Espondiloartrites Espondilite Anquilosante

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Espondiloartrites 1: Espondilite Anquilosante 1
Espondiloartrites 1: Espondilite 
Anquilosante
Status Reumato
Assign
Introdução
Espondilite Anquilosante (EA) é uma afecção cronica, geralmente progressiva, 
caracterizada por alterações inflamatórias e formação de novo osso na inserção de 
tendões e ligamentos da coluna vertebral.
O comprometimento da articulação sacro-ilíaca constitui característica básica 
dessa afecção (há presença de dor glutea)
Os principais achados histopatológicos são: Alterações erosivas nas inserções dos 
tendões e ligamentos, resultando em fibrose e ossificação dos tecidos moles 
periarticulares, e alterações sinoviais (indistinguíveis da artrite reumatóide)
Características 
Sacroileite: Inflamação das articulações sacro-ilíacas. Nas outras doenças, as 
articulações sacro-ilíacas não tem um comprometimento tão significativo. É 
conhecido popularmente como “dor na bacia”
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Acometimento de esqueleto axial (coluna lombar, com uma lombalgia cronica, 
acima de 3 meses)
Dor inflamatória: Aquela que ocorre no repouso, mais a noite e nas primeiras horas 
da manha (rigidez matinal). É aquele paciente que fala que acorda durante a noite 
com dor. Essa dor melhora durante o dia, as vezes após uma atividade física.
Artrite periférica assimétrica: Não é tão frequente como nas demais 
espondiloartrites, a EA tem um acometimento mais central.
Entesopatia (tendão de aquiles): Entese (local de inserção do tendão no osso). o 
tendão de aquiles é o local mais acometido (dor ao pisar principalmente pela 
manhã).
Presença de HLA B27 positivo na grande maioria dos casos.
As principais áreas acometidas são: coluna lombar, cervical, sacro-ilíacas, ombros, 
coxofemorais, entesopatias
Epidemiologia
Predomina no sexo masculino, em jovens (15-35 anos), dificilmente um indivíduo 
ira apresentar os sintomas da doença após os 40 anos.
O HLA B27 não é patogneumonico, mas indica uma alta probabilidade de ser EA 
(presente em mais de 90% dos casos)
Patogenia
Não há fatores exatos, mas oq chama atenção é:
Homens
HLA B27 positivo
Microbiota intestinal: Parece que nesses pacientes existiria uma maior 
possibilidade da migração de antígenos intestinais para a circulação e o 
desencadeamento do processo inflamatório (tanto em nível ósseo quanto a nivel 
das enteses). O que sabemos é que vai culminar em um edema ósseo —> osteite 
—> nova formação óssea —> anquilose (bloqueio articular).
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Estresse mecanico
Algumas citocinas são importantes, como TNF, via da IL-17, IL-23.
Há início do processo inflamatório na borda da vértebra, que é uma região de 
ligamentos e inserção de tendão, levando a calcificação desses ligamentos 
(principalmente da coluna). Posteriormente, essa neocalcificação óssea vai 
ocasionando anquilose (bloqueio articular).
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Quadro clínico
Possui início insidioso
Lombalgia cronica (acima de 3 meses) de característica inflamatória, ou seja, piora 
com repouso, no período noturno e nas primeiras horas da manha (rigidez matinal). 
Melhora/alivía com exercícios.
Irradiação para a coxa
As manifestações sacro-ilíacas podem ser uni ou bilaterais (comprometimento 
articular assimétrico)
Há um comprometimento ascendentre da coluna até alcançar toda sua extensão
Uveíte (uveíte anterior) mto frequente (doença inflamatória que pode comprometer 
totalmente a úvea ou uma de suas partes, como íris, corpo ciliar e coroide. Em 
alguns casos, a inflamação atinge também o nervo óptico e a retina).
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Ainda é recorrente vermos indivíduos que assumem a “posição do esquiador”, 
devido a calcificação dos ligamentos da coluna, pela anquilose (bloqueio articular).
Nota: Essa doença é mto confundida com cervicalgia, lombalgia e etc, por isso as 
vezes o diagnóstico é atrasado (só tratam com anti-inflamatório e relaxante muscular)
Diagnóstico
Clínico
Teste de Shober: Marcamos a coluna em nível de espinha ilíaca póstero-superior, 
na posição ereta marcamos 10cm a cima da ilíaca. Em seguida pedimos para o 
paciente fazer a inclinação da coluna (colocar a mão no pé) e ao fazer isso 
esperamos que essa medida aumento 5cm ou mais. Á medida que o paciente vai 
tendo bloqueio articular, vamos tende uma redução dessa medida. Em pacientes 
com estágio avançado, tenhamos essa marcação em torno de 11/12cm ou sem 
nehuma variação.
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Sinal da flecha: Em estágios mais avançados, os pacientes não conseguem colocar 
a região do occipital na parede (devido ao bloqueio de coluna cervical)
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Manobra de Volkman: Pressão para baixo e abrinda a região da pelve, para testar 
sacro-ilíacas
Palpação de sacro-ilíacas (sacroileíte)
Lombalgia inflamatória >3meses e idade de início até 45 anos
Entesite, principalmente em região de calcaneo
Dor e limitação do movimento da coluna lombar (com o tempo pode assumir a 
posição do esquiador)
Artrite: A artrite da EA não é marcante, mas podemos encontrar acometimento de 
ombros e regiões coxofemorais.
Uveíte
Laboratorial
Não existe um teste que de o diagnóstico com certeza
Reagentes de fase aguda: VHS elevado em 80% dos casos e PCR quantitativa 
HLA B27 presente
Fator reumatóide ausente
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Radiológico
Radiografia da coluna e articulações
Sinal de Romanus: Encontrado nas fases iniciais, que é um processo inflamatório 
na borda das vértebras, seguido por uma neoformação óssea, calcificação que se 
estende aos ligamentos. Em fases iniciais, esse processo inflamatório contribui 
para a retificação da coluna lombar (perde sua curvatura fisiológica)
Fusão/anquilose nas articulações sacro-ilíacas 
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Em casos mais avançados observamos a retificação da coluna. Notamos os 
Sindesmófitos, (calcificação do ligamento longitudinal da coluna) que leva a 
formação de pontes (normalmente bilaterais) que dá o aspecto de coluna em 
bambu (união dos corpos vertebrais).
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Outros métodos diagnósticos
Cintilografia óssea: Demonstra a hiper-captação dessas áreas inflamadas.
TC: Analisa bem a porção óssea
RM: É o melhor método de imagem, pois pega fases mais precoces e avalia bem 
partes moles e ósseas.
Critérios de classificação
ASAS
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Critérios de Nova York: 
Clínicos:
1. Lombalgia >3 meses de duração que melhora com exercício e não é avaliada pelo 
repouso
2. Limitação da coluna lombar nos planos frontal e sagital
3. Expansibilidade torácica reduzida (corrigida para idade e sexo)
Radiológicos:
1. Sacroileite bilateral grau 2,3 ou 4
2. Sacroileite unilateral grau 3 ou 4
Nota: Avaliação comum aos dois: avaliação de lombalgia e sacroileíte.
Manifestações extra-articulares
Uveíte Anterior Aguda:
Ocorre em 1/4 dos pacientes
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HLA B27+
Dor
Lacrimejamento
Fotofobia
Pode ser uma manifestação inicial
Tratamento
Tratamento não medicamentoso
Tratamento da dor: para dar conforto ao paciente e evitar a posição antalgica
Exercícios para manter postura e os movimentos da coluna> A natação é muito 
recomendada (melhora a parte articular e respiratória)
Fisioterapia (alongamento muscular)
Banhos mornos reduzem a rigidez, orientar o paciente a deitar em camas mais 
duras em decúbito ventral ou em posição supina, sem travesseiro.
Tratamento medicamentoso
AINEs: Ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, naproxeno, nimesulida para 
tratamento da dor, por tempo indefinido, em dose plena. Preferível usar o farmaco 
com meia vida mais longa para evitar o uso frequente.
Sufassalazina: 40-50mg/kg/dia, até 2g/dia, 8/8 horas e por via oral (melhores 
resultados quando usadas na fazes iniciais da doença).
Metotrexato, via oral ou IM, 7,5-25mg/semana apresentamelhor resposta nos 
pacientes acometidos por EA com comprometimento periférico (joelhos por ex)
Biológicos - Anti-TNF: Recomendável após 3 tentativas com pelo menos 2 anti-
inflamatórios por 3 meses de tratamento intensivo. Quando esses AINES não 
surtem efeito ou são contraindicados, utilizamos os ANTI-TNF. Além disso são 
recomendados quando a doença está ativa (BASDAI>4). Tratamento de alto custo.
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A seta vermelha demonstra a importancia do ANTI-TNF e da IL-17 no processo das 
osteítes e calcificação (futura anquilose)
Na falha do ANTI-TNF, temos o inibidor de IL-17 que é o Secuquinumabe.
Nota: Os corticoides não são eficazes na EA (usados somente nas uveítes).
Índice de atividade
BASDAI (6 questões abordando os domínios):
1. Fadiga
2. Dor na coluna
3. Dor e sintomas articulares
4. Dor causada pelo acometimento das enteses
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5. Intensidade da rigidez matinal
6. Duração da rigidez matinal
Escore de 0-10: atividade basdai maior ou igual a 4.
ASDAS:
1. Dor na coluna
2. Dor nas articulações
3. Intensidade da rigidez matinal
4. Atividade da doença
5. PCR ou VHS
ASDAS<1,3 = doença inativa
ASDAS>3,5 = atividade mto elevada