Câncer de próstata

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Fernanda Carvalho – Medicina UNIFTC | 7º semestre 
 
Câncer de próstata: 
 Tumor sólido mais frequente em homens; 
 Segundo tumor mais frequente (1° lugar: 
câncer de pele não-melanoma); 
 Segundo tumor mais letal (1° lugar: câncer 
de pulmão); 
 68,220 casos novos (2018), 14.484 mortes 
(Brasil, 2015). Ano 2010: 8.000 mortes; 
 1 em cada 6 homens são acometidos – 
Incidência aumentando; 
 É considerado um câncer da terceira 
idade, já que em cerca de 75% ocorrem 
em pacientes com mais de 65 anos; 
 A taxa de incidência é maior em países 
desenvolvidos do que em países em 
desenvolvimento; 
 No passado: diagnóstico tardio (doença 
avançada); 
 Quadro Clínico: Sintomas miccionais/ 
metástases/ toque retal alterado; 
 1980: advento do uso do PSA (Aprovado 
pelo FDA em 1994); 
 ↑ Incidência: ↑diagnóstico precoce 
(tumores iniciais e de baixo risco). O 
aumento das taxas de incidência no Brasil 
pode ser justificado pela evolução dos 
métodos diagnósticos, pela melhoria na 
qualidade dos sistemas de informação do 
país e pelo aumento da expectativa de 
vida; 
 Sobretratamento de tumores baixo risco 
(overtreatment): A partir do momento que 
começou a usar o PSA para rastrear 
pacientes junto com o toque retal, 
percebeu-se que estava diagnosticando 
o paciente com câncer de próstata muito 
precoce inicial. E hoje, já se sabe que 
câncer de próstata em estágio inicial, 
quando de baixo risco, não precisa 
necessariamente ser operado, para que 
essas pessoas não tenham consequências 
da cirurgia sem necessidade. 
Pergunta: Nos casos de tumores de baixo 
risco, é preciso pedir o imunohistoquíquimico? 
Resposta: A imunohistoquímica só é solicitada 
quando há dúvida do resultado de biópsia 
normal. 
 Graças ao diagnóstico precoce também 
houve ↓ morte câncer específico; 
 A prostatectomia radical ↑ morbidade 
decorrente dos tratamentos: 
incontinência urinária e impotência sexual 
(Antigamente, 100% das pessoas que 
faziam a cirurgia do câncer de próstata 
ficava impotente. Hoje, 10% ou até mesmo 
5% a depender da técnica utilizada); 
 Discussão sobre a validade do 
rastreamento (2012 E.U.A.): Overdiagnosis 
+ overtreatment X Late diagnosis (Foi 
discutido se vale a pena mesmo o 
diagnóstico precoce, por conta das 
comorbidades que pode oferecer para 
pacientes que forem operados. Às vezes é 
preferível diagnosticar um pouco mais 
tardiamente, pois já vai estar em um 
momento bom para realizar algum tipo de 
tratamento e a comorbidade não será 
uma opção, ela poderá acontecer ou 
não). 
 
Recomendações de tratamento: 
 ♂ > 45 anos: Negros, História Familiar 
positiva para Ca Próstata → PSA + Toque 
Retal anualmente; 
 ♂ 50 a 75 anos: PSA + Toque Retal 
anualmente; 
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 ♂ > 75 anos: PSA + Toque Retal 
anualmente se expectativa de vida > 10 
anos. 
 
Fatores de risco: 
 Idade: quanto mais velho é o paciente 
maior o risco de desenvolver um Ca de 
próstata; 
 Hereditariedade: homens que têm 1 ou 
mais caso na família têm risco aumentado 
para o desenvolvimento do câncer, 
principalmente se o familiar desenvolveu 
antes dos 60 anos de idade. Além disso, 
apresentar história familiar de outros tipos 
de câncer potencialmente herdados 
(como câncer de mama com diagnóstico 
em < 50 anos, câncer de mama 
masculino, câncer colorretal, de ovário, 
pâncreas e melanoma) também podem 
aumentar o risco de câncer de próstata; 
 Raça: homens de raça negra têm risco 
aumentado (Tem 2,5x mais chances de ter 
câncer de próstata independentemente 
da hereditariedade). 
 Estilo de vida: tabagismo, arsênio (indústria 
de tinta), aminas aromáticas (indústria de 
tinta), obesidade [CA-P avançado]. 
Quanto mais saudável o indivíduo, menos 
chance ele tem de ter câncer se não 
estiver relacionado à raça ou 
hereditariedade; 
 
Existem três coisas que fazem o PSA de um 
homem elevar: 
 
 
O da prostatite é comum e é o falso positivo, 
pois ele eleva não porque a pessoa está com 
câncer, mas sim porque houve uma irritação 
da glândula prostática e ela sofre apoptose 
por inflamação ou por infecção e, dessa 
forma, o PSA fica alterado: pico. Câncer de 
próstata não tem elevação abrupta de PSA, 
como é o caso da prostatite. Psiu! Os 
americanos são a favor de conduta 
conservadora, em que não se faz nada e 
repete o PSA em 30 dias. Já o europeu faz a 
antibioticoterapia no paciente para evitar um 
possível abscesso prostático. 
 
Quadro clínico: 
 Assintomático: Em fases iniciais, de modo 
geral; 
 Disfunção miccional: Mais comum em 
HPB, mas pode estar presente também em 
paciente com Ca de próstata 
principalmente quando em fases mais 
avançadas; 
 Invasão de órgãos adjacentes: Coluna 
lombar, bacia e o fêmur. Todas as áreas 
hipercaptantes são áreas comprometidas 
pela Ca metastático; 
 Hemospermia: Presença de sangue no 
esperma; 
 Fraturas patológicas: Que às vezes 
ocorrem mesmo em mínimos traumas. O 
primeiro ponto de metástase à distância 
do câncer de próstata é o osso. Psiu! O 
primeiro ponto de metástase local é o 
linfonodo. O câncer de risco intermediário 
ou alto, na hora de fazer a cirurgia, retira 
a cadeia ganglionar da fossa obituratória 
para se fazer o estadiamento local do 
câncer. Vai para a biópsia, que vai dizer 
se no linfonodo tem câncer (Se não tiver, 
é porque está localizado na próstata e isso 
é um bom prognóstico). 
 Metastáses: Ossos, Linfonodos, etc. 
 
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Na imagem acima percebe-se o câncer 
saindo da próstata e infiltrando as vesículas 
seminais. É por isso que toda cirurgia de 
próstata tem que acontecer com a retirada 
concomitante da vesícula seminal. Por conta 
da retirada dessas estruturas, a ejaculação 
desse homem será seca. 
 
Rastreamento: 
Em consonância com as evidências 
científicas disponíveis e as recomendações 
da OMS, a organização de ações de 
rastreamento para o câncer da próstata não 
é recomendada. 
 
Quanto à idade de início do rastreamento, 
devido a essas questões entre risco e 
benefício, ainda não foi precisamente 
definida. A maioria dos autores indica 50 
anos, apesar de haver referências a 45 anos 
e 55 anos. Homens de raça negra ou que 
tenham dois ou mais parentes de primeiro 
grau afetados devem ser avaliados a partir 
de 45 anos. 
 
Diagnóstico: 
Antigamente quando se achava um nódulo 
na próstata, por exemplo, já mandava direto 
para a biópsia. Hoje em dia é muito usada a 
RM multiparamétrica, a qual analisa a 
capacidade de difusão do oxigênio e de 
contraste (Na área suspeita é vista uma 
imagem de subtração, pois o metabolismo é 
mais rápido). Uma vez que teve a suspeita 
com a RM, aí sim vai para a biópsia. Nesse 
caso, o profissional saberá corretamente 
onde está a lesão e a biópsia será guiada e 
direcionada para aquela área de suspeita. 
Psiu1): Essa RM evita uma biópsia 
desnecessária, direciona a biópsia e a 
programação cirúrgica se torna muito mais 
focada. 
Psiu2): O protocolo diagnóstico é fazer a RM 
randomizada e depois vai para a área 
suspeita biopsiar direcionado. 
 
A biópsia guiada por US com ou sem fusão de 
imagens de RMN (fusionada ou cognitiva) é 
indicada quando: 
 PSA > 2,5 e/ou Toque retal alterado; 
 Velocidade PSA > 0,75/ano. 
 
Deve-se realizar a biópsia, após uma 
decisão compartilhada, se: 
 Expectativa de vida é de, pelo menos, 10 
anos (alguns atribuem uma expectativa 
de vida para biópsia de, pelo menos, 5 
anos); 
 O PSA está elevado acima da faixa 
normal da faixa etária do paciente ou o 
PSA aumentou mais de 0,75 ng/ml ao 
longode um ano ou anormalidade 
palpável em exame de toque. 
 
Nessa imagem, percebe-se a área de 
subtração. Pode ser prostatite, mas 
basicamente é difusão de oxigênio e de 
contraste. 
 
Patologia: 
 Adenocarcinoma acinar da próstata; 
 70% Zona Periférica – palpável ao toque 
retal; 
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 Tumor sólido, endurecido, branco 
amarelado; 
 Escala de Gleason (6-10); 
 Papel da Testosterona: os tumores 
prostáticos geralmente são dependentes 
de testosterona, quando a testosterona, 
normal no organismo do homem, faz o 
tumor crescer. 
 
Estratificação de risco: 
 BAIXO RISCO INTERMEDIÁRIO ALTO RISCO 
PSA <10 10-20 >20 
Gleason <6 7 >8 
Toque 
retal 
<50% Restrito à 
próstata 
Invade 
outras 
estruturas 
Tem que ter, pelo menos, dois resultados 
alterados desses três fatores (PSA, Gleason e 
toque retal) e de preferência todos alterados. 
O toque retal pode ser substituído por 
imagem ou resultado da biópsia. 
 
Tratamento: 
Visando a cura: 
 Cirurgia (Prostatectomia Radical); 
 Radioterapia; 
 Braquiterapia. 
Visando o controle: 
 Hormonioterapia; 
 Quimioterapia. 
A escolha do tratamento para um paciente 
depende de uma decisão informada desse, 
incorporando conhecimento sobre risco e 
benefícios potenciais associados a cada 
abordagem, além de preferências pessoais. 
As recomendações gerais para tratamento 
determinam que uma expectativa de vida 
de, pelo menos, 10 anos deve ser garantida 
com a intervenção. Caso a expectativa seja 
< 10 anos, a conduta é de espera vigilante, 
acompanhando a progressão da doença e 
fornecendo tratamento paliativo para as 
queixas do paciente, a fim de promover uma 
melhor qualidade de vida para esse. Quando 
a expectativa de vida com o tratamento seja 
≥ 10 anos, o tratamento vai se basear no risco 
do paciente. 
Estratégias de acompanhamento: 
 Vigilância ativa (baixo risco): É realizada 
com aquele paciente de baixo risco, 
previamente hígido, em que foi 
diagnosticado o câncer, porém possui 
boa expectativa de vida. Esse paciente 
geralmente terá a opção de não operar 
e, dessa forma, ficará sob vigilância 
rigorosa por meio de programas de 
vigilância estruturados com 
acompanhamento regular. É o paciente 
em que o PSA deu menor que 10, Gleason 
6 e está em menos do que 50%. Após 6 
meses será repetida a biópsia, depois disso 
será anual ou bianual, a depender da 
evolução do PSA do paciente. O PSA 
também é repetido a cada 3 meses. Se 
perceber uma alteração da curva do PSA 
para cima ou uma imagem diferente da 
RNM (que também é realizado a cada 6 
meses), realiza a biópsia novamente. E 
assim que houver uma mudança de 
qualquer um dos três parâmetros (PSA, 
Gleason e toque retal), será sugerido um 
tratamento; 
 Espera vigilante: Refere-se ao tratamento 
conservador de pacientes considerados 
inadequados para o tratamento curativo 
desde o início, e os pacientes são vigiados 
pelo desenvolvimento de progressão local 
ou sistêmica com queixas (iminentes) 
relacionadas a doenças, em que estágio 
são tratados paliativamente de acordo 
com seus sintomas; 
 Pacientes >80 anos: Indica-se apenas a 
observação quando se descobre um 
tumor em paciente com idade mais 
avançada, ou seja, mais de 80 anos. Nesse 
caso, o tumor pode ter um avanço mais 
lento e o paciente com tantas 
comorbidade ou mesmo pela idade não 
aguentar um tratamento radical. Deve-se 
optar por uma observação mais 
conservadora na intenção de só intervir se 
houver uma progressão mais agressiva e 
evitar a piora na qualidade de vida. 
 
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Opções terapêuticas para risco 
intermediário e baixo risco: 
Cirurgia: 
Prostatectomia radical: 
Retirada da próstata junto com as vesículas 
Seminais, ductos deferentes e gânglios 
linfáticos. Em casos de tumores de alto risco 
pode ser feita também a linfadenectomia 
estendida que vai até à bifurcação das 
cadeias ilíacas. A prostatectomia pode ser 
realizada por abordagens abertas, 
laparoscópicas ou assistidas por robôs. 
 
 
 
 
Psiu1): Se o paciente tiver uma sobrevida 
maior do que 10 anos, pode fazer tanto a 
cirurgia ou a quimioterapia, pois, do ponto de 
vista oncológico, não terá diferença nesses 
dois tipos de tratamento (no caso da cirurgia, 
ela dará uma margem um pouco melhor de 
sobrevida, com ausência de recidiva). Porém, 
se for uma pessoa multimórbida, não é 
indicado cirurgia. 
Psiu2): A impotência é o outro lado da cirurgia: 
25 a 50% de possiblidade de se tornar 
impotente após a cirurgia. 
 
 
Cirurgia robótica: 
Uso de um equipamento bastante avançado 
em que o cirurgião consegue ter uma visão 
tridimensional utilizando o robô e que ele tem 
recursos bastante avançados de cirurgia que 
permitem algumas situações de dissecção 
mais detalhada e com uma visão mais 
elaborada do que o acontece na cirurgia 
aberta. 
Possui a vantagem da recuperação precoce 
da disfunção erétil. 
 
 
Radioterapia: 
 
 O paciente entra em um protocolo de 
tratamento e são feitas em torno de 30 
sessões de exposição diária de mais ou 
menos 1 hora; 
 Objetivo: finalidade curativa - eliminar 
todas as células malignas presentes na 
próstata; 
 Resultados muito semelhantes à cirurgia 
radical de próstata. Tem complicações 
um pouco diferentes: irritação do reto e 
da bexiga, sangramento urinário e retal, 
dor pélvica; 
 Os efeitos colaterais são cumulativos. Ex.: 
cistite actínica, proctite actínica; 
 Pode ser indicada para pacientes que 
tenham outras comorbidades e que a 
cirurgia seja arriscada. E para aquele 
paciente que fez a cirurgia e teve uma 
recidiva. 
A braquiterapia de baixa dose é uma 
radioterapia que utiliza sementes radioativas 
permanentemente implantadas na próstata 
e as doses de radiação são administradas 
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durante semanas e meses. Há também a 
braquiterapia de alta dose, em que são 
introduzidas temporariamente na próstata e 
são administradas doses de radiações em 
minutos. A braquiterapia pode ser realizada 
em monoterapia em pacientes de baixo e 
médio risco de forma isolada. 
 
Hormonioterapia: 
Geralmente quando o paciente faz a 
radioterapia possui uma recidiva; 
 Objetivo: baixar os níveis de testosterona 
no organismo. 
o Castração (Retirada da Testosterona): 
- Química: fita através de 
medicamentos. Geralmente o 
paciente atinge os níveis hormonais de 
castração com meses de uso dos 
medicamentos e pode fazer com que 
o tumor fique sobre controle durante 
muito tempo; 
 - Cirúrgica: retirada dos testículos, faz 
a retirada completa da testosterona no 
organismo. Tumor regride rapidamente. 
 
Quimioterapia: 
 Casos refratários; 
 Metástases; 
 Imunoterapia. 
 
Prevenção: 
Não existem ainda medicamentos que 
previnam o Ca de próstata de forma 
eficiente. 
 Estilo de vida/Dieta? Evitar tabagismo, 
praticar atividade física; 
 Vitamina D/E? Não mostraram nenhum 
benefício na prevenção; 
 Licopeno (tomate)? Combate radicais 
livre, ou seja, um antioxidante. Poderia ter 
algum benefício; 
 Selênio? Presente na castanha, alguns 
estudos dizem que sim outros que não 
previne; 
 Quimioprevenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Referências:- Aula de Urologia – Dr. Rossi; 
 - Livro Urologia Brasil 2013 – SBU; 
 - Material de Urologia da SanarFlix.