Fases do Luto e Comportamentos Associados

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Khilver Doanne Sousa Soares 
 Luto 
Problema 8; 5º período; “Não aprendi dizer adeus”; 1. Estudar as fases do luto; 2. Compreender a aceitação da morte e os comportamentos associados; 3. Elucidar o 
protocolo SPIKES. 
Os termos morte e morrer requerem 
definição: enquanto morte pode ser considerada 
a cessação absoluta das funções vitais, morrer é 
o processo de perder essas funções. Morrer 
também pode ser visto como um concomitante 
desenvolvimental de viver, uma parte do 
continuum do nascimento até a morte. Viver pode 
envolver inúmeras minimortes – o fim do 
crescimento e suas doenças potenciais que 
comprometem a saúde, múltiplas perdas, 
decréscimo na vitalidade e crescente 
dependência com o envelhecimento e morte. 
Morrer, e a consciência que o indivíduo tem disso, 
incute nos humanos valores, paixões, desejos e o 
impulso de aproveitar o tempo ao máximo. 
Dois termos têm sido usados com maior 
frequência nos últimos anos para se referir à 
qualidade de vida quando a morte se aproxima. 
Uma boa morte é aquela livre de angústia e 
sofrimento evitáveis para os pacientes, famílias e 
cuidadores, e é razoavelmente coerente com os 
padrões clínicos, culturais e éticos. Uma má 
morte, em contraste, é caracterizada por 
sofrimento desnecessário, ignorância dos desejos 
e valores do paciente ou família e um sentimento 
entre os participantes ou observadores de que as 
normas de decência foram atacadas. 
Em geral, os critérios aceitos para a 
determinação da morte cerebral requerem uma 
série de avaliações neurológicas e outras 
verificações. Para crianças, aplicam-se diretrizes 
especiais. Elas geralmente especificam duas 
avaliações separadas com um intervalo de pelo 
menos 48 horas para crianças entre 1 semana e 
2 meses de idade; 24 horas para aquelas entre 2 
meses e 1 ano; e 12 horas para crianças maiores. 
Também pode ser aconselhável a realização de 
testes confirmatórios adicionais em algumas 
circunstâncias. Os critérios para morte cerebral 
normalmente não são aplicados a bebês com 
menos de 7 dias. 
Estágios da Morte e do Morrer 
Elisabeth Kübler-Ross, psiquiatra e 
tanatologista, organizou, de forma abrangente e 
útil, as reações dos indivíduos à morte iminente. 
Um paciente que está morrendo raramente 
apresenta uma série regular de respostas que 
possam ser identificadas com clareza; não há 
uma sequência estabelecida que seja aplicável a 
todas as pessoas. No entanto, os cinco estágios a 
seguir propostos por Kübbler-Ross são 
amplamente encontrados. 
Estágio 1: Choque e negação. Quando lhes é dito 
que estão morrendo, as pessoas inicialmente 
reagem com choque. Primeiro ficam aturdidas, e 
depois se recusam a acreditar no diagnóstico; 
elas podem também negar que alguma coisa 
esteja errada. Alguns indivíduos nunca vão além 
deste estágio, e podem percorrer vários médicos 
até encontrar um que apoie sua posição. O grau 
em que a negação é adaptativa ou mal-adaptativa 
parece depender de o paciente continuar a se 
tratar mesmo enquanto está negando o 
prognóstico. Em tais casos, os médicos devem 
fornecer aos pacientes e suas famílias, com 
respeito e diretamente, informações básicas 
sobre a doença, seu prognóstico e as opções de 
tratamento. Para uma comunicação efetiva, os 
médicos devem permitir respostas emocionais 
dos pacientes e assegurá-los de que não serão 
abandonados. 
Estágio 2: Raiva. As pessoas ficam frustradas, 
irritadas e com raiva por estarem doentes. Elas 
comumente perguntam: “Por que eu?”. Podem 
ficar zangadas com Deus, com seu destino, um 
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amigo ou um membro da família; podem até 
mesmo se culpar. Podem deslocar sua raiva para 
os membros da equipe do hospital e o médico, a 
quem culpam por sua doença. Os pacientes nesse 
estágio são difíceis de tratar. Os médicos que 
têm dificuldade em compreender que a raiva é 
uma reação previsível e representa um 
deslocamento podem se afastar dos pacientes ou 
transferi-los para os cuidados de outro 
profissional. 
Os médicos que estão tratando pacientes 
enraivecidos precisam se dar conta de que a raiva 
que está sendo expressa não pode ser tomada 
como pessoal. Uma resposta empática e não 
defensiva pode ajudar a acalmar a raiva do 
paciente e auxiliá-lo a focar em seus sentimentos 
profundos subjacentes à raiva (p. ex., pesar, medo, 
solidão). Os médicos também devem reconhecer 
que a raiva pode representar o desejo do paciente 
de controlar uma situação na qual ele se sente 
completamente sem controle. 
Estágio 3: Barganha. Os pacientes podem tentar 
negociar com médicos, amigos ou até mesmo 
com Deus; em troca da cura, prometem cumprir 
uma ou muitas promessas, como doar para a 
caridade e frequentar a igreja regularmente. 
Alguns acreditam que, se forem bons (cordatos, 
não questionadores, animados), o médico os fará 
melhorar. O tratamento desses pacientes envolve 
deixar claro que serão tratados da melhor 
maneira possível ao alcance das habilidades do 
médico, e que tudo o que puder ser feito será 
feito, independentemente de qualquer ação ou 
comportamento. O paciente também precisa ser 
encorajado a participar como parceiro em seu 
tratamento e a entender que ser um bom 
paciente significa ser o mais honesto e direto 
possível. 
Estágio 4: Depressão. No quarto estágio, os 
pacientes apresentam os sinais clássicos de 
depressão – retraimento, retardo psicomotor, 
distúrbios do sono, falta de esperança e, 
possivelmente, ideação suicida. A depressão pode 
ser uma reação aos efeitos da doença em suas 
vidas (p. ex., perda do emprego, dificuldades 
econômicas, desamparo, desesperança e 
isolamento dos amigos e da família) ou pode ser 
uma antecipação da perda da vida que acabará 
ocorrendo. Um transtorno depressivo maior com 
sinais vegetativos e ideação suicida pode 
requerer tratamento com medicação 
antidepressiva ou eletroconvulsoterapia (ECT). 
Todas as pessoas sentem alguma tristeza diante 
da perspectiva da própria morte, mas tristeza 
normal não requer intervenção biológica. Já o 
transtorno depressivo maior e a ideação suicida 
ativa podem ser aliviados e não devem ser aceitos 
como reações normais à morte iminente. Uma 
pessoa que sofre de transtorno depressivo maior 
pode não conseguir manter a esperança, que é 
capaz de melhorar a dignidade e a qualidade de 
vida e até mesmo prolongar a longevidade. 
Estudos mostraram que alguns pacientes 
terminais conseguem retardar a morte até depois 
de um evento significativo de uma pessoa 
querida, como a formatura de um neto na 
universidade. 
Estágio 5: Aceitação. No estágio de aceitação, os 
pacientes percebem que a morte é inevitável e 
aceitam a universalidade da experiência. Seus 
sentimentos podem oscilar desde um humor 
neutro até eufórico. Em circunstâncias ideais, 
resolvem seus sentimentos sobre a 
inevitabilidade da morte e conseguem falar sobre 
o enfrentamento do desconhecido. Aqueles com 
fortes crenças religiosas e uma convicção sobre 
vida após a morte encontram conforto na máxima 
eclesiástica: “Não tema a morte; lembre-se 
daqueles que se foram antes de você e daqueles 
que irão depois de você”. 
Considerações no ciclo vital sobre a morte 
e o morrer 
A diversidade clínica de atitudes e 
comportamentos relacionados à morte entre 
crianças e adultos tem suas raízes em fatores do 
desenvolvimento e diferenças associadas à idade 
nas causas de morte. Ao contrário dos adultos, 
que em geral morrem de doença crônica, as 
crianças podem morrer por causas repentinas e 
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inesperadas. Quase metade das crianças que 
perdem a vida entre 1 e 14 anos, e quase 75% 
daquelas que morrem no fim da adolescência e 
início da idade adulta, morrem por acidentes, 
homicídios e suicídios. Com suas características 
de violência, caráter repentino e mutilação, essas 
causas de morte não naturais são estressores 
especiais para o luto dos sobreviventes. Pais e 
irmãos em luto de crianças e adolescentes 
mortos frequentemente se sentem vitimizados e 
traumatizados por suasperdas; suas reações de 
pesar se parecem com o transtorno de estresse 
pós-traumático (TEPT). Podem ocorrer 
perturbações devastadoras na família, e os 
irmãos sobreviventes correm o risco de ter suas 
necessidades emocionais colocadas em segundo 
plano, ignoradas ou completamente 
despercebidas. 
Crianças. As atitudes das crianças em relação à 
morte refletem suas atitudes em relação à vida. 
Embora elas compartilhem medos, ansiedades, 
crenças e comportamentos sobre morrer com 
adolescentes, adultos e idosos, algumas de suas 
intepretações e reações são específicas da idade. 
Nenhuma criança recebe a morte sem 
ambivalência, e todas tentam temperar sua 
aceitação com doses sadias de negação e esquiva. 
Crianças terminais com frequência têm 
consciência de sua condição e querem discuti-la. 
Elas em geral têm uma visão mais sofisticada 
sobre morrer do que seus pares que estão 
clinicamente bem, engendrada por sua própria 
saúde frágil, pela separação dos pais, submissão 
a procedimentos dolorosos e morte de 
companheiros no hospital. 
Na fase da educação infantil, no estágio pré-
operativo do desenvolvimento cognitivo, a morte 
é vista como uma ausência temporária, 
incompleta e reversível, como uma partida ou 
sono. A separação do(s) cuidador(es) primário(s) 
é o medo principal das crianças em idade pré-
escolar. Esse medo vem à tona como um 
aumento nos pesadelos, um brincar mais 
agressivo ou a preocupação com a morte de 
outras pessoas, em vez de um discurso direto. 
Crianças em estágio terminal podem assumir a 
responsabilidade por sua morte, sentindo-se 
culpadas por morrerem. Crianças em idade pré-
escolar podem não conseguir relacionar o 
tratamento à doença; em vez disso, o veem como 
punição, e as separações da família como rejeição. 
Elas precisam ser asseguradas de que são 
amadas, não fizeram nada errado, não são 
responsáveis por sua doença e não serão 
abandonadas. 
Crianças em idade escolar manifestam 
pensamento concreto-operativo e reconhecem a 
morte como uma realidade final. No entanto, a 
encaram como algo que acontece a pessoas 
idosas, não a elas. Entre 6 e 12 anos, as crianças 
têm fantasias ativas de violência e agressão, 
frequentemente dominadas por temas de morte 
e matar. Crianças em idade escolar fazem 
perguntas sobre doenças sérias e morte se 
encorajadas a fazê-lo; contudo, se recebem sinais 
de que o assunto é tabu, elas podem se retirar e 
participar de forma menos integral de seus 
cuidados. Facilitar a discussão aberta e atualizar 
as crianças com informações importantes, 
incluindo as alterações no prognóstico, pode ser 
muito útil. Além disso, elas podem precisar de 
auxílio para lidar com as demandas dos pares e 
da escola. Os professores devem ser informados 
e atualizados. Os colegas precisam de educação 
e assistência para ajudá-las a compreender a 
situação e responder de maneira apropriada. 
Adolescentes. Sendo capazes de operações 
cognitivas formais, os adolescentes 
compreendem que a morte é inevitável e final, 
porém podem não aceitar que sua própria morte 
seja possível. Os grandes temores dos 
adolescentes que estão morrendo são 
semelhantes aos de todos os adolescentes – 
perda do controle, ser imperfeito e ser diferente. 
As preocupações com a imagem corporal, a perda 
do cabelo ou do controle de seu corpo podem 
gerar grande resistência à continuidade do 
tratamento. Emoções alternantes de desespero, 
raiva, pesar, amargura, insensibilidade, terror e 
alegria são comuns. O potencial para afastamento 
e isolamento é grande, porque eles podem 
equiparar o apoio parental à perda da 
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independência ou negar seus sentimentos de 
abandono repelindo gestos de amizade. Os 
adolescentes devem ser incluídos em todos os 
processos de tomada de decisão que envolvem 
sua morte. Muitos são capazes de grande 
coragem, elegância e dignidade ao se 
defrontarem com a morte. 
Adultos. Alguns dos medos expressos pelos 
pacientes adultos que passam a receber cuidados 
paliativos, listados na ordem aproximada de 
frequência, incluem: (1) separação das pessoas 
amadas, da casa e do trabalho; (2) transformar-
se em um peso para os outros; (3) perder o 
controle; (4) o futuro dos dependentes; (5) dor 
ou outros sintomas de agravamento; (6) ser 
incapaz de concluir tarefas ou responsabilidades; 
(7) morrer; (8) estar morto; (9) os medos dos 
outros (medos refletidos); (10) o destino do 
corpo; e (11) a vida após a morte. Da apreensão 
surgem problemas na comunicação, tornando 
importante que aqueles envolvidos nos cuidados 
de saúde proporcionem um ambiente de 
confiança e segurança no qual seja possível falar 
sobre as incertezas, ansiedades e preocupações. 
Adultos em idade avançada em geral aceitam que 
seu tempo acabou. Seus medos principais 
incluem uma morte prolongada, dolorosa e 
desfigurante, um estado vegetativo prolongado, 
isolamento e perda do controle ou da dignidade. 
Pacientes idosos podem falar ou brincar 
abertamente sobre morte e, às vezes, a recebem 
bem. Dos 70 anos em diante, é raro terem 
ilusões de indestrutibilidade – a maioria já teve 
várias situações próximas: seus pais morreram e 
eles já foram a funerais de amigos e parentes. 
Embora possam não estar felizes por morrer, é 
possível que estejam em harmonia com a 
perspectiva. 
De acordo com Erik Erikson, o oitavo e final 
estágio do ciclo vital traz um sentimento de 
integridade ou desespero. Quando entram na 
última fase de suas vidas, os idosos refletem 
sobre seu passado. Quando cuidaram de seus 
assuntos, foram relativamente bem-sucedidos e 
se adaptaram aos triunfos e às decepções da 
vida, eles conseguem olhar para trás com 
satisfação e têm apenas alguns arrependimentos. 
A integridade do self permite às pessoas que 
aceitem a doença e a morte inevitáveis sem o 
medo de sucumbirem desamparadas. Entretanto, 
se olham para sua vida como uma série de 
oportunidades perdidas ou desventuras pessoais, 
seu sentimento é de desespero e amargura, uma 
preocupação com o que poderia ter sido se isto 
ou aquilo tivesse acontecido. A morte é temida 
porque simboliza vazio e fracasso. 
Os cuidados de um paciente que está 
morrendo são altamente individualizados. Os 
cuidadores precisam lidar com a morte de forma 
honesta, tolerar as amplas variações dos afetos, 
conectar-se com o sofrimento dos pacientes e 
parentes enlutados e resolver problemas de 
rotina à medida que eles se apresentam. Embora 
cada relação terapêutica entre paciente e 
profissional da saúde seja singular em razão do 
gênero, da constituição, da experiência de vida, 
da idade, do estágio da vida, dos recursos, da fé, 
da cultura e de outras características das 
pessoas envolvidas, os temas principais se 
apresentam a todos os profissionais da saúde que 
cuidam de pacientes que estão morrendo. 
 
Perda, luto e pesar são termos que se 
aplicam às reações psicológicas daqueles que 
sobrevivem a uma perda significativa. Luto é o 
sentimento subjetivo precipitado pela morte de 
uma pessoa amada. O termo é usado como 
sinônimo de pesar, embora, no sentido estrito, 
pesar seja o processo pelo qual o luto é resolvido; 
ele é a expressão social do comportamento e de 
práticas pós-perda. Perda literalmente significa o 
estado de estar privado de alguém por morte e 
se refere a estar no estado de pesar. Sem levar 
em conta a linha tênue que diferencia esses 
termos, as experiências de luto e perda têm 
semelhanças suficientes para justificar uma 
síndrome que tem sinais, sintomas, um curso 
demonstrável e uma solução esperada. 
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A primeira resposta à perda, o protesto, é 
seguida por um período mais longo de 
comportamento de busca. À medida que a 
esperança de restabelecer o laço de apego 
diminui, os comportamentos de busca dão espaço 
à desesperança antes que os indivíduos enlutados 
acabem se reorganizando em torno do 
reconhecimento de que a pessoa perdida não vai 
voltar. Embora acabe aprendendo a aceitar a 
realidade da morte, o enlutado tambémencontra 
formas psicológicas e simbólicas de manter 
muito viva a lembrança da pessoa falecida. O 
trabalho de luto possibilita que o sobrevivente 
redefina sua relação com a pessoa morta e forme 
novos laços duradouros. 
A maioria das sociedades dita os modos e 
o tempo para o luto. Nos Estados Unidos, hoje em 
dia, o esperado é que indivíduos enlutados 
retornem ao trabalho e à escola em poucas 
semanas, estabeleçam o equilíbrio em poucos 
meses e sejam capazes de buscar novas relações 
no espaço de 6 meses a 1 ano. Amplas evidências 
indicam que o processo de perda não se encerra 
em um intervalo prescrito; determinados fatores 
persistem indefinidamente para muitos 
indivíduos que, em outros aspectos, apresentam 
um alto nível de funcionamento. 
A manifestação mais prolongada de luto, 
sobretudo depois da perda conjugal, é a solidão. 
Frequentemente presente por anos após a morte 
do cônjuge, a solidão pode, para alguns, ser um 
lembrete diário da perda. Outras manifestações 
comuns de luto prolongado ocorrem de modo 
intermitente. Por exemplo, um homem que 
perdeu sua esposa pode experimentar aspectos 
de luto agudo toda vez que ouvir o nome dela ou 
ver sua foto sobre a mesa de cabeceira. Em geral, 
essas reações vão se tornando cada vez menos 
prolongadas com o passar do tempo, dissipando-
se em alguns minutos, e vão recebendo nuances 
de afetos positivos e prazerosos. Essas 
lembranças, ao mesmo tempo doces e amargas, 
podem durar por toda a vida. Dessa forma, boa 
parte do luto não se resolve completamente ou 
desaparece de forma permanente; em vez disso, 
ele fica circunscrito e submerso, emergindo 
apenas em resposta a certos ativadores. 
Luto Antecipatório 
No luto antecipatório, as reações de luto são 
provocadas pelo lento processo de morte de uma 
pessoa amada devido a ferimentos, doença ou 
atividade de alto risco. Ainda que o luto 
antecipatório possa suavizar o impacto da morte 
eventual, também pode levar a separação e 
afastamento prematuros, embora não 
necessariamente atenuando a perda posterior. Às 
vezes, a intensificação da intimidade durante 
esse período pode aumentar o sentimento pela 
perda real, mesmo que prepare o sobrevivente 
em outros aspectos. 
Quando o desencadeante de uma reação 
aguda de luto é uma ocasião especial, como um 
feriado ou aniversário, o luto reavivado é 
denominado reação de aniversário. Não é 
incomum que ocorram reações de aniversário 
todos os anos no mesmo dia em que a pessoa 
morreu ou, em alguns casos, quando o indivíduo 
enlutado completa a mesma idade que a pessoa 
falecida tinha quando morreu. Embora tendam a 
ser relativamente leves e breves com o passar do 
tempo, essas reações podem ser experimentadas 
como uma revivência do luto original e perduram 
por horas ou dias. 
Pesar 
Desde o início da História, cada cultura 
registra suas próprias crenças, costumes e 
comportamentos relacionados à perda. Os 
padrões específicos incluem rituais para o pesar 
(p. ex., velórios ou Shiva), descarte do corpo, 
invocação de cerimônias religiosas e evocações 
periódicas oficiais. O funeral é a exibição pública 
predominante da perda na América do Norte 
contemporânea. O funeral e o serviço funerário 
reconhecem a natureza real e final da morte, 
contrariando a negação; também angariam apoio 
para o enlutado, encorajando o tributo ao morto, 
unindo a família e facilitando as expressões de 
pesar da comunidade. Se a cremação substitui o 
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enterro, a cerimônia associada ao descarte das 
cinzas cumpre funções similares. Visitas, orações 
e outras cerimônias possibilitam o apoio contínuo, 
a aceitação da realidade, a recordação, a 
expressão emocional e o encerramento de 
assuntos inacabados com o morto. Diversos 
rituais culturais e religiosos conferem um 
propósito e significado, protegem os 
sobreviventes do isolamento e da vulnerabilidade 
e estabelecem limites para o processo de luto. 
Os posteriores feriados, aniversários e datas 
comemorativas servem para relembrar a vida do 
falecido e podem despertar um luto tão real e 
novo quanto a experiência original; com o passar 
do tempo, esses lutos de aniversário vão sendo 
atenuados, mas frequentemente permanecem de 
alguma maneira. 
Perda 
Como a perda costuma evocar sintomas 
depressivos, poderá ser necessário diferenciar 
reações normais de luto de um transtorno 
depressivo maior. Na quinta edição do Manual 
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 
(DSM-5), foi proposta uma nova condição para 
um estudo mais aprofundado, denominada perda 
complexa persistente, que representa uma perda 
que dura mais de 1 ano. Esse transtorno se 
assemelha a um episódio depressivo maior, que é 
caracterizado por um prejuízo funcional grave e 
inclui uma preocupação mórbida com desvalia, 
ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo 
psicomotor. Esse assunto será discutido em mais 
detalhes a seguir. 
Perda Complicada 
A perda complicada tem uma gama confusa 
de termos para descrevê-la – anormal, atípica, 
distorcida, mórbida, traumática e não resolvida, 
para nomear alguns tipos. Foram identificados 
três padrões de síndromes de perda complicada 
disfuncional – crônica, hipertrófica e tardia. Essas 
não são categorias diagnósticas do DSM-5, mas 
são síndromes descritivas que, se presentes, 
podem ser prodrômicas de um transtorno 
depressivo maior. 
Luto crônico. O tipo mais comum de luto 
complicado é o crônico, com frequência 
acentuado por amargura e idealização da pessoa 
morta. É mais provável que ele ocorra quando a 
relação entre o enlutado e o morto foi 
extremamente próxima, ambivalente ou 
dependente, ou quando faltam apoios sociais e os 
amigos e parentes não estão disponíveis para 
compartilhar o pesar pelo período de tempo 
prolongado necessário para a maioria dos 
enlutados. 
Luto hipertrófico. Visto com mais frequência 
depois de uma morte repentina e inesperada, as 
reações de perda são extraordinariamente 
intensas no luto hipertrófico. As estratégias de 
enfrentamento costumeiras não são eficazes 
para atenuar a ansiedade, e o retraimento é 
frequente. Quando um membro da família está 
tendo uma reação de luto hipertrófico, pode 
ocorrer perturbação na estabilidade familiar. Com 
frequência esse luto tem um curso demorado, 
embora seja atenuado com o passar do tempo. 
Luto tardio. Luto ausente ou inibido quando 
normalmente é esperado encontrar sinais e 
sintomas explícitos de pesar agudo é denominado 
luto tardio. Esse padrão é marcado pela negação 
prolongada; a raiva e a culpa podem complicar 
seu curso. 
Perda traumática. Perda traumática refere-se ao 
luto que é tanto crônico quanto hipertrófico. 
Caracteriza-se por aflição intensa e recorrente de 
luto com anseio persistente, lamento, saudades e 
imagens intrusivas recorrentes do falecido; e uma 
mistura sofrida de esquiva e preocupação com 
lembranças da perda. As lembranças positivas são 
com frequência bloqueadas ou excessivamente 
tristes, ou são experimentadas em estados 
prolongados de devaneio que interferem nas 
atividades diárias. Uma história de doença 
psiquiátrica parece ser comum nesta condição, 
bem como uma relação muito próxima, de 
definição de identidade, com o falecido. 
Doenças clínicas ou psiquiátricas associadas à 
perda. As complicações clínicas incluem a 
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exacerbação de problemas existentes e a 
vulnerabilidade a novas doenças; temor pela 
própria saúde e mais idas ao médico; e uma taxa 
de mortalidade aumentada, especialmente em 
homens. O risco relativo de mortalidade mais 
elevada é encontrado logo após a perda, em 
particular devido a doença cardíaca isquêmica. O 
maior efeito da perda na mortalidade ocorre 
entre homens com menos de 65 anos. Essas 
taxas mais elevadas em homens enlutados do que 
em mulheres enlutadas se devem ao aumento no 
risco relativo de morte por suicídio, acidente, 
doença cardiovascular e algumas doenças 
infecciosas. Em viúvas, o risco relativo de morte 
por cirrose e suicídio pode aumentar.Em ambos 
os sexos, a perda parece exacerbar 
comportamentos que comprometem a saúde, 
como aumento no consumo de álcool, tabagismo 
e o uso de medicamentos sem prescrição. 
As complicações psiquiátricas da perda incluem 
um risco aumentado de transtorno depressivo 
maior, ansiedade prolongada, pânico e síndrome 
semelhante ao estresse pós-traumático; aumento 
no consumo de álcool, drogas e cigarro; e um 
risco aumentado de suicídio. Devido a sua 
imaturidade psicossocial, emocional e cognitiva, 
crianças enlutadas podem ser especialmente 
vulneráveis a psicopatologia. 
Perda e depressão. Embora os sintomas se 
sobreponham, o luto pode ser distinguido de um 
episódio depressivo completo. A maioria dos 
indivíduos enlutados experimenta tristeza intensa, 
mas apenas alguns satisfazem os critérios do 
DSM-5 para episódio depressivo maior. O luto é 
uma experiência complexa na qual as emoções 
positivas assumem seu lugar ao lado das 
negativas. O luto é fluido e variado, um estado 
em desenvolvimento no qual a intensidade 
emocional gradualmente diminui e aspectos 
positivos e confortantes da relação perdida 
passam para primeiro plano. A dor do luto está 
associada a estímulos relacionados a lembranças 
internas e externas da pessoa morta. Isso difere 
da depressão, que é mais generalizada e 
caracterizada por muita dificuldade em 
experimentar sentimentos positivos de 
autovalidação. O luto é um estado flutuante, com 
variabilidade individual, no qual são feitos ajustes 
cognitivos e comportamentais de maneira 
progressiva até que o indivíduo enlutado consiga 
manter o falecido em um lugar confortável na 
memória e que uma vida satisfatória possa ser 
retomada. Por sua vez, o episódio depressivo 
maior consiste em um grupo reconhecível e 
estável de sintomas debilitantes acompanhados 
de um humor deprimido moroso e prolongado. O 
episódio depressivo maior tende a ser persistente 
e está associado a funcionamento laboral e social 
deficiente, função psiconeuroimunológica 
patológica e outras alterações neurobiológicas, a 
menos que seja tratado. 
Perda e transtorno de estresse pós-traumático. 
Mortes não naturais e violentas, como homicídio, 
suicídio ou morte no contexto de terrorismo, têm 
muito mais probabilidade de precipitar TEPT nos 
entes queridos sobreviventes do que as mortes 
naturais. Em tais circunstâncias, os temas de 
violência, vitimização e volição (isto é, a opção 
pela morte sobrepujando a vida, como no caso de 
suicídio) são interligados a outros aspectos do 
luto, resultando em sofrimento traumático 
marcado por medo, horror, vulnerabilidade e 
desintegração dos supostos cognitivos. 
Descrença, desespero, sintomas de ansiedade, 
preocupação com o falecido e com as 
circunstâncias da morte, retraimento, 
hiperexcitação e disforia são mais intensos e 
prolongados do que em outras circunstâncias não 
traumáticas, e pode existir um risco aumentado 
para outras complicações. Embora estudos sobre 
o tratamento de sobreviventes de morte 
repentina sejam poucos e dispersos, a maioria dos 
especialistas concorda que a atenção inicial deve 
ser focada no sofrimento traumático, na noção 
de que existe um papel para a farmacoterapia e 
a psicoterapia e que grupos de apoio e mútua 
ajuda podem ser extremamente benéficos. 
“Biologia” do Luto 
O luto é uma resposta fisiológica e 
emocional. Durante o luto agudo (assim como em 
outros eventos estressantes), as pessoas podem 
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experimentar uma perturbação dos ritmos 
biológicos. O luto também é acompanhado por 
deficiência no funcionamento imunológico, 
incluindo uma redução na proliferação dos 
linfócitos e funcionamento prejudicado das 
células matadoras naturais. Ainda não foi 
estabelecido se as alterações imunológicas são 
clinicamente significativas, porém a taxa de 
mortalidade para homens e mulheres após a 
morte do cônjuge é mais alta do que na 
população em geral. Os viúvos parecem estar em 
risco mais prolongado do que as viúvas. 
As reações à perda incluem estados 
intensos dos sentimentos, invocam uma 
variedade de estratégias de enfrentamento e 
levam a alterações nas relações interpessoais, no 
funcionamento biopsicossocial, na autoestima e 
na visão do mundo, podendo durar 
indefinidamente. As manifestações de luto 
refletem a personalidade do indivíduo, suas 
experiências prévias na vida e história psicológica 
passada, o significado da perda, a natureza da 
relação da pessoa enlutada com o falecido, a rede 
social existente, os eventos vitais intercorrentes, 
a saúde e outros recursos. Apesar das variações 
individuais no processo de perda, pesquisadores 
propuseram modelos para o processo de luto, os 
quais incluem pelo menos três fases ou estados 
sobrepostos: (1) choque, incredulidade e negação 
iniciais; (2) um período intermediário de 
desconforto agudo e afastamento social; e (3) 
um período culminante de restituição e 
reorganização. Assim como nos estágios da morte 
de Kübler-Ross, os estágios do luto não 
prescrevem um curso correto; em vez disso, são 
apenas linhas gerais que descrevem um processo 
fluido e de sobreposição que varia entre os 
sobreviventes 
Perda Durante a Infância e a Adolescência 
Cerca de 4% das crianças norte-americanas 
perdem um ou ambos os genitores até os 15 anos 
de idade; a morte de um irmão é a segunda perda 
mais comumente experimentada. As reações de 
luto são coloridas pelos níveis do desenvolvimento 
e conceitos de morte, e podem não se parecer 
com as reações dos adultos. As crianças podem 
exibir um luto mínimo no momento da morte e 
experimentar o efeito integral da perda 
posteriormente. Crianças em processo de luto 
podem não se retrair nem se deter no falecido, 
mas, em vez disso, se lançar em atividades. 
Indiferença, raiva ou má conduta podem ser 
exibidas em vez de tristeza; os comportamentos 
podem ser erráticos e lábeis. No comportamento 
de crianças em processo de luto podem aparecer 
fortes sentimentos de raiva e medo de abandono 
ou de morte. As crianças costumam fazer 
brincadeiras relacionadas com morte como uma 
forma de elaborar seus sentimentos e 
ansiedades. Tais brincadeiras lhes são familiares 
e oferecem oportunidades seguras de 
expressarem seus sentimentos. Embora suas 
demonstrações de luto possam parecer apenas 
ocasionais e breves, o luto de uma criança 
frequentemente dura mais do que o de um 
adulto. 
 
Fonte: SADOCK, Benjamin J.; SADOCK, Virginia A.; RUIZ, 
Pedro. Compêndio de Psiquiatria Ciência do 
Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2017. Fases do Luto. 
O luto em crianças pode precisar de 
abordagens repetidas à medida que elas vão 
crescendo. As crianças pensarão muitas vezes 
sobre a perda, em especial durante momentos 
9 
Khilver Doanne Sousa Soares 
importantes de suas vidas, como ir para um 
acampamento, formar-se na escola, casar-se ou 
dar à luz os próprios filhos. O luto de uma criança 
pode ser influenciado por sua idade, 
personalidade, pelo estágio do desenvolvimento, 
por experiências precoces com a morte e pelo 
relacionamento com o falecido. O ambiente, a 
causa da morte e a capacidade dos membros da 
família de se comunicarem entre si e de 
continuarem unidos depois da morte também 
podem afetar o luto. A necessidade constante 
que a criança tem de cuidados, as oportunidades 
que tem de compartilhar sentimentos e 
lembranças, a capacidade dos pais para lidar com 
o estresse e as relações estáveis da criança com 
outros adultos são outros fatores que podem 
influenciar o luto. Mesmo as crianças maiores 
com frequência se sentem abandonadas ou 
rejeitadas quando um dos genitores morre e 
podem demonstrar hostilidade em relação ao que 
morreu ou ao sobrevivente, agora percebido como 
aquele que pode vir a “abandoná-la”. Elas podem 
se sentir responsáveis devido a um mau 
comportamento anterior ou porque em 
determinado momento disseram ou desejaram 
que aquela pessoa morresse. 
Crianças menores de 2 anos podem 
apresentar perda da fala ou sofrimento difuso.As 
com menos de 5 anos podem responder com 
disfunções alimentares, do sono ou do intestino 
e da bexiga. Podem ocorrer fortes sentimentos 
de tristeza, medo e ansiedade, mas eles não são 
persistentes e tendem a se alternar com estados 
normais de maior duração. Crianças em idade 
escolar podem se tornar fóbicas ou 
hipocondríacas, retraídas ou pseudomaduras, e o 
rendimento escolar e as relações com os pares 
frequentemente são abalados. Os adolescentes, 
assim como os adultos, apresentam uma grande 
variedade na expressão do luto, desde problemas 
de comportamento, sintomas somáticos e humor 
errático até estoicismo. Enquanto meninos 
adolescentes que perdem um dos genitores 
podem se tornar delinquentes, meninas podem se 
voltar para um padrão sexual na busca de 
conforto e tranquilização. Distúrbios 
comportamentais e depressão são comuns em 
todas as idades. As taxas de episódios depressivos 
em crianças e adolescentes enlutados são tão 
altas quanto em adultos na mesma condição. 
As crianças em processo de luto devem ser 
tratadas com respeito a seus níveis de 
maturidade emocional e cognitiva. Precisam 
saber que a morte é real e irreversível e que elas 
não têm culpa. Os sentimentos e as preocupações 
devem ser expressos, e as perguntas devem ser 
bem recebidas e respondidas com simplicidade, 
franqueza e clareza. As crianças, assim como os 
adultos, precisam de rituais para celebrar seus 
entes queridos; assistir ao funeral e participar do 
pesar podem ser os primeiros passos benéficos. 
Perda durante a idade adulta 
Não existe consenso sobre qual tipo de 
perda está associado às reações mais graves. 
Embora a morte de um cônjuge frequentemente 
esteja classificada como o evento vital mais 
estressante, alguns estudiosos argumentam que 
perder um filho é ainda mais profundo. A morte 
de um filho é uma dor especial, uma perda para 
toda a vida para mães, pais, irmãos, irmãs, avós e 
outros membros da família. A morte de um filho 
é uma experiência que altera toda a vida. As 
mortes dos pais e irmãos na vida adulta ainda 
não foram estudadas de forma sistemática, mas 
em geral são consideradas relativamente leves se 
comparadas com a perda do cônjuge ou de um 
filho. 
O luto parece ser mais intenso para a mãe 
em perdas perinatais (natimortos ou morte 
neonatal em vez de aborto) e com frequência é 
revivido durante gestações posteriores. A 
síndrome da morte súbita infantil é 
particularmente problemática uma vez que a 
morte é repentina e inesperada. Os pais podem 
sentir culpa extra ou acusar um ao outro, em 
geral resultando em posteriores dificuldades 
conjugais. 
Os membros sobreviventes da família, 
amigos ou parceiros de indivíduos que morreram 
10 
Khilver Doanne Sousa Soares 
pela síndrome da imunodeficiência adquirida 
(aids) são especialmente desafiados. A síndrome 
traz consigo o estigma da própria doença e da 
comunidade gay em geral; também provoca medo 
de contrair a doença nos cuidadores; e é mais 
prevalente em pessoas que estão no início da 
vida. A infecção assintomática permite à pessoa 
infectada e àqueles que lhe são próximos se 
adaptarem ao diagnóstico. No entanto, quando 
uma pessoa que é positiva para o vírus da 
imunodeficiência humana (HIV) começa a 
manifestar sintomas de infecção oportunista ou 
câncer associado, a doença se transforma em 
uma ameaça. O enfrentamento da realidade 
emocional é árduo e complexo. Muitas vezes os 
cuidadores, assim como os pacientes HIV-
positivo, desejam a morte, o que pode evocar 
sentimentos de culpa. Para os parceiros 
enlutados, seu próprio status de portadores de 
HIV, múltiplas perdas e outros estressores 
concomitantes podem complicar a recuperação. 
Homens gays que perderam seus parceiros para 
a aids podem ficar mais deprimidos, consideram 
o suicídio com mais frequência e são mais 
vulneráveis a uso de drogas ilícitas do que outros 
indivíduos enlutados. 
Idosos enfrentam mais perdas do que 
indivíduos em outras fases do ciclo vital, e a 
solidão intensa pode ser uma lembrança 
permanente daqueles que morreram. Para idosos 
altamente incapacitados que perderam o cônjuge 
de quem dependiam para as funções diárias, ou 
que era sua única fonte de companheirismo, as 
reações de luto são profundas. 
Terapia do Luto 
É raro pessoas em luto normal procurarem 
ajuda psiquiátrica porque aceitam suas reações e 
seus comportamentos como apropriados. Assim, 
uma pessoa enlutada não deve ver um psiquiatra 
ou psicólogo de forma rotineira a não ser que 
seja observada uma reação à perda 
acentuadamente divergente. Por exemplo, em 
circunstâncias habituais, uma pessoa enlutada 
não faz uma tentativa de suicídio; se a 
possibilidade de suicídio for real, é indicada 
intervenção psiquiátrica. 
Quando é procurada assistência profissional, 
ela em geral envolve uma solicitação de 
medicação para dormir a um médico da família. 
Um sedativo leve para induzir o sono pode ser 
útil em algumas situações, mas medicamentos 
antidepressivos ou agentes ansiolíticos raramente 
são indicados em luto normal. As pessoas 
enlutadas têm que passar por um processo de 
pesar, por mais doloroso que possa ser, para que 
ocorra uma resolução bem-sucedida. A 
narcotização dos pacientes interfere no processo 
normal que, por fim, pode levar a um resultado 
favorável. 
Visto que as reações de luto podem se 
transformar em transtorno depressivo ou luto 
patológico, sessões específicas de 
aconselhamento para indivíduos enlutados com 
frequência são valiosas. A terapia do luto é uma 
técnica cada vez mais importante. Em sessões 
regularmente programadas, as pessoas enlutadas 
são encorajadas a falar sobre os sentimentos de 
perda e sobre a pessoa que morreu. Muitas têm 
dificuldade em reconhecer e expressar raiva ou 
sentimentos ambivalentes por uma pessoa morta 
e precisam ser asseguradas de que esses 
sentimentos são normais. 
A terapia do luto não precisa ser conduzida 
apenas individualmente; o aconselhamento em 
grupo também é eficaz. Grupos de mútua ajuda 
também são de grande valor em certos casos. 
Cerca de 30% das viúvas e viúvos relatam que se 
isolaram dos amigos, se afastaram da vida social 
e, por isso, experimentam sentimentos de 
isolamento e solidão. Os grupos de mútua ajuda 
oferecem companhia, contatos sociais e apoio 
emocional e capacitam seus membros a se 
reinserirem na sociedade de forma significativa. 
Os cuidados de conforto e a terapia do luto têm 
sido mais eficazes para viúvas e viúvos. A 
necessidade dessa terapia provém, em parte, da 
redução da unidade familiar; os membros da 
família estendida já não estão disponíveis para 
11 
Khilver Doanne Sousa Soares 
prover o apoio emocional e a orientação 
necessários durante o período de luto. 
 
O protocolo SPIKES é um exemplo do novo 
modelo de comunicação com o paciente. É um 
mnemônico de seis passos que pode proporcionar 
mais segurança ao médico e que apresenta 
quatro objetivos principais: saber o que o paciente 
e seus familiares estão entendendo da situação 
como um todo (ajuda o médico a saber por onde 
começar); fornecer as informações de acordo 
com o que o paciente e sua família suportam 
ouvir; acolher qualquer reação que pode vir a 
acontecer e, por último, ter um plano. 
S – Setting up: Preparando-se para o 
encontro. Treinar antes é uma boa estratégia. 
Apesar de a notícia ser triste, é importante 
manter a calma, pois as informações dadas 
podem ajudar o paciente a planejar seu futuro. 
Procure por um lugar calmo e que permita que a 
conversa seja particular. Mantenha um 
acompanhante com seu paciente, isso costuma 
deixá-lo mais seguro. Sente-se e procure não ter 
objetos entre você e seu paciente. Escute 
atentamente o que o paciente diz e mostre 
atenção e carinho. 
P – Perception: Percebendo o paciente. 
Investigue o que o paciente já sabe do que está 
acontecendo. Procure usar perguntas abertas. 
I – Invitation: Convidando para o diálogo. 
Identifique até onde o paciente quer saber do 
que está acontecendo, se quer ser totalmente 
informadoou se prefere que um familiar tome 
as decisões por ele. Isso acontece! Se o paciente 
deixar claro que não quer saber detalhes, 
mantenha-se disponível para conversar no 
momento que ele quiser. 
K – Knowledge: Transmitindo as 
informações Introduções como “infelizmente não 
trago boas notícias” podem ser um bom começo. 
Use sempre palavras adequadas ao vocabulário 
do paciente. Use frases curtas e pergunte, com 
certa frequência, como o paciente está e o que 
está entendendo. Se o prognóstico for muito 
ruim, evite termos como “não há mais nada que 
possamos fazer”. Sempre deve existir um plano! 
E – Emotions: Expressando emoções. 
Aguarde a resposta emocional que pode vir, dê 
tempo ao paciente, ele pode chorar, ficar em 
silêncio, em choque. Aguarde e mostre 
compreensão. Mantenha sempre uma postura 
empática. 
S – Strategy and Summary: Resumindo e 
organizando estratégias. É importante deixar 
claro para o paciente que ele não será 
abandonado, que existe um plano ou tratamento, 
curativo ou não. 
Comunicar más notícias não é uma tarefa 
fácil. O objetivo do protocolo SPIKES é, de 
alguma maneira, organizar este momento, 
ajudando profissionais e pacientes a manter uma 
comunicação clara e aberta. 
 
REFERÊNCIAS 
SADOCK, Benjamin J.; SADOCK, Virginia A.; 
RUIZ, Pedro. Compêndio de Psiquiatria Ciência 
do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 11. ed. 
Porto Alegre: Artmed, 2017. 
 
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