas apoiadas em perneiras)
Posição de Trendelenburg
- Antes do 1º trocarte 
Exame sob anestesia
Inserção de cateter de Foley (sonda vesical)
Introdução de manipulador uterino
Inserção de tubo orogástrico
OBS.: a obesidade não é uma contraindicação (a morbidade por laparotomia pode ser
miimizada por histerectomia laparoscópia)
- São semelhantes às da histerectomia aberta
HISTERECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
COMPLICAÇÕES INTRAOPERATÓTIRAS
Lesão de ureter, bexiga e intestino
Hemorragia
OBS.: o reconhecimento e a conduta também são similares
OBS.: Muitos cirurgiões retiram o cateter da bexiga no fim da histerectomia
laparoscópica. As pacientes podem retomar à dieta regular no mesmo dia, e a
transição para analgesicos orais pode ser feita no mesmo dia.
1.
Semelhante às outras duas técnicas
A paciente é mantida na unidade de curta permanência e recebe
alta em 24 h se não houver complicações. No mesmo dia da
cirurgia, é oferecida dieta regular, conforme a tolerância. A
deambulação é incentivada logo que possível. O tempo médio de
retorno ao trabalho é de 3 a 4 semanas. 
HISTERECTOMIA
LAPAROSCÓPICA
CONDUTAS PÓS-OPERATÓTIRAS
OBS.: Muitos cirurgiões retiram o cateter da bexiga no fim da histerectomia
laparoscópica. As pacientes podem retomar à dieta regular no mesmo dia, e a
transição para analgesicos orais pode ser feita no mesmo dia.
1.
- Infecções de ferida 
HISTERECTOMIA 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Ocorrem em 4 a 6% das histerectomias abdominais
Medidas que podem reduzir:
 > banho pré-operatório; 
 > não remoção de pelos ou, se for necessário removê-los, cortando com 
tesoura na sala de cirurgia; 
 > uso de campos adesivos e antibióticos profiláticos; 
 > fechamento primário tardio.
- Dor no local da incisão 
- Hemorragia
Pode ocorrer nos locais dos trocartes, sobretudo se situados na região dos 
nervos ilioinguinal ou ílio-hipogástrico
Sangramento vaginal nas primeiras horas de pós-op -> sangramento da 
cúpula da vagina ou de um dos pedículos
Pequeno sangramento vaginal, com deterioração dos sinais vitais -> baixa 
PA + Alta Frequência de Pulso + Queda de Hematócrito + Dor no flanco e 
abdominal -> hemorragia retroperitoneal
- Retenção urinária 
HISTERECTOMIA 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Incomum
Uretra desobstruída + retenção -> consequência da dor ou da atonia vesical 
decorrente da anestesia (ambas têm efeito temporário)
Pode ser aliviada inicialmente com inserção de cateter de Foley por 12-24 h
Maioria das pacientes é capaz de urinar após a retirada do cateter no dia 
seguinte
- Lesão de ureter 
- Fístula vesicovaginal
Quando suspeitar? dor no flanco logo após a histerectomia.
Incidência menor na histerectomia vaginal do que na abdominal, e maior na 
laparocópica
Mais frequentes após histerectomia abdominal total para doença 
ginecológica benigna
Pacientes com fístula vesicovaginal pós-operatória apresentam corrimento 
vaginal aquoso 10 a 14 dias após a cirurgia. 
- Prolapso da tuba uterina
HISTERECTOMIA 
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS
Raro
Fatores que predispõem: hematoma e abscesso no ápice da vagina
Deve ser reparado por cirurgia
- Deiscência da cúpula vaginal 
Dor, sangramento vaginal, corrimento vaginal ou saída de líquido 2 a 5 
meses após a cirurgia
Evento causal mais comum: coito
Reparo cirúrgico