S5P1 OBSTRUÇÕES INTESTINAIS

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S5P1 O QUE VOCÊ TEM? 
 Estudar a etiologia, fisiopatologia, epidemiologia, fatores de risco, manifestações clínicas, 
 diagnóstico e tratamento das obstruções intestinais; 
 Comparar (quadro comparativo) os tipos de obstruções intestinais. 
 ETIOLOGIA 
 As obstruções do cólon podem atingir parcial ou completamente de modo: 
 ● Funcional - uso de fármacos colinérgicos, opióides, hipocalemia e pós-operatório; 
 ● Fisiológicos - fisiologia intestinal anormal; 
 ● Mecânica - compressão extrínseca ou intrínseca (CONSEQUÊNCIA) 
 A obstrução mecânica do intestino grosso pode ser fruto de etiologias malignas, quando causadas 
 por neoplasias malignas no cólon, pâncreas, ovário e linfomas ou benignas, que podem ter diversas 
 origens que incluem: 
 ● Vólvulo: o vólvulo sigmóide ocorre quando uma alça cheia de ar do cólon sigmóide se torce 
 em torno de seu mesentério. Obstrução da luz intestinal e comprometimento da perfusão 
 vascular ocorrem quando o grau de torção excede 180 e 360 graus, respectivamente. Em 
 casos de presença de perfuração ou peritonite, realiza-se a retirada da porção comprometida 
 e reconstrução. Na ausência de tais sinais, faz-se a sigmoidoscopia para correção da torção. 
 ● Hérnia: a maioria das hérnias adquiridas se forma quando há perda da integridade mecânica 
 dos músculos e tendões da parede abdominal necessários para conter as vísceras e 
 sustentar o tronco. Distúrbios genéticos ou sistêmicos da matriz extracelular podem predispor 
 os pacientes à formação de hérnia primária, enquanto a cicatrização defeituosa de feridas 
 após laparotomia e reparos de hérnia leva a hérnias incisionais. 
 ● Adesão: surgem após cirurgias abdominais ou pélvicas em resposta a lesão das paredes 
 viscerais durante a operação, podendo ser desde benéficas até origem de problemas como 
 obstrução intestinal, infertilidade feminina, dor, entre outros. 
 ● Estenose: surgem repetidos episódios inflamatórios nos intestinos que podem causar 
 estenose. Dentre as etiologias possíveis destacam-se a diverticulite (inflamação dos 
 divertículos devido acúmulo de fezes), colite isquêmica (por trombo ou êmbolo em artérias ou 
 veias) e DII. 
 ● Intussuscepção: consiste em uma invaginação de uma parte do intestino em si mesma. A 
 maioria dos casos em crianças é idiopática, e é incomum em adultos. Entre as causas estão 
 divertículo de Meckel, pólipos, linfoma do intestino delgado, malformações vasculares, 
 parasitas (por exemplo, Ascaris lumbricoides), fibrose cística e dentre outros. Cada uma 
 destas causas contribui da sua maneira para a patogênese da intussuscepção. Os pacientes 
 com intussuscepção geralmente apresentam início súbito de dor abdominal intermitente, 
 intensa, em cólica e progressiva, acompanhada de choro inconsolável e estiramento das 
 pernas em direção ao abdome. Os episódios tornam-se mais frequentes e mais graves ao 
 longo do tempo. Vômitos podem seguir episódios de dor abdominal. Inicialmente, a êmese 
 não é biliosa, mas pode tornar-se biliosa à medida que a obstrução progride. Uma massa 
 abdominal em forma de salsicha pode ser sentida no lado direito do abdome. À medida que 
 os sintomas progridem, desenvolve-se uma letargia crescente, que pode ser confundida com 
 meningoencefalite. Em até 70% dos casos, as fezes contêm sangue bruto ou oculto. Em 
 lactentes, a intussuscepção pode se apresentar como letargia com ou sem vômito ou 
 sangramento retal. 
 FISIOPATOLOGIA 
 Na interrupção do trânsito intestinal se desencadeia uma série de eventos que podem levar à 
 obstrução intestinal, essa que ocorre da seguinte maneira: 
 1. Distensão proximal da alça por conta do acúmulo de secreção gastrointestinais e de gás, ao passo que a região distal 
 ao bloqueio descomprime assim que o conteúdo luminal passa; 
 2. O ar engolido e o gás proveniente da fermentação bacteriana podem acumular, adicionando-se à distensão da alça; 
 3. Com a continuidade do processo, o intestino torna-se edematoso, a função de absorção normal é perdida e o fluido é 
 sequestrado para dentro do lúmen; 
 4. Inicialmente, essa distensão estimula a peristalse reflexa abaixo do ponto de oclusão, a qual diminui progressivamente 
 até a completa estagnação do movimento intestinal; 
 5. Essa oclusão pode ocasionar edema na parede intestinal, levando a uma perda da barreira mucosa intestinal e 
 comprometimento do suprimento sanguíneo, levando a isquemia, o que favorece o surgimento da perfuração intestinal. 
 EPIDEMIOLOGIA 
 Embora a obstrução do intestino delgado seja mais comum (devido seu menor calibre), a obstrução 
 do intestino grosso constitui aproximadamente 25% de todas as obstruções intestinais. 
 Apesar da ampla triagem para CA colorretal, a obstrução do intestino grosso é o sintoma inicial de 
 até 30% dos CAs de cólon. A idade média dos pacientes com CA colorretal obstrutiva é de 73 anos. 
 Mais de 75% das obstruções do intestino grosso ocorrem no cólon transverso ou distal do cólon, 
 onde o tamanho do lúmen do cólon é menor. 
 A localização mais comum do câncer colorretal obstrutivo é no cólon sigmóide, e os tumores na 
 flexura esplênica são mais propensos a obstruir do que os tumores na flexura hepática. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Obstrução aguda 
 ● Dor abdominal infraumbilical e em cólica a cada 20-30 minutos; 
 ● Distensão abdominal; 
 ● Constipação; 
 ● Náuseas e vômitos em casos de obstrução do cólon proximal. 
 Ao exame físico: 
 ● Distensão abdominal à inspeção; 
 ● Dor focal ou difusa à palpação, que podem indicar isquemia ou infartos; 
 ● Podem estar presentes sinais de desidratação ou choque em casos tardios. 
 Obstrução subaguda ou crônica 
 A obstrução colorretal subaguda ou crônica geralmente se apresenta como uma mudança 
 progressiva nos hábitos intestinais, geralmente ao longo de semanas a meses. Uma mudança nos 
 hábitos intestinais associada à perda de peso não intencional no mesmo período é sugestiva de 
 malignidade. 
 DIAGNÓSTICO 
 Os sintomas típicos podem sugerir a doença, mas exames de imagem permitem diferenciar a 
 obstrução do intestino delgado da obstrução do intestino grosso, julgar se é parcial ou completa, 
 identificar a localização da obstrução e determinar possível etiologia. 
 Imagem: os exames mais úteis são a radiografia simples e a TC de abdome. Mede-se o diâmetro 
 das alças intestinais e cada região possui seu valor máximo (regra 3-6-9): 3 cm no intestino delgado, 
 6 cm no cólon e 9 cm é o diâmetro máximo do ceco. Valores maiores que estes indicam dilatação. 
 As alças de ID tendem a ocupar o centro do abdome, enquanto as alças de IG têm disposição 
 excêntrica. Outra maneira de identificar a localização é a configuração das pregas intestinais: no ID, 
 elas adquirem configuração de “empilhamento de moedas”, com linhas contínuas (coniventes) que 
 atravessam toda o diâmetro das alças; no IG, as haustrações formam linhas que não atravessam 
 seu diâmetro. 
 Além disso, a TC é mais precisa no que se refere à diferenciação entre dilatações nos intestinos 
 grosso e delgado, identificação de tumores e de aspectos de malignidade presentes, diferenciação 
 entre volvo sigmóide e cecal, entre outros. 
 Estudos laboratoriais: hemograma é útil para avaliara presença e gravidade da hipovolemia e outras 
 anormalidades metabólicas, leucocitose com desvio à esquerda ou predominância de neutrófilos, 
 que podem indicar complicações. 
 Diagnóstico diferencial 
 Obstrução do intestino delgado: na obstrução colônica, a dor é mais baixa, entre o umbigo e o 
 tubérculo púbico, e ocorre com intervalos de tempo maiores. Na obstrução do ID, há histórico de 
 cirurgia abdominal, como de reparo de hérnias, por exemplo. 
 Megacólon tóxico: distensão de todo o cólon, associação com C. difficile ou DII, histórico de uso de 
 antibióticos, sinais sistêmicos sem perfuração colônica. Tais sinais não são vistos em casos de 
 obstrução mecânica do IG, a menos que haja perfuração de intestino grosso. 
 Síndrome de Ogilvie: Esta síndrome também pode apresentar dor e distensão abdominal inferior, 
 mas a imagem não consegue identificar um ponto de transição claro ou etiologia mecânica 
 Íleo paralítico: O íleo paralítico apresentará distensão intestinal generalizada, que também incluirá o 
 intestino delgado. A imagem não demonstrará nenhum ponto de transição claro ou etiologia 
 mecânica 
 TRATAMENTO 
 Os cuidados de suporte iniciais do paciente com obstrução mecânica do intestino grosso consistem 
 em repouso intestinal, fluidoterapia intravenosa com correção de anormalidades eletrolíticas e 
 descompressão gástrica para aqueles com náuseas ou vômitos. O tratamento subsequente depende 
 da etiologia e localização da obstrução, comorbidades médicas do paciente e recursos locais e 
 experiência dos médicos disponíveis. 
 Ao contrário das obstruções do intestino delgado, a maioria das quais pode ser tratada de forma não 
 cirúrgica, aproximadamente 75% das obstruções do intestino grosso requerem intervenção cirúrgica 
 durante a mesma internação hospitalar. 
 Nos casos de obstrução maligna (câncer colorretal), há a ou não a necessidade de cirurgia imediata, 
 caso exista a necessidade por uma perfuração ou perfuração pendente, instabilidade (taquicardia, 
 hipotensão, acidóticos) ou altamente sintomáticos, usa-se a colostomia em alça transversal e a 
 colostomia “blowhole”. Sem necessidade de cirurgia imediata utiliza-se stent endoscópico, desde 
 que a lesão seja acessível endoscopicamente 
 Volvulus - sigmoidoscopia para casos de volvulus no sigmoide, e ileoceccectomia ou colectomia se o 
 vólvulo acometer o ceco. Já na doença diverticular a cirurgia é necessária para diferenciação entre 
 diverticulite e câncer de cólon e para aliviar a obstrução.