Resumo Tutoria 2 - Fadiga

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PROBLEMA 02 
1. Entender a anatomia da medula óssea e fisiopatologia das leucemias. 
Tipos de medula óssea 
A medula óssea não tem a rigidez do osso circunjacente. Em vez disso, é uma substância com a 
consistência semelhante à de uma gelatina, que preenche a cavidade formada pela rede de osso 
trabecular. A medula óssea compõe cerca de 4 - 5% do peso corporal total de um indivíduo. 
• a medula óssea vermelha, altamente vascularizada, hematopoeiticamente ativa: pode 
ser encontrada em todas as estruturas esqueléticas do corpo, sendo identificada desde a 
vida intrauterina até cerca dos 5 anos de idade. Com o passar dos anos, a medula 
vermelha fica restrita aos ossos planos centrais (ex. ossos do crânio, clavícula, esterno, 
costelas, escápula, vértebras e pelve) e às extremidades proximais dos ossos longos 
dos membros inferiores e superiores. 
• a medula óssea amarela, rica em gordura, que tem um número significativamente 
menor de centros hematopoiéticos e mais adipócitos: 
Fisiopatologia das leucemias: 
As leucemias podem ser definidas como um grupo de doenças malignas onde as 
anormalidades genéticas numa célula hematopoética dão origem a uma proliferação clonal 
não regulada das células, que são lançadas na corrente sanguínea, podendo filtrar diversos 
órgãos – incluindo linfonodos e baço. A patogenia dessas células apresenta uma vantagem no 
crescimento sobre os elementos normais devido a sua taxa de apoptose espontânea. 
 
2. Explicar o quadro clínico, epidemiologia, diagnóstico e estadiamento das leucemias 
linfoides agudas, leucemias mieloides agudas e leucemia mieloide crônica. 
Leucemia Mieloide Aguda (LMA) 
Quadro clínico: ASTENIA + HEMORRAGIA + FEBRE 
LMA pode causar: 
• Adenopatia 
• Hepatoesplenomegalia 
• Hiperplasia gengival; 
• Cloroma (tumoração orbitária), decorrentes da infiltração desses órgãos pelos blastos. 
• Dor óssea, devido à expansão medular acarretada pela proliferação dos blastos 
(também ocorre em alguns pacientes) 
Diagnóstico: 
• Aspirado de medula óssea: contendo mais de 20- 30% de blastos. 
• Técnicas de imunofenotipagem e citogenética: ajudam no diagnóstico e também na 
classificação da leucemia em LMA ou LLA. 
Estadiamento: 
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/esterno
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-membro-inferior
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/anatomia-do-membro-superior
 
Leucemia Linfoide Aguda (LLA) 
Quadro clínico: ASTENIA + HEMORRAGIA + FEBRE 
Possui quadro clínico semelhante à LMA. Mas contém diferenças: 
• Adenopatia (cervical ou generalizada) é mais comum. 
• Dor óssea é mais comum. 
• Anemia; 
• Trombocitopenia; 
• Hiperplasia gengival não é observada. 
• É mais comum o acometimento do sistema nervoso central e dos testículos. 
Diagnóstico: 
• Aspirado de medula óssea: contendo mais de 20- 30% de blastos. 
• Técnicas de imunofenotipagem e citogenética: ajudam no diagnóstico e também na 
classificação da leucemia em LMA ou LLA. 
Estadiamento: IGUAL DA LMA 
Leucemia Mielóide Crônica: 
Quadro clínico: 
• leucocitose neutrofílica acentuada (com valores quase sempre > 50.000 
leucócitos/mm³) 
• esplenomegalia que pode atingir grande tamanho, devido à infiltração do órgão pelas 
células neoplásicas. 
• Adenopatia é pouco frequente. 
• Outros achados comuns: febre vespertina, sudorese noturna, astenia e desconforto 
abdominal referido no quadrante superior esquerdo, anemia e trombocitose ao 
laboratório. 
• Infecções não são frequentes, já que os leucócitos neoplásicos são funcionantes. 
Diagnóstico: 
• Aspirado ou biópsia de medula óssea: demonstrando hiperplasia mieloide acentuada, 
com uma relação mieloide-eritroide entre 15:1 e 20:1 (o normal é até 3:1). 
• Terapia-alvo molecular (mesilato de imatinibe – Gleevec®) 
• Transplante de medula óssea. 
Estadiamento: 
 
3. Reconhecer e elaborar um plano terapêutico para a neutropenia febril 
Reconhecimento: 
• FEBRE ( Tax>38°C) 
• HISTÓRIA DE: 
- Neoplasia em quimioterapia 
- Doença Hematológica 
• Mesmo na ausência de febre, alguns pacientes netropênicos devem ser abordados 
como se estivessem com neutropenia febril, desde que existam indícios clínicos de 
infecção (ex.: dispnéia, hipotensão arterial, hipotermia etc.), demandando o imediato 
início de antibioticoterapia empírica. 
SOLICITAR HEMOGRAMA: 
• Neutrófilos< 500 ou <1000, com tendência a queda; 
SOLICITAR: 
• Hemoculturas 
• Bioquímica 
• QUE 
Tratamento: 
BAIXO RISCO 
• Ciprofloxacino + Amoxacilina/clavulanato VO 
OU 
Antibióticos EV se: 
-Infecção documentada necessitando 
ALTO RISCO 
• Internação hospitalar; 
• Monoterapia/Opções: 
- Cefepime 2g EV 12/12h 
- Imipenem 500mg EV 6/6h 
- Adicionar Vacomicina 1g EV 12/12h se cateter sugestivo de infecção, mucosite grave 
ou instabilidade hemodinâmica; 
- Adicionar Aminoglicosídeo e usar carbapenêmicos para pneumonia ou bacteremia 
por Gram-negativo; 
 
4. Compreender os princípios do tratamento quimioterápico e seus principais efeitos 
colaterais. 
Quimioterapia é o método que utiliza compostos químicos, chamados quimioterápicos, no 
tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao câncer, a 
quimioterapia é chamada de quimioterapia neoplásica. 
A maioria das drogas quimioterápicas antineoplásicas interfere de algum modo na função e 
proliferação celular. os quimioterápicos também podem ser classificados conforme sua 
atuação sob o ciclo celular em: 
• Ciclo inespecífico (atuam ou nas células que estão ou não no ciclo proliferativo). 
• Ciclo específico (atuam somente nas células que estão em proliferação). 
• Fase específico (determinada fase do ciclo celular, a exemplo do metotrexato na fase S 
e vincristina na fase M). 
A quimioterapia pode ser feita com a aplicação de um ou mais quimioterápicos. A 
monoquimioterapia mostrouse ineficaz em induzir respostas significativas, sendo pouco 
utilizada. A poliquimioterapia é de eficácia comprovada e tem como objetivo atingir 
populações celulares em diferentes estágios do ciclo celular, utilizando assim sinergismo das 
drogas, melhor resposta e menor resistência. 
• De acordo com sua finalidade, a quimioterapia pode ser curativa (objetivo de 
conseguir o controle total do tumor), adjuvante (quando segue à cirurgia curativa), 
prévia ou paliativa. 
Efeitos colaterais: 
• Náuseas; 
• Vômitos; 
• Mal-estar; 
• Adnamia; 
• Artralgias; 
• Agitação; 
• Exantemas; 
• Flebite. 
 
5. Propor estratégias cognitiva e afetiva na comunicação de más notícias. 
PROTOCOLO SPIKES: Mnemônico 
• Etapa 1 – Planejando a entrevista (S – setting up the interview): 
O ensaio mental é uma maneira útil. O médico planeja como contar a má notícia ao paciente e 
como responder às reações emocionais dele. O local da entrevista também precisa ser 
planejado. Deve-se buscar privacidade e evitar interrupções, como ligações telefônicas. 
• Etapa 2 – Avaliando a percepção do paciente (P – perception): 
Através de perguntas, o médico tenta perceber o quanto o paciente compreende seu estado 
atual. A partir das respostas dadas, pode-se corrigir desinformações e moldar a má notícia para 
o entendimento do paciente, além notar a possível existência de negação da doença ou 
expectativas não realistas do tratamento. 
• Etapa 3 – Obtendo o convite do paciente (I – invitation): 
Enquanto muitos pacientes mostram desejo de obter informações detalhadas sobre sua 
doença, seu tratamento e sua evolução, alguns preferem esquivar-se, um mecanismo 
psicológico válido. Se o paciente, num primeiro momento, optar por não saber detalhes, o 
médico deve se colocar à disposição para esclarecer dúvidas futuras ou para conversar com 
um familiar, se for a vontade do paciente. 
• Etapa 4 – Dando conhecimento e informação ao paciente (K – knowledge): 
É importante o uso de linguajar de fácil compreensão por parte de leigos, evitando-se 
expressões duras e frias. Pacientescandidatos a cuidados paliativos não devem ouvir frases 
como “Não há mais nada que possamos fazer por você”. Tais indivíduos frequentemente têm 
outros objetivos terapêuticos que podem ser alcançados, como controle de dor ou outros 
sintomas. A informação deve ser passada aos poucos. 
• Etapa 5 – Abordar as emoções dos pacientes com respostas afetivas (E – emotions): 
Os pacientes podem reagir de diferentes formas, como silêncio, choro e raiva, e saber lidar 
com tais reações é uma das etapas mais difíceis na transmissão da má notícia. O médico deve 
oferecer apoio e solidariedade através de um gesto ou uma frase de afetividade. É 
fundamental dar ao indivíduo o tempo necessário para ele se acalmar. Isso reduz o isolamento 
do paciente, expressa solidariedade e valida os sentimentos ou pensamentos do paciente 
como normais e esperados. 
• Etapa 6 – Estratégia e resumo (S – strategy and summary): 
Antes de discutir os planos terapêuticos (curativos ou paliativos), recomenda-se perguntar ao 
paciente se ele está pronto para prosseguir a discussão e se aquele é o momento. Quando as 
medidas são paliativas, é de fundamental importância o entendimento do paciente, para evitar 
que ele não compreenda o propósito do manejo e superestime sua eficácia. 
 
6. Descrever as fases de aceitação da morte. 
• NEGAÇÃO: no primeiro estágio, geralmente vem com o diagnóstico, o paciente procura 
provar de todas as formas que houve um engano, necessitando de tempo para absorção da 
ideia. A negação pode ser uma defesa temporária ou, em alguns, casos pode sustentar-se até o 
fim. 
• RAIVA: no segundo estágio, confirmado o diagnóstico, a raiva por interromper seus planos e 
a própria vida se mescla ao ressentimento e à inveja daqueles que estão saudáveis. A equipe 
precisa, por meio da empatia, entender esse período e contornar situações que fazem parte 
do choque pela nova condição e do processo em curso. A raiva é a fase na qual surgem 
sentimentos de ira, revolta e ressentimento: “porquê eu?”. 
• BARGANHA: No terceiro estágio, o da barganha, há uma tentativa de adiar a morte como um 
prêmio por bom comportamento. Há promessas de novas atitudes e de mudanças de estilo de 
vida, na esperança de prolongar um pouco mais a sobrevivência. Arrependimentos por 
situações concretas ou fantasiosas vividas como pecados fazem que o adoecimento seja 
sentido como castigo pelo doente. As barganhas são feitas com Deus, na maioria das vezes e, 
psicologicamente, podem estar associadas a uma culpa recôndita. 
• DEPRESSÃO: A depressão no quarto estágio decorre não somente do impacto da doença 
sobre o indivíduo, mas sobre a família e as alterações sofridas por ela. Há o enfraquecimento 
financeiro, a necessidade de o outro cônjuge trabalhar e o afastamento dos filhos, que por 
vezes precisam ficar aos cuidados de parentes. A autora encontrou dois tipos de depressão: a 
reativa e a preparatória. Na primeira sugere uma abordagem multidisciplinar com apoio e 
orientação, especialmente na área social. O segundo tipo é o que ocorre quando o doente se 
dá conta de que perderá, em breve, tudo que ama. 
• ACEITAÇÃO: O último estágio, de aceitação, coincide com o período de maior desgaste físico. 
Nele, parece ser mais difícil viver do que morrer e os sentimentos desvanecem. É um período 
em que o paciente pode querer falar sobre seus sentimentos, mas precisa que haja pessoas 
disponíveis e preparadas internamente para esse contato. 
 
7. Fazer formulação diagnóstica, conduta diagnóstica e terapêutica dos 3 casos clínicos. 
CASO 01: 
Formulação diagnóstica: Leucemia Linfoblástica Aguda 
Conduta diagnóstica: 
• Ac anti-leishmania: negativo. 
• Mielograma: hipercelular com 80% de linfoblastos tipo L1. 
• IFT: LLA pré B 
• Cariótipo: hiperdiploide 
• Biologia molecular: BCR-ABL: p190 e p210 indetectáveis MLL-AF4 / t(4;11): 
indetectável TEL-AML1 / ETV6-RUNX1: indetectável. 
Terapêutica: 
• Terapia inicial: projetada para erradicar as células leucêmicas da medula óssea. Isto é 
conhecido como indução da remissão. Durante essa fase, a terapia é geralmente 
administrada durante 4 semanas e consiste em vincristina semanal, um corticosteróide 
como a predinisona e também doses repetidas de asparaginase-L nativa ou uma dose 
de asparaginase pegilato de longa duração. Também podemos administrar citarabina 
ou metotrexate intratecal, ou ambos 
• Segunda fase do tratamento: se concentra na profilaxia do SNC, num esforço para 
previnir recidivas posteriores no SNC. A quimioterapia intratecal é administrada 
repetidamente por meio de punção lombar em conjunto com a quimioterapia 
sistêmica. 
• Depois de atingir a remissão, diversos esquemas de poliquimioterapia entre 14 e 28 
semanas com diversas drogas e esquemas são usados de acordo com o grupo de risco 
do paciente. Finalmente, os pacientes recebem doses diárias de mercaptopurina e 
metotrexate semanal, em geral com doses intermitentes de vincristina e um 
corticosteroide. 
• Tratamento de suporte: pode ocorrer insuficiência renal, mielosupressão grave, etc. 
CASO 02: 
Formulação diagnóstica: 
• Leucemia Mieloide Aguda – Fase Crônica 
Conduta terapêutica: 
• Mielograma: hipercelular com importante hiperplasia mieloide, com células em todas 
as fases de maturação. 
• Serie eritróide com hipoplasia. 
• Proliferação megacariocítica 
• BCR/ABL p210 detectável 
Terapêutica: 
• Terapia de suporte: identificação precoce das infecções para pronta antibioticoterapia, 
seja com a transfusão de plaquetas ou concentrado de hemácias nos casos de 
trombocitopenia ou anemia mais graves. 
• Tratamento curativo: inclui quimioterapia e/ou transplante de medula óssea. 
CASO 03 
Formulação diagnóstica: 
• Leucemia Promielocítica Aguda(LMA-M3) 
Conduta diagnóstica: 
• Mielograma: presença de 58% de blastos mieloides de grande tamanho, citoplasma 
com granulação azuofilaa. Núcleo volumoso com cromatina frouxa FAB M3 
• IFT: Expressão dos antígenos CD9 e CD68 e inexistência de HLA-DR 
• Biologia molecular e cariótipo: detecção do PML-RARA – t(15;17) 
Terapêutica: 
• Ácido trans-retinóico (ATRA): o medicamento mais importante no tratamento inicial, 
geralmente é combinado com um destes: 
- Trióxido de arsênico (ATO), outro medicamento não quimioterápico. 
- Gemtuzumab ozogamicina, pode ser adicionado em pacientes com risco aumentado 
de reicidiva. 
- Quimioterapia com uma antraciclina, como daunorrubicina ou idarrubicina. 
- Citarabina ARA-C, pode ser adicionado para alguns pacientes com risco aumentado 
de recidiva. 
- Quimioterapia com antraciclina mais ATO.