Complicações da Cirrose

Prévia do material em texto

CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES HEPATOLOGIA 3 Eduardo Siqueira
Complicações da Cirrose 
Ascite 
Abordagem 
Paracentese 
Se tem ascite eu quero fazer a paracentese (tera-
pêutica ou diagnóstica). 
Prefere-se o lado esquerdo porque do lado direito 
temos o ceco, onde que pacientes frequentemente 
tomar Lactulona (age no ceco). Além de presença 
mais frequente de cicatrizes desse lado (apendicite). 
Contra-Indicação 
CIVD 
Hiperfibrinólise 
Diagnóstico 
1) Gradiente Albumina Soro - Albumina Ascite (GASA) 
GASA ≥ 1,1 → Hipertensão porta 
Não te diz se é cirrose ou pós-hepático. 
Não te dá a origem dessa hipertensão portal. 
O que você pode fazer na tentativa de achar o que 
esta causando é dosando proteina. 
- Se PTN < 2,5 g/dl → Cirrose 
- Se PTN ≥ 2,5 g/dl → Pós-Hepática (ICC, Budd-
Chiari). 
GASA < 1,1 → Não é hipertensão porta, mas pode 
ser peritoneal. 
Neoplasia 
BK 
Pâncreas 
Nefrótica 
- Se PTN < 2,5 g/dl → Síndrome Nefrótica 
- Se PTN ≥ 2,5 g/dl → Neoplasia, BK, Pâncreas 
*Dosar ADA para avaliar se a ascite é devido à tu-
berculose (BK). 
2) Pedir também na análise no líquido ascítico 
Aspecto Macroscópico 
- Seroso → Cirrose 
- Hemorrágico → Acidente de Punção; Neoplasia 
- Turvo → Infecção; Ascite Quilosa 
Citometria/Citologia 
- Não é de linfócitos totais 
- Mas sim, uma fração desses totais, os polimor-
fonucleados. 
- PMN ≥ 250 → Peritonite Bacteriana (PBE/PBS) 
- Citologia: pesquisa de células neoplásicas. 
Bioquímica 
- Usa proteina, glicose e LDH (diferenciação da 
espontânea da secundária). 
- Contagem de TG (se alta → ascite quilosa; vai 
desenvolver decorrido de um linfoma, BK, pancrea-
tite, trauma e neoplasias). 
Gram e Cultura 
- Saber qual é o germe que está nessa ascite. 
Tratamento 
1) Restrição de Sódio 
Fazer 2G de Na (4-6g de SAL/dia). 
Não é tirar todo sal, mas sim controlar esse sódio 
1
Localidade 
CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES HEPATOLOGIA 3 Eduardo Siqueira
2) Restrição Hídrica 
Se sódio muito baixo, temos que diminuir esse vo-
lume. 
Fazer 1 a 1,5 L/dia se Na < 125 
3) Diuréticos (VO) 
Espironolactona : Furosemida (100:40) 
Normalmente você faz os 2 associados. 
- Espironolactona: Iniciar com 100mg; Máximo de 
400mg/dia 
- Furosemida: Iniciar com 40 mg; Máximo de 160 
mg/dia. 
- Aumentar doses a casa 3 a 5 dias 
Objetivos 
- ↓ o,5 kg/dia OU 
- ↓ 1 kg/dia com edema 
4) Paracentese de Alívio 
Ascite sintomática/tensa 
Tratamento da Ascite Refratária 
Representa 10% dos casos 
Urina de 24 horas → Dosar Na para avaliar 
Refratária 
- Recorrência precoce 
- Falência 
- Azotemia (contraindica uso de espirono) 
- Na < 120 
- K > 6 
- Paciente com contraindicação aos diuréticos. 
Tratamento Inicial 
Se o paciente com ascite tem hipertensão porta 
ele está em uso de ß-block, nesses casos teremos 
que suspender a medicação se: 
- PA < 90x60 e/ou 
- PAM < 82 
Midodrina VO 
- Usado para hipertensão postural 
- Notou-se melhora do quadro desses pacientes 
associado à ascite. 
Em casa de falha 
Paracentese terapêutica seriadas 
Se retirar de 5 a 6 litros é chamada de Paracente-
se de grande volume. 
Como você retirou bastante líquido, temos que re-
por albumina. 
Vai repor 6-8/10 g de albumina por litro retirado. 
- 5 litros retirados → 30-50g de albumina 
TIPS, Transplante 
Peritonite Bacteriana 
Espontânea (PBE) 
Etiologia 
Infecção do líquido ascítico. 
Acontece de forma então, espontaneamente. 
Quando é espontânea normalmente é uma mono-
bacterieana: E.coli; Klebsiella; Estreptococos. 
Clínica 
Pode ser completamente assintomática OU 
Infecção da barriga de um hepatopata 
- Febre 
- Dor abdominal 
- Encefalopatia 
Diagnóstico 
Ascite com presença de polimorfonucleares > 250. 
*Não é leucócitos!!! 
Tratamento 
Excluir peritonite bacteriana secundária + 
Retirar ß-Block + 
Cefalosporina + 
- Cefotaxima 2g 8/8 horas por 5 dias. 
Obs: Quando não tratada de forma adequada tem 
mortalidade de 80%. 
Profilaxia da Síndrome Hepatorrenal 
Albumina 
- 1,5 g/kg agora E 
- 1 g/kg no 3º dia 
2
CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES HEPATOLOGIA 3 Eduardo Siqueira
Profilaxia 
Profilaxia Primária 
a) Aguda: no sangramento varicoso 
Ceftriaxone OU 
Norfloxacino por 7 dias 
b) Crônica: se PTN ascítica < 1,0 a 1,5 g 
Norfloxacino 400 mg/dia 
Profilaxia Secundária 
a) Faz até acabar ascite 
Norfloxacino 400 mg/dia 
Secundária (PBS) 
Etiologia 
É uma barriga “podre” 
É um abdômen cirúrgico 
É polibacteriana 
Diagnóstico 
Ascite com Polimorfonuclear > 250 + 
Dois ou mais dos seguintes (barriga podre): 
- Proteína > 1 g/dl 
- Glicose < 50 mg/dl 
- LDH elevado 
CEA > 5 
FA > 240 
Tratamento 
A mortalidade é de 100% 
Agora se você faz uma laparotomia, mas se enga-
nou no diagnóstico (PBE) a mortalidade é de 80%. 
Secundária é igual 2 ATB 
- Cefotaxima + Metronidazol 
A partir dai: 
- TC + 
- Cirurgia ou Drenagem 
Outras Infecções 
Ascite Neutrófilica ou Neutrocítica 
Tem muito neutrófilo ≥ 250 mm³ com cultura nega-
tivo (sem infecção). 
Provavelmente é uma PBE que inicial pois ainda 
não deu pra identificar o agente causador. 
Tratamento então é igual ao da PBE. 
Bacterascite 
É o inverso da última. 
Tem pouco neutrófilo < 250 mm³ mas a cultura é 
positiva. 
Tratar quando tiver sintoma. 
Encefalopatia Hepática 
Fisiopatologia 
Como temos um fígado que está com hipertensão 
porta que vai gerar uma cirrose, o sangue provenien-
te do organismo cheio de toxinas que deveriam ser 
degradas no fígado, não consegue acessar esse, pe-
gando a circulação colateral. 
Com isso, o sangue cheio de toxicas chega ai cé-
rebro gerando uma doença. 
Principalmente temos ↑ Amônia e outras 
Etiologia 
*Hemorragia digestiva 
*Infecção (PBE/PBS) 
Constipação 
*Os primeiros são os mais importantes. 
Clínica 
Alteração do sono 
Flapping 
Desorientação 
Coma 
Tratamento 
Lactulona 
É um laxativo, que faz com as fezes tenha um pH 
mais ácido. 
3
CIRROSE E SUAS COMPLICAÇÕES HEPATOLOGIA 3 Eduardo Siqueira
Essa acidez é capaz de transformar amônia em 
amônio. 
ATB 
Rifaximina é o melhor!!!! 
Neomicina 
Metronidazol 
Obs: Paciente com encefalopatia e quadro de agi-
tação não usar BZD, fazer Haloperidol. 
Síndrome Hepatorrenal 
Fisiopatologia 
É um paciente hepatopata que está evoluindo com 
uma IRA. 
Quando se tem uma má perfusão no fígado tem 
uma mínima vasoconstrição renal para tentar melho-
rar essa perfusão. 
No hepatopata terá uma vasodilatação periférica + 
vasoconstrição (alta) renal. 
Clínica e Diagnóstico 
Hepatopata grave + IRA ou Creatinina > 1,5: 
- Sem hipovolemia 
- Sem infecção 
- Sem droga nefrotóxico e 
USG tem rim normal, mas ele está com vasocons-
trição. 
Tratamento 
Albumina (manter o sangue no vaso) + 
Noradrenalina ou Terlipressina (vasoconstrição 
periférica). 
+/- hemodiálise. 
Terapia de Emergência ou não deu certo à anterior 
- Transplante (definito) hepático 
Síndrome Hepatopulmonar 
Fisiopatologia 
Também tem vasodilatação periférica + 
Vasodilatação pulmonar (acompanha a periférica). 
Clínica e Diagnóstico 
Hepatopata grave com hipertensão portal 
Platipneia 
- Dispneia em ortostase 
Ortodeóxia 
- ↓ SatO2 com ortostase 
Com a vasodilatação algumas hemácias não vão 
receber oxigênio devido a distância maior com o al-
véolo dentro dos vasos. 
Tratamento 
Transplante hepático! 
4
	Paracentese
	Tratamento Inicial
	Em casa de falha
	Etiologia
	Clínica
	Diagnóstico
	Tratamento
	Profilaxia
	Etiologia
	Diagnóstico
	Tratamento
	Ascite Neutrófilica ou Neutrocítica
	Bacterascite