Osteoporose brait pdf

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DEFINIÇÃO 
• A osteoporose é uma doença caracterizada pela 
fragilidade óssea e alterações na sua 
microarquitetura, tem como desfecho clínico mais 
importante a ocorrência de fraturas por baixo impacto 
e afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o 
mundo 
• Nos EUA anualmente, ocorrem mais de dois milhões 
de fraturas relacionadas à osteoporose, 
especialmente em mulheres 
• Locais mais comuns de fraturas: vértebras, fêmur 
proximal, radio distal e quadril 
Hoje em dia é uma epidemia, quando penso nela, tenho 
que pensar em fazer a prevenção de fratura. Quando um 
idoso sofre uma fratura a mortalidade dessa população é 
muito alta. 
No idoso, ela está mais relacionada ao estrogênio, tendo ligação 
importantíssima com o climatério. 
As fraturas vertebrais são as mais frequentes e nem sempre elas 
possuem diagnóstico. Tem pacientes que fazem fratura 
vertebral sem ter queda; Além disso existem as fraturas de 
fêmur, que são consideradas muito debilitantes 
OSSO = COMO SERIA O IDEAL? “TÃO LEVE QUANTO 
POSSÍVEL, TÃO RESISTENTE QUANTO NECESSÁRIO!” 
 
A osteoporose surge quando começamos a perder essa 
arquitetura óssea. 
EPIDEMIOLOGIA 
• 10 milhões de brasileiros tem osteoporose, sendo que 
uma a cada 4 mulheres acima dos 50 anos 
• Ocorrem cerca de 2,4 milhões de fraturas por ano 
decorrentes da osteoporose, sendo que 200.000 
pessoas morrem todos os anos no país em 
decorrência destas fraturas. 
• Só em 2010, o SUS gastou aproximadamente R$ 81 
milhões para a atenção aos pacientes portadores de 
osteoporose e vítimas de quedas e fraturas 
 
CARACTERÍSTICAS 
• A osteoporose é a principal causa de fraturas na 
população acima de 50 anos 
• É uma doença silenciosa que afeta especialmente as 
mulheres na pós-menopausa e idosos tem elevada 
taxa de morbimortalidade 
• O principal objetivo do tratamento da osteoporose é 
a prevenção de fraturas 
OSTEOPOROSE SUBDIAGNOSTICADA 
A osteoporose é uma epidemia silenciosa! 
• Um estudo mostrou que o diagnóstico da osteoporose 
ou da fratura vertebral é realizado em menos de 2% 
dos médicos da atenção primária 
• O tratamento é oferecido a apenas 36% dos pacientes 
diagnosticados 
INCIDÊNCIA DE FRATURAS NO REINO UNIDO, POR 
SEXO E IDADE 
 
INCIDÊNCIA DE FRATURAS EM MULHERES COM MAIS 
DE 50 ANOS 
 
Uma vez que esses pacientes tem uma fratura de quadril, 
quase 25% morrem em 6 meses; 12% ficam dependentes; 
 
CONSEQUÊNCIAS DE UMA FRATURA DE QUADRIL 
• 25% morrem em 1 ano 
• 25% completamente dependentes 
• 50% perda da mobilidade 
• 10% terão uma nova fratura em 1 ano 
REMODELAÇÃO ÓSSEA 
ACOPLAMENTO, COMUNICAÇÃO E COORDENAÇÃO 
O crescimento e a 
manutenção da integridade 
e da função óssea 
dependem da remodelação, 
processo constante que leva 
cerca de 4-6 meses para 
completar-se (talvez mais 
no osso cortical). Duas 
células são as principais envolvidas nesse processo: os 
osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea e os 
osteoblastos, responsáveis pela formação óssea 
MUDANÇAS NO CURSO DE VIDA DA MASSA ÓSSEA 
 
 
 
REABSORÇÃO ÓSSEA E DIFERENCIAÇÃO DO 
OSTEOCLASTOS 
EQUILÍBRIO DE FATORES 
 
 
 
MANUTENÇÃO DA QUALIDADE 
REMODELAÇÃO ÓSSEA 
 
A mulher que está entrando na menopausa deve ter uma 
melhor orientação sobre ingestão de cálcio, reposição de 
vitamina D e orientações nutricionais. 
REABSORÇÃO ÓSSEA: EQUILÍBRIO DE FATORES 
 
OSTEOPOROSE 
 
Falência neste processo de renovação e adaptação do 
esqueleto a estímulos mecânicos habituais → 
OSTEOPOROSE 
 
FATORES INDEPENDENTES DA DMO PARA RISCO 
DE FRATURAS 
• Sexo feminino 
• Idade 
• Etnia branca/oriental 
• Antecedente de fraturas 
• História familiar de osteoporose e/ou fraturas 
• Dieta pobre em cálcio 
• Baixo IMC 
• Tabagismo 
• Uso de corticosteroide 
► Dose ≥ 5,0 mg/dia de prednisona por período 
superior a 3 meses 
• Inatividade física 
• Doenças Crônicas: 
► Diabetes 
► Deficiências ou excessos hormonais: 
hipogonadismo, hiperparatireoidismo, 
hipertireoidismo, Síndrome de Cushing 
► Doenças intestinais 
► Alguns tipos de câncer 
► Doença pulmonar obstrutiva crônica 
► Artrite reumatoide 
► Anorexia nervosa 
► Pacientes transplantados 
► Pós cirurgia bariátrica 
 
Reabsorção
Renovação
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA 
• Resultante de condições clínicas ou tratamentos que 
interferem no pico de massa óssea e/ou predispõe à 
perda óssea acelerada 
 
 
• Mais rara que a osteoporose involucional 
• Prevalência semelhante entre homens (21%) e 
mulheres (17,5%) 
• 27% dos indivíduos com fraturas osteoporóticas 
possuem causas secundárias (tratáveis). 
PREVALÊNCIA DE FATORES CONTRIBUINTES PARA 
OSTEOPOROSE PRESENTES COM A FRATURA 
• DPOC- 65 (10,4%) 
• Glicocorticoide- 53 (8,5%) 
• Menopausa precoce- 25 (5,2%) 
• AR ou LES- 32 (5,2%) 
• Etilismo- 16 (2,6%) 
• Anticonvulsivante 6 (1,0%) 
• Hipertiroidismo- 4 (0,6%) 
• DRC- 3 (0,5%) 
• Doença Inflamatória Intestinal- 3 (0,5%) 
• Um ou mais fatores- 144 (23,0%) 
*Pedimos densitometria óssea para todo mundo? Não, 
tem um diretriz que orienta quem a gente deve pedir. 
*Fratura por fragilidade é diferente de fratura por trauma 
NOVOS FATORES CONTRIBUINTES PARA 
OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA COM FRATURA CLÍNICA 
• Proteinemia monoclonal- 14 (2,2%) 
• DRC estágios III e IV- 54 (8,6%) 
• Hiperparatireoidismo- 17 (2,7%) 
• Hipertiroidismo- 39 (6,2%) 
• Hipogonadismo- 12 (1,9%) 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 
INDICAÇÕES DE DENSITOMETRIA ÓSSEA 
• Mulheres com mais de 65 anos 
• Mulheres na pós menopausa com idade inferior a 65 
anos com fatores de risco como: 
► Baixa massa óssea 
► Fratura Prévia 
► Uso de Medicações que afetam a massa óssea 
► Doenças ou condições associadas a perda de 
massa óssea 
• Homens com mais de 70 anos 
• Homens com menos de 70 anos se tiverem fatores de 
risco. 
• Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, 
condição clínica ou uso de medicamentos associados 
à baixa massa óssea ou perda óssea. 
• Indivíduos para os quais são consideradas 
intervenções farmacológicas para osteoporose. 
• Indivíduos em tratamento para osteoporose, para 
monitoramento de sua eficácia. 
• Mulheres interrompendo terapia hormonal 
DIAGNÓSTICO SEGUNDO A DENSITOMETRIA 
 
Doença subjacente 
Na maioria dos pacientes iremos olhar o T-score. O z-score 
é para algumas doenças que podem se manisfetar com 
osteoporose de maneira mais precoce, então ele compara 
com essa população específica 
 
 
 
 
 
 
 
O rádio não é tão fidedigno quanto a coluna vertebral;. 
Quando fica vermelho quer dizer que está abaixo do desvio 
padrão. Os melhores sítios para o diagnóstico e 
acompanhamento parecem ser a coluna lombar e o fêmur 
total 
 
Uma coisa que não pode acontecer é um exame vir com 
grandes diferenças de desvio padrão em um mesmo local. 
Quando isso acontece, consideramos como um exame que 
não foi tão bem feito ou como uma margem de erro. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 
Fosfatase alcalina faz diagnóstico diferencial com outras 
doenças ósseas, como doença de paget ou osteomalácia 
Função renal: devido ao diagnóstico diferencial com 
osteodistrofia renal 
 
QUEM NECESSITA DE FARMACOTERAPIA 
1. Pacientes com osteopenia ou baixa massa óssea e 
histórico de fratura por fragillidade no quadril ou 
coluna 
2. Pacientes com T-
score ≤–2.5 na 
densitometria óssea 
3. Pacientes com T-
score entre -1 e -2.5 
se a probabilidade se fratura osteoporóticas segundo 
o FRAX for ≥20% em 10 anos 
FRAX é um algoritmo que usa informações clínicas e da 
densidade mineral óssea para indicar a probabilidade de 
fratura em 10 anos nos homens e nas mulheres 
 
 
 
Ele vem desse jeito, já te dá verdinho ou vermelho – você 
consegue calcular com ou sem a densitometria óssea. Sem 
a densitometria óssea, caso venha na faixa laranja, quer 
dizer que você vai precisar da densitometriaFRAX DO BRASIL FEITO PELA ABRASSO 
 
Paciente com osteopenia e já teve uma fratura → trata 
Paciente com T-score <2,5 → trata, já é osteoporese 
T-score entre 1 e 2,5, se o score de FRAX for >20% → trata 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
Se baseia em 3 pilares: dieta + exercícios físicos + cessação 
do tabagismo + cuidados para prevenção de fraturas! 
PREVENÇÃO DE FRATURAS 
• Retirada de tapetes 
• Antiderrapantes no banheiro 
• Cuidado com escadas 
• Cuidado com degraus 
• Barras auxiliares em banheiros 
• Atenção aos pisos escorregadios 
• Melhoria na luminosidade 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
 
ARSENAL TERAPÊUTICO DA OSTEOPOROSE 
• Coadjuvantes ao tratamento: 
► Cálcio (1000-1200 mg/dia) 
► Vitamina D3 (400-1000 UI/dia) 
• Anti-reabsortivos 
► Bifosfonatos 
► Raloxifeno (SERM) 
► Calcitonina 
► Denosumabe 
• Formadores: 
► PTH 1-34 
• Ação mista 
► Estrôncio 
INGESTÃO ADEQUADA (AI): ACADEMIA NACIONAL DE 
CIÊNCIA (EUA) 
Idade (anos) Calcio (mg/dia) 
> 50 1200 
INGESTÃO ADEQUADA (AI): UNIÃO EUROPÉIA 
Idade (anos) Calcio (mg/dia) 
> 50 800 
CÁLCIO DIETÉTICO E RISCO DE FRATURAS: COORTE 
LONGITUDINAL 
 
Primeiro estudo que mostrava o papel da ingestão de 
cálcio na dieta, de forma correlacionada com o risco de 
fraturas; ele observou que quanto mais calcio ingerido, o 
risco de fraturas era menor 
MORTALIDADE CARDIOVASCULAR E 
SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO 
Ai veio esse estudo que realizou suplementação intensa de 
calcio, e isso demonstrou que houve um aumento da 
mortalidade nesses pacientes que foram suplementados 
cmo mais de 1000 mg de cálcio por dia no período de 5 
anos 
 
Então descobriu que esse calcio era depositado nas 
artérias, causando placas e aumento o risco 
cardiovascular 
 
EXCESSO DE CÁLCIO PODE SER PREJUDICIAL 
 
Esse estudo WHI evidenciou que a suplementação com 
1000 mg de cálcio, eles tiveram um pequeno incremento 
da massa óssea porém isso não melhorou as fraturas e 
aumentou o risco de litíase renal 
SAIS DE CALCIO 
• CARBONATO DE CÁLCIO 
► Econômico 
► Maior % cálcio elementar por peso molecular. 
40% biodisponibilidade 
► Necessita da acidez gástrica 
► Mais efeitos gastrointestinais 
• CITRATO OU LACTATO: 
► Melhor absorção em situações de hipo ou 
acloridria 
► Pacientes com nefrolitíase ou com 
antecedentes de cirurgia gástrica 
(gastrectomias) ou bariátrica 
► Mais caro, até 3x mais 
 
• Maior fraçao de aborção quanto mais fracionado 
• Dose deve ser titulada de acordo com o conteúdo de 
cálcio da dieta 
• A suplementação de cálcio não deve exceder 500-600 
mg por dose 
Ideal é que a suplementação não exceda 500 a 600 mg por 
dose, assim o ideal é fazer o questionário para decidir o 
quanto vamos suplementar. O certo é que tivéssemos os 
1200mg em alimentos, quando não conseguimos ai 
podemos entrar com suplementos. 
Uma dieta sem nada de leite e queijo varia de 200-250 mg 
de cálcio por dia. Um copo de leite equivale a mais ou 
menos 200mg de cálcio. Além de atingir os 1000mg por 
dia precisamos ter boa absorção de cálcio com a vitamina 
D dentro dos valores adequados. 
Existe uma calculadora online para o cálculo da ingestão 
diária de cálcio. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 
BIFOSFONADOS 
• Principal classe de drogas antireabsortivas 
• São análogos químicos do pirofosfato com capacidade 
de ligação da matriz óssea e inibição dos osteoclastos 
• Ação: 
► Inibição do recrutamento dos osteoclastos 
► Diminuição do tempo de vida dos osteoclastos 
► Inibição de sua atividade de superfície óssea 
► Interferem na formação das bordas escavadas 
• Aprovados para prevenção de osteoporose em 
mulheres e homens 
• Classe mais prescrita para o tratamento de 
osteoporose no mundo 
Alendronato 70 mg/semana 
Risendronato 35 mg/semana 
Ibandronato 150 mg/mês 
Ácido zoledrônico 5 mg/ano 
 
• Prescrição: 
► Os de via oral: tomar em jejum + posição ereta 
► Excreção renal 
► Restrição de uso: crianças e adolescentes 
Quando o paciente toma o remédio e deita, o remédio 
pode parar no esôfago e causar úlceras esofágicas; então 
normalmente falamos para eles escolherem um dia da 
semana (geralmente na segunda feira para não esquecer) 
e realizar toda essa rotina de ficar sem deitar após 
ingestão 
• Efeitos colaterais: 
► Diarreia, epigastralgia, úlceras esofágicas 
► Genito-urinário: insuficiência renal 
► Orofacial: osteonecrose de mandíbula 
► Paradoxalmente, longa duração (osteoporose) 
Quando tratamos mais de 10 anos com bifosfonados 
temos medo de ocorrer a osteonecrose de mandíbula – 
então o tempo ideal de trat. é de pelo menos 5 anos, mas 
paradoxalmente, se tratar por mais de 10 anos podemos 
ter lesões líticas 
• Depois dos 5 primeiros anos de tratamento, 
interromper o tratamento com alendronato é 
adequado para a maior parte dos pacientes 
• Deve-se considerar um período de drug holiday 
(pausa no medicamento) com reavaliação do risco de 
fratura após 2 ou 3 anos 
• Há exceções 
O ibandronato e teriparatida parece não proteger com 
relação a fraturas de quadril (mas protegem contra 
fraturas vertebrais e não vertebrais); O raloxifeno protege 
apenas contra fraturas vertebrais (para fraturas não 
vertebrais e de quadril ele não exerce proteção) 
DENOSUMABE: ANTICORPO ANTI-RANK-L 
• Primeiro fármaco biológico aprovado para o 
tratamento de osteoporose 
• É um anticorpo monoclonal que se liga ao ligante do 
receptor do fator nuclear kapa B (RANKL), uma 
citocina secretada pelos osteoblastos considerada 
essencial para a diferenciação, atividade e 
sobrevivência dos osteoclastos 
• Anticorpo monoclonal humano: isótipo IgG2 
• Alta afinidade e especifidae pelo RANK ligante 
humano 
CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DO DENOSUMABE E 
MUDANÇAS PERCENTUAIS NO CTX SÉRICO 
 
O pico dele acontece de maneira muito rápia, com cerca 
de 72 horas já temos o pico; além disso observamos uma 
queda de reabsorção óssea, que é o CTx-sérico; 
• Propriedades farmacocinéticas do denosumabe: 
► Administrado por injeção subctuânea (60 mg) 
► Significante redução nos marcadores de 
remodelação dentro de 12-72 horas e 
manutenção desta redução por até 6 meses 
► Tempo de meia vida: 26 dias 
► Esquema de dose: a cada 6 meses 
São drogas que perdem o efeito muito rápido após a 
suspensão da droga; já os bifosfonados tem seus efeitos 
perdurando por muito tempo após interromper o 
tratamento 
• Reduz a reabsorção óssea e o risco de: 
► Fratura verteral (68%) 
► Não vertebral (20%) 
► Femoral (40%) 
Reduz o risco de todos os tipos de fratura, diferente do 
ibandronato que não reduz o risco de fraturas de quadril; 
RALOXIFENO 
• O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de 
estrogênio com mecanismos de ação anti-
reabsortivos 
• Aumenta discretamente a DMO 
• Reduz em 30% o risco de fraturas vertebrais, não 
atuando sobre fraturas não vertebrais e do fêmur 
TERIPARATIDA 
• O unico fármaco anabólico disponível no mercado 
brasileiro, aprovada para o tratamento por 24 meses 
• É o paratormônio humano recombinante com 34 ou 
84 aminoácidos 
• Alto custo e evidências limitadas após tratamento 
antireabsorção prolongado 
• Sugere-se optar por seu uso apenas no subgrupo de 
mulheres com osteoporose grave e maior risco de 
fratura 
TODOS OS MEDICAMENTOS VÃO PREVENIR FRAURA DE 
COLUNA
 
EFICÁCIA CONTRA FRATURAS DE QUADRIL (JÁ NÃO SÃO 
TODOS) 
 
Ibandronato e raloxifeno não tem eficácia contra as fraturas de 
quadril; o teriparatida ainda precisa de mais estudos para 
confirmar, mas na prática clínica eles acabam sendo usados 
SITUAÇÕES ESPECIAIS 
• BIFOSFONADOS EV: doença esofágica grave / 
fratura pre-existente 
• DENOSUMAB: TFG < 30 ml/min após excluir 
osteodistrofia renal 
► Lembrar que podemos estar de uma 
osteodistrofia renal e não de uma osteoporose 
► Para dignóstico de osteodistrofia renal 
precisamos de uma biópsia histopatológica do 
osso, o que no interioré difícil de conseguir 
• TERIPARATIDA: idade < 65 anos / Ts < 4,0 ou > 2 com 
fraturas vertebrais pré-existentes 
• RALOXIFENO: osteoporose isolada da coluna 
vertebral e menopausa recente