CADERNO DE PEDIATRIA II - Elisa

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Elisa Pinheiro Weber
CADERNO DE PEDIATRIA II
SIMULAÇÃO
AVALIAÇÃO INICIAL:
● OBJETIVOS:
➔ Reconhecimento rápido dos sinais de gravidade
➔ A criança precisa de intervenção imediata ou não?
➔ Instituição precoce do tratamento adequado
➔ Redução de morbimortalidade
➢ 40% das mortes poderiam ser evitadas com prevenção e tratamento de urgência e
emergência
➢ 30 minutos de ouro
➢ A melhor forma de manter uma resposta rápida, independentemente das circunstâncias ao
redor, é sistematizar a urgência
● VÍDEO:
➔ Acidente no parque, 4 crianças acidentadas, ideias da turma sobre que fazer:
➢ passar segurança para a família
➢ avaliar se a presença do familiar vai ajudar ou atrapalhar
➢ avaliar se essa mãe estava/foi acidentada (as vezes focamos na criança e perdemos a mãe)
➔ Questões de Discussão- 4 Pacientes, e condutas:
1. Inconsciente: Grite por ajuda, monitoração rigorosa e aguardar socorro
2. Não respira e não tem pulso: PCR - RCP
3. Não respira mas tem pulso: Ventilação de resgate
4. Respira e tem pulso: avaliação
OBS: Se um adulto chega parado, pensamos em coração e focamos em massagem cardíaca. Cria
parada temos que focar na ventilação!
1º suporte ventilatório, 2º abdome
1) Verificar a segurança do local. Chamar o paciente e ver se há responsividade.
2) Chamar ajuda/SAMU
3) Avaliar respiração (tórax expande, por no máx. 10 seg.) ao mesmo tempo que checa pulso central
(5 a 10 seg.) → tirar a roupa da criança
OBS: Pulso central:
- Em bebês < 1 ano: pulso braquial ou femoral
- Crianças > 1 ano: pulso carotídeo ou femoral
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● IMPRESSÃO INICIAL: é a avaliação inicial do paciente de forma visual ou até mesmo auditiva, nos
primeiros segundos de contato. Neste momento não afere pressão, nem é feito outras medidas do exame
físico.
➔ Triângulo da impressão inicial:
Apenas com a inspeção, sem tocar paciente → AVALIA:
1. Aparência: nível de consciência (se está acordado, responsivo. Pode ser aplicado o AVDI)
2. Respiração: Se tem esforço respiratório
3. Cor/Circulação: se está cianótico ou não. Palidez, pele mosqueada, púrpura
SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO:
● Mobilização de outros músculos ➝ cabeça, abdome, tórax
● Balanço toracoabdominal ➝ descompasso entre tórax e abdome ao respirar
● Balanço da cabeça
● Retração subcostal, subdiafragmática, de fúrcula
● Tiragem intercostal
● Batimento de aleta nasal
● Cianose central
GEMÊNCIA OU ESTRIDOR:
● Som alterado na respiração
- GEMÊNCIA ➝ comprometimento respiratório do parênquima pulmonar ➝ fechamento da
glote em decorrência de comprometimento pulmonar importante
- ESTRIDOR ➝ obstrução alta
Ex.: hemorragia conjuntival e convulsão → síndrome do bebê sacudido
Após o TRIÂNGULO DE AVALIAÇÃO, segue-se com o EXAME FÍSICO:
AVALIAR → IDENTIFICAR → INTERVIR
● Identificar: obstrução VA? choque? PCR? Ex.: se houver comprometimento de VA, estabilizar VA
antes de qualquer outro passo
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1. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (XABCDE):
Alterações potencialmente fatais ➝ deverão ser tratadas ➝ antes de concluir o restante da avaliação
primária
1º Exame primário + suporte inicial:
- Aspiração VAS
- Desobstrução
- Estabilização cervical
- O2
- Descompressão (pneumotórax)
- Adrenalina
- Choque (volume)
2º Exame secundário:
- PA
- ECG
- Monitorizar
- Glicemia
- Oximetria
- MOV (Monitorização, oxigenação/oximetria, veias/acesso)
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● X - Contenção de hemorragia externa grave:
Deve ser antes mesmo do manejo das vias aéreas uma vez que, epidemiologicamente, apesar da
obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que mais mata no
trauma são as hemorragias graves.
Observar volume sanguíneo da cena (arterial importante) - torniquete (colocado nos 5 primeiros minutos).
Lembrar sempre de verificar pelve.
Reavalie: Em 15 minutos. Se o sangramento parou pode ser retirado.
● A - Airway (Vias Aéreas):
Assegurar VA pérvia/proteção da coluna cervical → Posicionamento, aspiração, técnicas para
desengasgo, dispositivos para VA.
Em vítimas conscientes: a equipe de socorro deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar que
mova a cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares. Um membro da equipe
deve estabilizar a coluna cervical manualmente ou com um colar. Se o pescoço estiver em uma posição
viciosa, deve-se imobilizar nessa posição.
Em vítimas inconscientes: em que não é possível reposicionar a cabeça, a estabilização deve ser feita na
posição original.
A imobilização deve ser de toda a coluna, não se limitando à coluna cervical. Para isso, uma prancha
rígida deve ser utilizada.
Atenção para os acidentes nos seguintes cenários têm riscos potenciais de lesão de medula: mergulho em
água, queda de cavalo e acidentes de trânsito
Avaliação das vias aéreas: O socorrista aborda a vítima perguntando seu nome. Se ele responder, isso
sugere que as vias aéreas estão pérvias.
→ Voz alterada, estridor, roncos e esforço respiratório são sinais de obstrução de vias aéreas. Baixo nível
de consciência também é uma possível causa de obstrução, geralmente pela queda da língua.
As manobras mais utilizadas nessa fase são a elevação do mento (chin lift) e anteriorização da mandíbula
(jaw thrust). Retificar VA.
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Entretanto, é preciso ter cuidado para não causar extensão cervical nas vítimas com suspeita de lesão
medular.
Quando se tem equipamentos adequados, é recomendado aspirar os corpos estranhos da via aérea.
No ambiente hospitalar, corpos estranhos de visualização direta são aspirados com fórceps de Magil.
Quando essas medidas de desobstrução não são efetivas, três procedimentos podem ser realizados:
intubação endotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia.
- Cânula de Weidel ➝ usada quando a língua cai para trás e obstrui
A intubação endotraqueal é o padrão ouro para proteção de vias aéreas no ambiente pré-hospitalar:
As principais indicações são:
- Estresse respiratório,
- Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a 8 e parada cardíaca
Se o paciente estiver lúcido, sem sinais de desconforto respiratório, sem lesões visíveis de boca ou seu
conteúdo, pode-se fornecer O2 por máscara com reservatório.
Em pacientes inconscientes, o uso de cânula de Guedell está indicado quando eles se apresentam com
drive respiratório sustentável, sem o reflexo do vômito
- Se > 8 anos, deve-se inserir a Guedell com a ponta voltada para o palato mole e, à medida que
introduzir, realiza-se rotação de 180º para ajustar à base da língua
- Na criança menor, a inserção deve ser realizada na posição final para não lesar o palato e/ou
causar fratura dos dentes de leite
Se o reflexo de vômito está intacto, a melhor opção é a cânula nasofaríngea, desde que não haja suspeita
de fratura de face e/ou de base de crânio
Mede-se pela distância entre a aleta nasal e o tragus ipsilateral.
● B - Breathing (Respiração):
Padrão respiratório, Frequência respiratória, Esforço respiratório, Expansibilidade torácica, Ausculta do
tórax, SatO2.
→ Padrão Respiratório:
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- Gasping → movimentos respiratórios assincrônicos não efetivos, caracterizado por altas
amplitudes de curta duração com períodos de apneias subsequentes
- Superficial (pouca expansão do pulmão)
→ Frequência Respiratória:
→ Esforço Respiratório:
Tiragem intercostal/fúrcula
Retração subdiafragmática
Batimento de aleta nasal
Cianose central
→ Expansibilidade Torácica: simétrica?
→ Ausculta do Tórax: sons respiratórios anormais
- Sibilos: obstrução respiratória baixa → brônquios e bronquíolos
- Estridor: obstrução respiratória alta → laringite, corpo estranho, epiglotite
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→ Saturação de O2:
Considerar oferecer O2 ➝ se SatO2 < 94% em ar ambiente
O paciente com via aérea artificial que piora subitamente deve levantar a suspeita de DOPE
D = deslocamento do tubo – extubação ou intubação seletiva
O = obstrução do tubo
P = pneumotórax hipertensivo
E = falha do equipamento
● C - Circulação:
Frequência e ritmo cardíaco, Pulsos periféricose centrais, Tempo de enchimento capilar (perfusão),
Coloração e temperatura da pele, Pressão arterial, débito urinário.
A circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de análise.
A frequência de pulso e enchimento capilar podem ser determinados. Mudanças na coloração da pele,
sudorese e diminuição do estado de consciência podem sugerir perfusão comprometida.
A ausculta pode ser realizada nessa fase.
→ Frequência cardíaca e pulso:
- Pulso:
- Pulso fino e baixa amplitude: vasoconstrição
- Pulso amplo: vasodilatação
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→ Pressão Arterial:
Cálculo rápido da PA: PA: 70 + 2 x idade
→ Débito Urinário:
Avaliação indireta da circulação ➝ considera-se se a volemia está adequada ou não
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● D - Disability (Incapacitação/Disfunção Neurológica):
Nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow), Avaliação pupilar, TICOF, AVDI, Glicemia,
Fontanelas, Sinais meníngeos.
Análise do nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral, sinais de
lateralização e o nível de lesão medular são medidas realizadas.
Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances de lesão secundária pela manutenção da perfusão
adequada do tecido cerebral.
→ Nível de consciência:
Existem duas formas de verificar o nível de consciência: o AVPU e a Escala de Coma de Glasgow (ECG):
- AVPU:
A – alerta;
V – responsivo à voz;
P – responsivo à dor;
U - irresponsivo.
- Glasgow:
Avalia a melhor resposta ➝ resposta verbal, motora e ocular
Vítimas com Glasgow entre 3-8 precisam ser intubados.
TCE leve ➝ 13-15
TCE moderado ➝ 9-12
TCE grave ➝ < 8
Crianças < 1 ano ➝ adaptação na resposta verbal e abertura ocular
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Já que queda no nível de consciência pode sugerir redução da perfusão cerebral, sendo toda queda de
consciência considerada oriunda do sistema nervoso central até que o contrário.
→ Avaliação pupilar:
MIOSE ➝ lesão no SNC ou abuso de drogas (toxinas)
ANISOCORIA ➝ TCE, AVE, edema cerebral
MIDRÍASE BILATERAL ➝ hemorragia intracraniana, edema cerebral, iminência de herniação cerebral
(compressão do nervo óptico ➝ não consegue realizar a resposta), hipóxia ou anóxia, estado de choque,
parada cardíaca, TCE
OBS: uso de medicamentos na vigência de intoxicação e midríase ➝ perguntar se pingou colírio
→ TICOF: tônus muscular, interatividade, consolabilidade, olhar, fala/choro.
→ AVDI:
Avalia rapidamente a função do córtex cerebral ➝ “mimetismo” do Glasgow
A➝ alerta, desperta, responde adequadamente aos estímulos externos (lembrar da idade)
V➝ reage apenas com a voz
D➝ reage apenas com a dor
I➝ inconsciente
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→ Glicemia:
Hipoglicemia ➝ muito associada à disfunção neurológica
VALOR NORMAL DE GLICEMIA:
✓ Neonatos > 45 mg/dl
✓ Crianças > 60 mg/dl
→ Fontanelas:
Até os 9 meses ➝ fontanela aberta
Fontanela deprimida ➝ sinais de desidratação
Abaulamento da fontanela ➝ meningite, choro
→ Sinais meníngeos:
✓ Criança > 1 ano ➝ já começa a ter sinais meníngeos
✓ KERNIG ➝ flexão cabeça sob tronco ➝ flexão de joelhos
✓ BRUDZINSKI ➝ flexão quadril 90º ➝ dor lombar
● E - Exposição:
Análise da extensão das lesões e o controle do ambiente com prevenção da hipotermia são as principais
medidas realizadas → Avaliação da cabeça aos pés.
O socorrista deve analisar sinais de trauma, sangramento, manchas na pele etc → DESPIR paciente e
examinar da cabeça aos pés ➝ FRENTE e DORSO, para detectar ou excluir novas lesões. Buscar
evidências de TRAUMAS NÃO ACIDENTAIS ➝ hematomas, queimaduras (violência doméstica?).
Avaliar abdome, lesões de pele e palpar extremidades.
Nessa fase, deve-se medir a temperatura da vítima. Além disso, o ambiente de exposição deve possuir
uma temperatura adequada para evitar que a vítima perca calor.
Depois do atendimento, a vítima deve ser coberta com cobertores aquecidos.
Os cristalóides e infusões intravenosas também devem estar aquecidos
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RESUMO ABCDE (1 minuto):
a) Abrir/checar VA
b) Verificar a respiração
c) Verificar pulso (carotídeo, femoral ou braquial)
d) Se possui resposta neurológica (Glasgow)
e) Verificar hipotermia
f) RCP (se necessário)
2. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (SAMPLE):
História específica (SAMPLE), exame físico específico (atentar à avaliação da área afetada), reavaliação
contínua (avaliar, identificar, intervir).
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PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (PCR):
A maioria das afecções pediátricas, quase 80%, é causada por hipóxia e/ou choque, porém a RCP deve
sempre começar pela compressão e seguir com ventilação.
Comunicação com equipe em alça fechada, com mensagens claras, funções atribuídas e seus limites.
Atentar-se ao 7H e 5T - causas reversíveis/tratáveis:
● 7H:
- Hipóxia
- Hipotermia
- Hipovolemia
- Hipoglicemia
- Hipocalemia/Hipercalemia
- H+ (acidose por sepse não tratada)
● 5T:
- Tamponamento cardíaco
- TEP (adulto)
- Toxinas (ingestão)
- Trombose coronária (adulto) - SCA
- Tensão no tórax (pneumotórax)
Fazer de tudo para reverter a causa.
Caso Clínico: Você está numa festa e uma criancinha começa a passar mal por ter comido amendoim e
não está perto do hospital, o que você deverá fazer?
A primeira coisa a se fazer é pedir ajuda, depois checar se o ambiente é seguro para você agir para fazer
as manobras, ver se a criança está responsiva. Aí vamos entrar no triângulo de resposta: Aparência, cor,
respiração. Aí eu falo com vocês que essa paciente não respondia, estava inconsciente e cianótica. E
agora? O que fazer? Checar o pulso pois a paciente estava inconsciente, então isso eu devo fazer antes
mesmo de avaliar via aérea. Aqui vou inverter o ABC. E aqui por se tratar de um paciente com pulsos
ausentes, eu vou fazer primeiro a massagem cardíaca e depois ventilar.
CAB → compressão torácica, abertura de via aérea e boa respiração.
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Como checar a respiração:
- Observar se tórax se eleva por no máx 10 segundos
- Se estiver respirando - deve ser monitorada e aguardar chegada do socorro
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1. Verificar segurança do local
2. Responsividade da vítima (chamar, tocar, estímulo doloroso)
3. Chamar ajuda e pedir DEA
4. Avaliar respiração e pulso simultaneamente (10 segundos)
5. RCP (30 compressões 2 ventilações)
6. Utilizar DEA
RCP DE ALTA QUALIDADE:
● Técnica de compressão:
Bebê:
- 2 polegares: melhor técnica na presença de apenas 1 socorrista
- 2 dedos: melhor técnica na presença de 2 socorristas. Consegue-se só ficar comprimindo,
enquanto outra pessoa verifica VA.
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Ritmo chocável:
- fibrilação ventricular;
- taquicardia ventricular sem pulso;
- torsades de pointes.
Ritmo não chocável:
- assistolia;
- atividade elétrica sem pulso.
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● Desfibrilador:
Desfibrilação = Cardioversão elétrica NÃO sincronizada (PCR)
Arritmias com pulso = cardioversão sincronizada
Posicionamento das pás ➝ de forma que não se toquem e passem no maior eixo do coração.
- Desfibrilador manual (intra hospitalar): mostra o ritmo e permite escolher a carga
- DEA (desfibrilador automático): só mostra se o ritmo é ou não chocável
Ritmos chocáveis: taquicardia ventricular sem pulso; fibrilação ventricular.
Ritmos não chocáveis: assistolia (checar cabos, ganhos, derivações) → hipóxia; AESP (atividade elétrica
sem pulso)
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Drogas durante RCP:
- Epinefrina (adrenalina) - 1 mg à partir do 2º choque, com intervalo: 3-5 minutos entre as doses
Qualquer ritmo de PCR (chocável ou não chocável):
- Amiodarona (cardioversão química) ou lidocaína: 300 mg (primeira dose), 150 mg (segunda e
última dose), com intervalo: 3-5 minutos entre as doses → Somente ritmos chocáveis.
Se você presenciou o colapso do paciente sozinho, se você viu ele caindo na sua frente, a chance dele ter
uma anormalidade cardíaca é maior, como taquiarritmia, a prioridade será avaliar se o ritmo é chocável e
se ele tem ou não indicação de desfibrilação ➯ ( NÃO INICIO RCP DE PRIMEIRO,VOU BUSCAR
DESFIBRILADOR E CHAMAR AJUDA POIS PROVAVELMENTE ELE TERÁ RITMO CHOCÁVEL E
PRECISA SER CHOCADO);
● Ventilação:
Ventilação com bolsa válvula máscara → 1 ventilação por segundo
Ventilação com VA avançada → 1 ventilação a cada 6 segundo (pode ser feita junto com RCP, sem pausa)
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Com reservatório de oxigênio → Fluxo de 12 a 15 L/minuto
Lactentes e crianças: 450 a 500 mL → bolsa-valva autoinflável
Fração inspirada de 100% → Ventilações de resgate
Frequência de 12 a 20 por minuto
Manter a ventilação por até 2 minutos
Se manter pulso menor que 60 e sinais de hipoperfusão = CAB
Abrir vias aéreas com inclinação da cabeça e elevação do queixo
Cada ventilação deve durar 1 segundo
O tórax deve se elevar a cada ventilação
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NA PCR (SAVP):
Avaliação de ritmo, estabelecimento de acesso vascular, desfibrilação (se indicada), tratamento
medicamentoso, manejo de via aérea avançada.
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INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA:
Na criança é pior → diferenças anatômicas, imaturidade do sistema respiratório, características
fisiológicas e imunológicas, língua grande ocupando espaço maior (facilita obstrução da VA).
INÍCIO DO ATENDIMENTO:
● Avaliação rápida e específica da função respiratória para identificar tipo e gravidade (e não
etiologia) → identificar a causa do problema após estabilizada oxigenação e ventilação.
● A primeira prioridade no tratamento da criança grave que não esteja em PCR é a avaliação das
vias aéreas e respiração.
● Avaliar/identificar/intervir (ABC - VA, respiração e circulação) para monitorar a progressão dos
sintomas ou a resposta ao tratamento.
A alteração na ventilação é detectada nas seguintes circunstâncias:
- PaCO2 acima de 50 mmHg ou 20 mmHg acima do basal.
- Respiração superficial
- Sinais clínicos de narcose: vasodilatação, diminuição das pupilas, confusão e letargia
TIPOS DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS:
● Obstrução de VA superior (OVAS)
● Obstrução de VA inferior
● Doença do parênquima pulmonar
● Alteração do controle da respiração
1. OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA SUPERIOR (OVAS):
Comprometimento do nariz, faringe ou laringe → sinais observados especialmente durante a inspiração.
● Causas: crupe, angioedema, traqueíte bacteriana, abscesso retrofaríngeo, corpo estranho e
epiglotite.
● Semiologia:
- Alterações na voz ou no choro (rouquidão)
- Tosse ladrante
- Estridor
- Baixa expansibilidade pulmonar
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- Entrada de ar diminuída na ausculta
2. OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA INFERIOR:
Comprometimento VA intratorácicas → acomete parte inferior da traquéia, brônquios e bronquíolos.
● Sinais característicos: sibilos, expiração prolongada, tosse, aumento do trabalho respiratório na
expiração.
● Causas: bronquiolite e asma
3. DOENÇA DO PARÊNQUIMA PULMONAR:
● Sinais característicos: gemido expiratório (produz fechamento precoce da epiglote na tentativa
de manter a pressão positiva no final da expiração e prevenir colapso), hipoxemia, diminuição dos
sons pulmonares, estertores.
● Causas: pneumonia (qualquer etiologia), edema pulmonar (associado à insuficiência cardíaca
congestiva ou por aumento da permeabilidade vascular, como acontece na sepse), contusão
pulmonar (trauma), síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
4. ALTERAÇÃO DO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO:
Padrão respiratório anormal associado a condições que alteram a função neurológica → compromete nível
de consciência.
● Sinais característicos: frequência respiratória irregular, esforço respiratório variável, respiração
superficial, apneia central (sem nenhum esforço respiratório).
● Causas: convulsões, infecções do sistema nervoso central, tumores cerebrais, hidrocefalia,
doenças neuromusculares e intoxicações.
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TRATAMENTO:
● Avaliar a VA quanto à permeabilidade → retificar VA para abrir.
● Dar suporte à respiração
● Aplicação de medicações específicas: antibiótico, corticosteróide, adrenalina inalatória,
broncodilatador, inalação com NaCl 3%, gás heliox (menor densidade) entre outras.
● Avaliar circulação:
- Monitorar FC e ritmo
- Estabelecer acesso vascular
OXIGÊNIO:
● Cateter nasal (fluxo de 0,1 a 3 L/min FiO2 até 60%: 24 a 40%)
● Máscara facial (FiO2 até 60% com fluxo > 8L/min)
● Máscara de Venturi (FiO2: 23 a 50% com válvulas e fluxos variáveis)
● Oxitenda (FiO2 - capuz FiO2 até 100%
● Máscara não reinalante (FiO2 até 100% com fluxo de 10 a 15 L/min)
VENTILAÇÃO:
Fornecer suporte ventilatório para reverter retenção de gás carbônico.
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● Bolsa auto-insuflável: conectar reservatório de O2 à válvula de entrada → manter fluxo de 10 a
15 L/min.
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