MANEJO DA VIA AÉREA AVANÇADA

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MANEJO DA VIA AÉREA AVANÇADA
Emergência Cirúrgica – 8º semestre – Alanna Amorim
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ANATOMIA
A via aérea, topograficamente, é dividida em dois segmentos: a via aérea superior (compreende o segmento acima da 4º vértebra cervical) e inferior (abaixo da 4º vértebra).
A traqueia engloba uma parte na superior e outra na inferior e é o ponto de divisão.
A via aérea superior é formada por:
· Fossas nasais; 
· Faringe; 
· Laringe; 
· Parte inicial da traqueia.
O cérebro precisa manter a via aérea toda contraída para poder passar o ar, se relaxar, vai dificultar a passagem porque a língua por exemplo, vai dificultar a passagem. 
Toda essa estrutura, exceto a laringe, é formada por um conjunto de músculo estriado envolto de mucosa, que recebe um comando do SNC que envia um sinal e ele executa a contração aplicando um “tônus”. A manutenção desse tônus é o que faz com que a língua fique na sua posição. Se porventura essa transmissão do impulso nervoso pelo axônio seja comprometida, como por exemplo um sangramento, faz com que a língua fique flácida, com isso, ela acaba “caindo” /defletindo e oclui a via aérea. É por esse motivo que se faz as manobras de Chin-Lift e de Jaw-Thrust, para elevar e não deixar a língua obstruir, compreendendo o porquê da utilização da cânula de Guedel.
Já na parte cervical, existe a laringe que é uma estrutura cartilaginosa, que assim como os ossos, proporcionam suporte à musculatura, já que os músculos se originam e se inserem em ossos e cartilagens. Então, é um conjunto de cartilagem, músculos e membranas interconectadas, que são responsáveis pela fonação e servem de porta de entrada para o trato respiratório inferior.
Na conformação da laringe existe uma estrutura anterior que é a cartilagem tireoide de onde partem membranas em direção a cartilagem cricoide (logo atrás). Sobre essas membranas repousam músculos, são envoltas por mucosa e formam as cordas vocais.
A glote é uma estrutura que do ponto de vista anatômico ela não existe, o que existe é a rima glótica (abertura entre as cordas vocais) e esse espaço entre as cordas vocais pode ser ocluído no caso de uma reação anafilática, pois a mucosa e os vasos ficam dilatados e o espaço pode ser obstruído. Com isso, compreende-se o porquê, nesses casos, fazemos um furo abaixo das cordas vocais, ou seja, abaixo da cartilagem tireoide, para que o ar adentre.
ABORDAGEM INICIAL
 
Começar perguntando “qual seu nome?”
No atendimento inicial ao politraumatizado, o atendimento é dividido em avaliações com medidas auxiliares e de ressuscitação que se subdividia em primária (ABCDE do trauma/priorização de condutas) e secundária (história ampla/exame físico completo com foco no diagnóstico e tratamento definitivo).
SATO2= 94%
No ABCDE, na avaliação primária, sabemos que a letra A designa a abertura da via aérea, ou seja, nessa situação, deve se: aspirar a via aérea e fazer as manobras, pois assim garante-se a perviedade dessa via.
Em B, que representa o exame físico do aparelho respiratório, tem como finalidade o diagnóstico das patologias que são eminentemente letais, como por exemplo, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto, pois apresentam um tratamento que evita que o paciente evolua para um processo de hipoxemia. 
A – AIRWAYS - VIAS AÉREAS
· Via aérea está pérvia? 
· Paciente consegue manter oxigenação? 
· Paciente consegue proteger a via aérea?
Momento de agir!!!
É necessário muito cuidado para a correta avaliação e escolha da abordagem a ser seguida em cada caso, sendo que nas situações em que a ventilação do paciente esteja comprometida, a abordagem da via aérea será individualizada, respeitando condições clínicas, experiência do profissional dentre outros fatores. Inicialmente podem ser tentadas medidas de suporte, como manobras, cânulas orofaríngeas e suplementação de oxigênio por cateter, máscara de Venturi ou máscara com reservatório, contudo, caso o paciente siga impossibilitado de manter uma adequada ventilação, necessitarão de via aérea definitiva, a qual se define como um tubo endotraqueal, com cuff insuflado, devidamente fixado, ligado a uma fonte de O2 a 100% que permita a adequada oxigenação dos pulmões, esta via pode ser cirúrgica (cricotireoidostomia, traqueostomia) ou não (intubação naso ou orotraqueal).
· Manobras para elevação da mandíbula; 
· Aspirar vias aéreas; 
· Retirar corpos estranhos; 
· Suplementar O2: mesmo que ele esteja ventilando bem, pois na hora que o indivíduo respira ele respira o ar ambiente que tem 21% de oxigênio, na hora que é fornecido o oxigênio aumenta a concentração. É uma forma de otimizar a oxigenação. 
· Via aérea definitiva.
B – BREATRING – APARELHO RESPIRATÓRIO
· Ver/ Ouvir/ Sentir; 
· Simetria torácica; 
· Padrão ventilatório; 
· Murmúrio vesicular; 
· Ruídos adventícios.
Em B, o objetivo é diagnosticar e tratar as patologias eminentemente letais, para assim, garantir a ventilação a adequada.
SUPORTE DE OXIGÊNIO
CATETER NASAL
· Baixa gravidade;
· Fluxo máximo: 5L/min; 
· Cada L/min aumenta de 3-4% da FiO2.
No momento inicial, é fornecido oxigênio em forma de otimização. No ATLS preconiza-se o uso da máscara não reinalante, mas na prática há uma gradação, que se inicia pelo cateter passando pela máscara de venturi e, por fim, a máscara não reinalante.
No cateter, é fornecido teoricamente da fonte 100%, mas esse O2 se dissipa com os ares do ambiente e consegue-se uma FiO2 3 a 4% a mais em cada litro, com máximo de 5 L por minuto.
MÁSCARA DE VENTURI
A máscara de Venturi é composta por uma máscara facial, uma traqueia toda em sanfona onde o ar é conduzido e ela fica acoplada ao diluidor, que são esses aparelhos coloridos. Cada cor é uma FiO2, ou seja, uma concentração de oxigênio. E também já sabemos que se a FiO2 está em 50%, o fluxo máximo vai ser de 12 L por minuto. Essa é a lógica de entender esse colorido. Você vai fornecer mais oxigênio em um fluxo também maior.
MÁSCARA NÃO REINALANTE
O nome da máscara é não reinalante porque nela existe um ponto por onde o oxigênio entra (como mostra na imagem). Esse oxigênio é aprisionado no reservatório e na máscara facial o paciente exala CO2, que sai através da válvula – que é unidirecional. Na hora que o CO2 vai para fora, a pressão ali diminui, e o paciente inspira o ar que está dentro do reservatório. Então ele inala praticamente (mas não chega a 100%). Então, é máscara com reservatório ou máscara não reinalante, porque você não reinala o CO2, diferente da máscara de Venturi, onde você exala CO2 e ele se mistura com o O2. Por isso que não chega a 100%. Esse seria o extremo do fornecimento de oxigênio.
Na situação em que mesmo com o oxigênio, o paciente evoluiu com uma piora ou não teve melhora; ou em situações extremas onde Glasgow ≤ 8, via aérea definitiva. 
sinais e sintomas de uma via aérea definitiva 
Via aérea definitiva é a passagem de um tubo balonado (com balão, com cuff) pela via aérea superior. 
· Trauma Crânio Encefálico (TCE);
· Trauma de face;
· Cornagem;
· Utilização de musculatura acessória;
· Trauma de pescoço;
· Intoxicações;
· Cianose;
· Apneia;
· Pacientes potencialmente em risco de broncoaspiração;
· Lesão da via aérea por inalação;
· Convulsões sucessivas e reentrantes;
· Incapacidade de manter ventilação adequada sob máscara.
OBS: Se o paciente não melhorar com isso, vai fazer uma via aérea avançada. 
GARANTIR A VIA AÉREA
Garantir a via aérea: Intubação endotraqueal, cricotireoidostomia e traqueostomia.
· Via aérea cirúrgica: engloba a cricotireoidostomia e a traqueostomia – que são condutas de exceção;
· Via aérea não cirúrgica: Intubação endotraqueal: pode ser oro/nasotraqueal. É o método de escolha para a garantia de uma via aérea definitiva. 
Então, conceitualmente, a via aérea definitiva é a passagem de um tubo com cuff insuflado pela via aérea superior. Temos a via aérea definitiva por tubo endotraqueal – oro ou naso, sendo que na urgência se utiliza o tubo orotraqueal, enquanto que com o nasotraqueal existiria um risco de fratura de base de crânio ou lesão de osso etmoide e, por isso, elaestá resguardada para situações de intubação difícil e intubações eletivas nas cirurgias.
A máscara laríngea é para quando não consegue intubar e ela não é uma via aérea definitiva, é uma forma provisória, um paliativo, até que se consiga uma via aérea definitiva, seja ela cirúrgica ou não cirúrgica. Do ponto de vista prático, ela tem indicação para cirurgias de curto período em que você vai ventilar o paciente muito superficial, mas não para garantir via aérea.
DISPOSTIVOS SUPRAGLÓTICOS
· Uma alternativa acessível para garantia de via aérea 
1. Máscara laríngea
Ficar menor tempo possível 
2. Tubo laríngeo: diminui a bronquiaspiração porque fica no esôfago. 
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
A indicação de via aérea definitiva é a intubação endotraqueal do tipo orotraqueal.
· INDICAÇÕES: parada respiratória e/ou cardíaca; insuficiência respiratória grave, obstrução das vias aéreas, presença de secreções abundantes da árvore pulmonar profunda, cirurgias com anestesia geral, edema de glote. 
· CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: paciente com estomago cheio, obesidade mórbida e patologias na faringe.
TÉCNICA
MATERIAIS NECESSÁRIOS: laringoscópio, tubo endotraqueal, guia de intubação, seringa e ambú. 
OS 7 P´S DA INTUBAÇÃO
1. Preparação; 
2. Pré-oxigenação; 
3. Pré-tratamento; 
4. Paralisia com indução;
5. Posicionamento; 
6. Passe o tubo; 
7. Pós-intubação.
1 – PREPARAÇÃO
· Monitorizar; 
· Garantir acessos venosos; 
· Testar laringoscópio; 
· Fio-guia; 
· Medicações; 
· Bolsa-máscara (AMBU); sem ventilar. 
· Aspirador; 
· Via aérea difícil?
Na preparação, você avalia o material e o paciente. Você vê se o laringoscópio está funcionando, você vai selecionar as lâminas (lembrar que as lâminas retas são priorizadas em crianças e as curvas para os adultos – das curvas). Quanto à escolha do tubo, é 7,5 para mulheres e 8 para homens. 
O ambu é uma máscara não reinalante com pressão positiva, ela fornece O2 a 100%, mas pela bolsa.
VIA AÉREA DIFÍCIL?
É preciso saber se a via aérea é difícil. Já tem que deixar dois tubos prontos, preparar mais remédio, e se preparar para uma situação de conflito, de catástrofe. Essa é a função da via aérea definitiva.
L: Look Externally - Impressão do médico sobre a dificuldade da intubação. Essa impressão pode ser devido a deformidades anatômicas, sangramentos, obesidade, paciente agitado, pescoço curto, entre outros.
E: Evaluate – Avaliação 3-3-2, que remete à abertura adequada da boca (3 cm), distância tiromentoniana (3 cm) e distância entre o osso hióide e tireóide (2 cm). A avaliação prediz a possibilidade de deslocamento adequado da língua e a glote estar à uma distância que permita visualização direta das cordas vocais.
M: Mallampati – Classificação de abertura da boca conforme visibilização do palato mole e úvula; reflete a relação entre a abertura da boca, o tamanho da língua e o tamanho da orofaringe. Mallampati III ou IV estão associados com mais falhas de intubação.
O: Obstruction – Obstrução de via aérea superior é um marcador importante de via aérea difícil. Os 4 sinais cardinais são: voz abafada, salivação excessiva, estridor e dispnéia.
N: Neck mobility – possibilidade de hiperextensão adequada do pescoço.
2 - PRÉ-OXIGENAÇÃO
· Previne hipoxemia; 
· 3 minutos de O2 100%; 
· Sem ventilação.
O segundo passo é a pré-oxigenação: ambu (dispositivo valvulado) com pressão positiva durante 3 minutos visando à oxigenação máxima. Isso porque na hora que injeta as drogas necessárias na sequência rápida, vai levar a um quadro de hipoxemia severa. Se esse paciente não estiver bem oxigenado, ele pode ter repercussões, por isso que um paciente quando submetido a uma cirurgia, ele faz um risco cirúrgico. 
3 - PRÉ-TRATAMENTO
· Reduzir descarga adrenérgica; 
· Reduzir broncoespasmo; 
· Evitar aumento da PIC.
O pré tratamento é o uso do analgésico. A função dele é diminuir o efeito tanto do sistema simpático, quanto do sistema parassimpático na musculatura que compõe a região cervical, seja a musculatura do esfíncter esofagiano inferior, seja a musculatura lisa da árvore traqueobrônquica.
Fentanil (1-3μg/kg EV): Infundir três minutos antes da indução.
Lidocaína (1-1,5mg/kg EV): Infundir dois minutos antes da indução. Suprime o reflexo de tosse prevenindo aumentos temporários de pressão intracraniana durante intubação, podendo ser útil na asma.
OBS: é necessário o uso de opióde, hipnóticos e bloqueadores neuromusculares, nesta ordem.
4 – PARALISIA COM INDUÇÃO
O segundo passo é o uso do sedativo (hipnótico), que é o midazolan e a quetamina. Esses medicamentos vão tirar o indivíduo do status de vigília (consciência), fazendo com que ele não se lembre do processo (a única meta é essa).
Etomidato (0,2-0,4mg/kg EV): Medicação de efeito rápido e tempo de ação curto. Vantagem: Não causa vasodilatação ou depressão miocárdica. Não há clara evidências sobre a supressão adrenal após dose única.
Propofol (2mg/kg EV): Medicação mais comum utilizada para SRI. Vantagens: início em 30-45 segundos, suprime reflexos de via aérea, induz apnéia, duração de 5 a 10 minutos, medicação de escolha para grávidas. Desvantagens: hipotensão por vasodilatação venosa e arterial, inotrópico negativo.
Quetamina (1-2mg/kg EV): Em pacientes com sistema nervoso autonômica intacto causa aumento do tônus simpático. Tem ação discreta direta cardiodepressora. A quetamina já é um potente analgésico, não necessitando de analgesia complementar. Além disto, tem efeito broncodilatador, sendo medicação de escolha em quadros de broncoespasmo.
Após fazer a sedação, parte para o bloqueio neuromuscular, fazendo com que a musculatura do corpo fique flácida, para facilitar a laringoscopia, conseguindo progredir o laringoscópio mais fácil.
Succinilcolina (1-1,5mg/kg EV): Tempo de ação em 30 a 60 segundos. A maioria dos pacientes têm fasciculações. Pode causar aumento da pressão intragástrica. Desvantagens: hipertermia maligna, aumento de potássio sérico.
Rocurônio (1-1,2mg/kg EV): Tempo de ação em 55 a 75 segundos com duração de efeito de 53 a 73 minutos. Não traz problemas para pacientes hipercalêmicos ou com potencial para hipercalemia.
Depois que esses passos forem seguidos, pode-se fazer manobras auxiliares, como a compressão cricóidea (Manobra de Sellick - produzida por uma continua pressão na cartilagem cricóide que tem a função de permitir a visualização das cordas vocais e facilitar a passagem do tubo endotraqueal, além de reduzir a quantidade de ar que penetra no esôfago).
5 – POSICIONAMENTO
No posicionamento, deve-se traçar três linhas imaginárias: uma é através da boca, anteroposteriormente; outra é através da via aérea, partindo do nariz, em direção a laringe; outra no sentido coronal.
Deve-se posicionar os coxins, o soro, todos os materiais na cabeça e não no ombro, pois se for colocado no ombro, vai hiperfletir a via aérea e anteriorizar ainda mais a laringe.
OBS: A cabeça do paciente deve estar na altura do apêndice xifoide do médico, para que haja uma boa visualização da glote, por onde passará o tubo. Não é necessário curvar-se por cima do paciente, nem aproximar sua face da boca dele. Mantenha sua postura ereta, não tem erro!
6 – PASSE O TUBO
· Segure o laringoscópio com a mão esquerda; 
· Abra a boca com a mão direita; 
· Empurre a língua para a esquerda; 
· Avance – veja a epiglote – levante a epiglote; 
· Introduzir o laringoscópio no canto direito da boca.
Realize a laringoscopia: Introduza e siga com o laringoscópio pela rima direita sobre a língua do paciente, de modo a manter a língua igualmente dividida pela lâmina, durante a introdução do laringoscópio é necessário utilizar a mão esquerda, a mão direita estabiliza a cabeça. Caso a lâmina do laringoscópio seja reta, introduza até que as cordas vocais se tornem visíveis (isso significa que ocorreu a elevação da epiglote pela lâmina corretamente); caso a lâmina seja curva, introduza gradualmente até que a lâmina se insira na valécula epiglótica (gerando uma tração na epiglote pela lâmina) e seja possível a visualização da epiglote.
· Veja as cordas vocais; 
· Passeo tubo em visão direta; 
· Insufle o Cuff; 
· Checar posicionamento
7 – PÓS-INTUBAÇÃO
· Fixar o tubo; 
· Radiografia; 
· Sedação; 
· Ventilação mecânica.
Após a intubação, verifica-se pela ausculta e raio X e acopla o paciente na ventilação mecânica. Após acoplar o paciente na ventilação mecânica, deve-se deixar o paciente sedado, deixando que a máquina faça o processo de recuperação, até que ele se recupere. 
COMPLICAÇÕES
· Indução ao vômito;
· Luxação da mandíbula;
· Laceração de partes moles das vias aéreas;
· Trauma das vias aéreas, podendo resultar em hemorragia;
· Fratura de dentes;
· Lesões das cordas vocais.
· Intubação esofágica
· Intubação seletiva.
CRICOTIREOIDOSTOMIA
· A cricotireoidostomia é um procedimento emergencial, rápido e seguro indicado para casos de obstrução extrema, acima da altura das cordas vocais, que consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireoidea.
anatomia
· Utilizamos a proeminência tireóidea, apelidada de “pomo de adão”, devido a sua fácil palpação, como local de referência, visto que após identificar essa estrutura podemos deslizar o dedo pela cartilagem tireóidea e identificar a membrana cricotireoidea, que fica logo abaixo dessa cartilagem. Como as cordas vocais estão logo acima do local da incisura, o tubo deve ser direcionado para baixo durante a sua inserção, com o objetivo de não causar injurias a essas estruturas.
OBS: Não existem artérias ou nervos importantes na área da membrana cricotireoidea; o suprimento da laringe vem da artéria laríngea superior, ramo da artéria tireóidea superior/inferior e um ramo da laríngea inferior. A irrigação da traquéia tem íntima relação com o suporte sanguíneo do esôfago, com sua porção cervical irrigada predominantemente por ramos da artéria tireóidea inferior.
INDICAÇÕES
· Traumatismo facial severo;
· Quando a Intubação endotraqueal não é possível de ser
· realizada ou contraindicada;
· Obstrução extrema acima das cordas vocais.
CONTRAINDICAÇÕES
· Crianças menores de 5 anos (e com muita cautela em crianças menores de 10 anos), pois a cartilagem tireóidea é de difícil palpação, pois ainda está em desenvolvimento;
· Uso prolongado, devendo ser convertida para traqueostomia formal dentro de 24 a 72 horas.
COMPLICAÇÕES
· Broncoaspiração;
· Criação de falso trajeto no tecido;
· Estenose subglótica;
· Edema subglótico;
· Hemorragia;
· Perfuração do esôfago ou da traqueia;
· Enfisema de mediastino;
· Paralisia das cordas vocais, causando rouquidão.
TRAQUEOSTOMIA
· A traqueostomia é a realização de um estoma – abertura – ao nível da região cervical anterior, criando assim uma via aérea cirúrgica na porção cervical da traqueia, sendo que o estoma criado pode permanecer definitivamente ou não.
INDICAÇOES
· Obstrução de vias aéreas superiores que pode ser:
· Anomalias congênitas 
· Corpo estranho em VAS
· Trauma cervical
· Neoplasias 
· Paralisia bilateral de cordas vocais
· Edema devido a queimadura, infecções ou anafilaxia.
· Intubação orotraqueal prolongada
· Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringológicas;
· Facilitar a aspiração das secreções das vias respiratórias baixas;
· Síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono.