Sistema Sensorial e Sensibilidade

Prévia do material em texto

Saúde Mental - Neurologia
Sensibilidade
- O sistema sensorial põe o indivíduo em comunicação com o ambiente.
- Sensações dependem de impulsos originados por estimulação de receptores ou órgãos terminais.
- Esses impulsos são levados ao SNC por nervos sensoriais – conduzidos por trato de fibras até centros superiores para reconhecimento consciente, ação reflexa ou outras consequências da estimulação sensorial.
- Existem diversas maneiras de classificar o sistema sensorial. Sherrington dividiu a sensibilidade:
Extereoceptiva (tato, pressão, temperatura, dor).
Interoceptiva (manutenção da homeostasia).
Proprioceptiva (muscular, óssea e articular).
- Sensibilidades especiais:
Visão.
Audição.
Olfação.
Labiríntica.
· ANATOMIA E FISIOLOGIA:
- Receptores – elemento fundamental.
- Papel de transdutores – transformam os estímulos mecânicos em impulsos elétricos.
- O diagrama da medula espinal e da raiz posterior mostra os receptores periféricos e as terminações das fibras na medula espinhal. 
- Primeiro neurônio - gânglio sensitivo (espinal e nervo craniano).
- Segundo neurônio - vias que cruzam a linha média.
- Terceiro neurônio - situado no tálamo.
- Quarto neurônio - córtex somatossensorial.
- A conexão do receptor, com áreas específicas do córtex, permite a distinção entre as diferentes formas de sensibilidade (discriminação sensorial).
· LÂMINAS DE REXED:
- Trato de Lissauer: fibras mielinizadas e amielinizadas que ascendem e descendem em 1-3 níveis.
- Lâmina I: noci e termo receptores.
- Lâmina II: 
Substância gelatinosa. 
Noci-termo-mecano receptores.
Rede de neurônios que modelam os estímulos nociceptivos.
· SISTEMAS PRINCIPAIS QUE PROMOVEM A EXTEROCEPÇÃO E A PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE:
- Trato espinotalâmico lateral.
· VIAS DE DOR E TEMPERATURA:
- Trato neoespinotalâmico: filogeneticamente mais nova.
- Trato paleoespinotalâmico: ativação cortical com significado emocional da dor.
· VIAS NEOESPINOTALÂMICO:
- Relaciona-se a dor:
Epicrítica localizada (“pontada” ou “alfinetada”) e aguda.
Formada por fibras mielinizadas A-delta.
Ao pisar em um prego é a primeira via a ser ativada. 
Principal receptor - terminações livres.
Dor costuma ser na lâmina I de Rexed.
- Receptores de temperatura e dor:
Terminações nervosas livres (termoceptores e nociceptores).
- Relações somatotópica das vias aferentes (trato espinotalâmico lateral, fascículo grácil e cuneiforme). As fibras mais internas são oriundas da região cervical, enquanto as mais extremas são da região lombossacral.
- Importante quando há acometimento desigual: tumores.
· VIAS PALEOESPINOTALÂMICO:
- Relaciona-se a for:
Pouco localizada (difusa), do tipo crônica.
Fibras “finas”, amielínicas, de condução lenta, fibras C.
- Função:
Fenômeno da ativação cortical (projeta-se para SARA).
Emocional – conecta-se com o sistema límbico.
Não tem distribuição somatotópica.
· VIAS DA PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE, TRATO EPICRÍTICO E SENSAÇÃO VIBRATÓRIA (SENSIBILIDADE PROFUNDA):
 - Receptores – especializados:
Tato: corpúsculo de Ruffini e Meissner.
Sensibilidade vibratória: corpúsculo de Paccini.
Propriocepção consciente: fusos neuromusculares e órgãos de Golgi.
- Receptores:
Fibras mielinziadas (grossas), Ia, Ib, II e III – A-alfa ou A-beta.
Ascendem pelos tratos gráceis e cuneiformes até seus núcleos no bulbo e cruzam através das fibras arqueadas internas.
- Função:
Fenômeno da ativação cortical (projeta-se para SARA).
Emocional – conecta-se com o sistema límbico.
Não tem distribuição somatotópica.
- Os axônios cruzam a linha média na altura do bulbo e são chamados de fibras arqueadas internas.
- As fibras à medida que entram na medula, vão ocupando as regiões mais laterais e anteriores do funículo posterior, deixando as fibras mais caudais para as regiões mais mediais e posteriores do funículo posterior.
- Lesões desse sistema levam a perda da sensibilidade:
Corticopostural.
Vibratória.
Discriminação tatil.
- Na prática tem perda do tato fino – paciente é incapaz de distinguir 2 pontos – percebe como 1 só.
- Perda da capacidade de reconhecer objetos por sua forma, tamanho e textura.
- O cruzamento dessas vias é o substrato anatômico para o fato de lesões acima da ponte levarem à perda da sensibilidade vibratória, tato epicrítico e propriocepção consciente da hemiface contralateral.
- Definições geralmente aceitas de termos comuns relativos ao sistema sensorial e às anormalidades da sensibilidade:
- Assim como na motricidade - lesões em diferentes níveis do SN causam quadros peculiares que são reconhecidos por características clínicas.
- Importante separar se a lesão é periférica ou central.
- Periférica - lesão respeita o território da raiz ou nervo lesado.
Na periférica tem o dermátomo definido.
· LESÂO PERIFÉRICA OU NERVO CRANIANO:
- Ocorre anestesia e hipoestesia no território cutâneo de sua distribuição.
- Neuropatia:
Área de 1 único nervo “mononeuropatia”, causada por doença local (trauma direto, compressão ou vasculites).
Vários nervos aleatórios "mononeuropatia múltipla", causas: DM e vasculares.
Distribuição distal e simétrica "polineuropatia”, causas: metabólicas ou genéticas.
· RAIZ POSTERIOR:
- Radiculopatia – dor em faixa no dermátomo embriologicamente relacionado ao segmento medular.
· LESÔES CENTRAIS:
- Ocorrem desde a medula até o córtex cerebral.
· MEDULA ESPINHAL:
- Diversas lesões medulares causam quadros clínicos específicos.
==> SECÇÂO MEDULAR E/Ou MIELITE TRANSVERSA:
- Perda de todas as formas de sensibilidade abaixo da lesão + déficits motores e do sistema autônomo.
- Perda de todas as modalidades sensoriais abaixo do nível da lesão "nível de anestesia", pode identificar o seguimento medular acometido.
==> HEMISSECÇÂO MEDULAR:
- Conjunto de sinais e sintomas denominados Síndrome de Brown-Sequard.
- Sintomatologia decorrente da lesão dos principais tratos de uma metade da medula.
- Homolateral: síndrome piramidal, perda da propriocepção consciente e tato epicrítico (grácil e cuneiforme).
- Contralateral: anestesia térmica e dolorosa.
==> LESÂO DO FUNÍCULO POSTEIOR:
- Típica da tabes dorsallis (sífilis), deficiência de cobre e/ou vitamina B12.
- Perda:
Seletiva da sensibilidade profunda abaixo da lesão.
Propriocepção consciente.
Palestesia e tato epicrítico.
- Lesão do grácil e cuneiforme bilateralmente.
==> SÍNDROME SERINGOMIÉLICA:
- Formação de uma cavidade no canal central da medula – siringomielia ou crescimento tumoral.
- Destruição da parte cinzenta da medula e da comissura branca.
- Lesão dos 2 tratos espinotalâmicos laterais, com perda;
Sensibilidade térmica e dolorosa bilateral - “distribuição suspensa".
Propriocepção e tato estão preservaos - dissociação siringomiélica.
· TRONCO CEREBRAL:
- Pode ser complexa devido ao local e estruturas evolvidas pela lesão.
- Podem comprometer vias ascendentes (sensitivas) e descendentes (cerebelares) e núcleos de nervos cranianos.
- Lesões de nervos cranianos – ipisilateral (com exceção do IV nervo - troclear).
- Sensitivo e motor – contralateral.
- Lesões unilaterais no tronco encefálico - síndromes sensitivas alternas, com nervos cranianos do mesmo lado.
Sinais e sintomas de acordo com a raiz do nervo craniano – contralateral porque ainda não cruzou.
- Bulbo: vias espinotalâmicas e proprioceptivas (lemnisco medial) permanecem separadas.
- Tornam-se próximos ao nível do mesencéfalo.
· TÁLAMO:
- Lesões de núcleo ventral posterolateral – local de passagem de informações sensitivas.
- Causam:
Anestesia no hemicorpo contralateral.
Sensibilidade dolorosa preservada.
Síndrome talâmica: crises espontâneas de dor, sensações disestésica ou alodínia (difícil tratamento).
· CÓRTEX:
- Lesão da área somatossensorial - giro pós central.
- Mesma somatotopia do córtex.
- Todas as formas de sensibilidade são afetadas na fase aguda.
- Algum grau de melhora da sensibilidade da dor e temperatura.
- Fibras do trato paleoespinotalãmico - SRAA e sistema límbico.
(TABELA AMANDA).
· SEMIOLOGIA:
- Sensibilidade como na motricidade – neuroanatomia e neurofisiologia.
- Pesquisar sensibilidade superficial eprofunda.
· EXAME CLÍNICO DA SENSIBILIDADE:
- Testar a sensibilidade dolorosa, térmica e superficial.
- O paciente deve manter os olhos fechados.
- Estímulos simétricos (esquerda e direita) e solicitar para o paciente comparar e comentar.
- A estimulação deve ser lenta e precisa, respeitando a área dos dermatomos para evitar a soma de percepções.
- Identificando a área afetada, prosseguir na área de menor sensibilidade paraa de maior sensibilidade.
- Sensibilidade térmica: frio (5 e 10ºC) e calor (40 a 45ºC).
- Teste de quantificação sensorial:
1. Estímulos de diferentes tipos medidos com exatidão de resposta.
2. A térmica usa pulso de calor e frio e limitar de detecção, os extremos de temperatura avalia a dor.
==> EXAME CLÍNICO DA SENSIBILIDADE TÁTIL:
- A sensibilidade tátil leve e pressão leve são transmitidas por grandes e pequenas fibras periféricas mielínicas.
- O exame deve ser testado com fiapo de algodão, lenço de papel, uma pena, escova macia e toque leve no cabelo.
- Solicite ao paciente se reconhece o estímulo.
- Avaliação quantitativa – filamentos de Semmers-Weinstein.
· SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA:
- Sentidos de movimento e posição - sentido cinstéico, ou a percepção do movimento ativo ou passivo, é a consciência do movimento de várias partes do coro.
- Sentido de vibração (palestesia).
- Sensibilidade a pressão: intensamente relacionada a sensibilidade tátil, porém abrange a percepção da compreensão das estruturas subcutâneas.
- Sensibilidade a dor profunda ou dor por pressão.
· SENSIBILIDADE EXTEREOCEPTIVA:
- Sensibilidade dolorosa epicrítica: forma de sensibilidade dolorosa cutânea que possui sistema neuronal bem definido (sistema extralemniscal).
- Pesquisa-se:
1. Paciente em decúbito dorsal.
2. Semidespido.
3. Pressionando uma agulha sobre a pele.
4. Iniciar pesquisa pelos MMII.
5. Paciente com olhos fechados.
- Nas polineuropatias periféricas, a anestesia dolorosa ocorre apenas nas extremidades distais dos membros (anestesia em bota e luva).
- A sensibilidade térmica possui a mesma rota da dolorosa epicrítica, por isso sua pesquisa é dispensável.
- Sensibilidade tátil: examinada com pincel ou chumaço de algodão.
==> SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA CONSCIENTE:
- CInestesia, pesquisa com o paciente:
1. Decúbito dorsal e olhos fechados.
2. Movimentos passivos e sucessivos de flexão ventral e dorsal do hálux.
3. Identificar os movimentos.
Lesões no sistema Lemniscal levam a comprometimento da cinestesesia iniciando-se pelas extremidades.
- Artretesia ou sensibilidade postural:
1. Paciente em decúbito dorsal e olhos fechados.
2. Segurar hálux pelas faces laterais, e o colocamos lentamente para cima ou baixo.
3. Paciente deverá assinalar qual a posição imposta pelo examinador.
Lesões no sistema lemniscal + amenas, o comprometimento postural procede ao da cinestesia. 
- Palestesia ou sensibilidade vibratória:
Muitas vezes, é a única forma de sensibilidade proprioceptiva consciente a ser comprometida; em neuropatias diabéticas e em vários casos de mielinólise funicular.
Pesquisa-se através de um diapasão, de 128 vibrações, colocando-o sobre saliências ósseas dos MMII e MMSS, o paciente deve acusar a sensação percebida.
· SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA – SENSIBILIDADE A PRESSÂO:
- Intimamente relacionado à sistema tátil, mas abrange a percepção da compreensão das estruturas subcutâneas.
- Testadas com pressão firme (avaliar estruturas profundas – mm, tendões e nervos), com isso testando a dor profunda.
- A perda da sensibilidade (tabes dorsallis):
1. Sinal de ABADIE – ausência de dor em resposta à compressão do tendão calcâneo.
2. Sinal de Biernacki - ausência de dor em resposta à compressão do nervo ulnar.
3. Sinal de Pitres – perda da dor à compressão dos testículos.
· SENSIBILIDADE INTEROCEPTIVA OU VISCERAL;
- Sensações viscerais gerais inervadas pelas fibras aferentes dos nervos cranianos (VII, IX e X) e nos nervos autonômicos toracolombares e sacros, e seguem com as vias eferentes até as vísceras. Os impulsos entram no SNC das vias aferentes somáticas, pelo trato espinotalâmico ipsilateral, fibras interseguimentares posteriores (ME) e ao longo do trato de Lissauer e chegando ao hipotálamo e tálamo sem decussão e posteriormente ao córtex parietal.
- As inconscientes conduzem sensações de fome, náuseas, excitação sexual, distensão visceral e dor visceral.
- As sensações especiais (olfato e paladar) são avaliadas nos nervos cranianos.
· FUNÇÕES SENSORIAIS CEREBRAIS:
- São as funções das áreas corticais primárias do córtex que recebem sensações de áreas do córtex de associação sensorial (lobo parietal) a fim de interpretar a dar significado.
- O reconhecimento se dá pelo tamanho-forma e formado em duas/três dimensões para finalmente identificar o objeto.
- As modalidades:
1. Esterognosia: percepção, compreensão, reconhecimento e identificação do formato e natureza dos objetos pelo tato.
2. Grafestesia: discriminação de figuras traçadas e escrita de números.
3. Discriminação de dois pontos: requer de uma sensibilidade tátil excelente.
4. Atenção sensorial: a extinção do tato (lesão núcleo pontino talâmico e tálamo).
5. Autopagnosia: agnosia da imagem do corpo – incapacidade de identificar partes do corpo.
A agnosia de dedos + agrafia + acalculia + desorientação direita/esquerda - Síndrome de Gerstmann.
· LOCALIZAÇÃO SENSORIAL:
- A função sensorial e a atividade motoras são interdependentes.
- Quando as vias estão distantes umas das outras, uma lesão pode ocorrer e afetar um tipo de sensibilidade preservando as outras. A perda dissociada da sensibilidade (síndrome de Wallenberg). Devido a um infarto vascular bulbar lateral.
- Outras lesões/doenças que afetam o tronco nervoso periférico (radiculopatia) ou uma raiz espinhal, tendem a comprometer todas as fibras sensoriais (polineuropatias).
- Os distúrbios sensoriais de um lado do corpo (hemiparesias) são por acometimento do tálamo ou córtex parietal.
- Os distúrbios sensoriais de um dos lados do corpo com nível de dermatomo, sugerem lesões da ME.
- Perda da sensibilidade cruzada (espinotalâmica de um lado + perda da sensibilidade e em coluna posterior do lado oposto) - Síndrome de Brown-Sequard.