Prematuridade: Causas, Fatores de Risco e Prevenção

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PREMATURIDADE
Nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias;
· Principal causa de morbidade e mortalidade neonatal;
· 15 milhões por ano no mundo;
· No Brasil, em torno de 12% dos nascimentos.
Parto antes da 24ª semana de gestação:
· Sobrevida de 10% (principalmente em hospitais de grande porte);
· 65% dos que sobrevivem: Retardo mental severo.
Parto após a 32ª semana de gestação:
· Sobrevida superior a 95%;
· Menos de 5% de retardo mental severo.
Etiologia:
Eletivos:
· Risco materno: Patologias maternas graves (cardiopatia, nefropatia; COVID);
· Risco fetal: Sofrimento fetal; insuficiência placentária;
· Iatrogênico: Erro na determinação da idade gestacional; partos eletivos.
Espontânea: 
· 70% dos casos;
· Melhor meio de prevenção: avaliação pré-concepcional e assistência pré-natal.
Fatores de risco:
Obstétricos: 
· Parto prematuro anterior (principal);
· Infecção amniótica;
· RPMO;
· Síndromes hipertensivas da gestação.
OBS: Parto prematuro anterior:
· 1 parto prematuro espontâneo anterior: Chance de 37% de outro;
· 2 partos prematuros anteriores: 70% de chance de novo prematuro.
Ginecológicos:
· Infecções vaginais (gardinerella);
· Amputação de colo uterino;
· Miomas;
· Malformações uterinas.
Epidemiológicos:
· Gestação indesejada;
· Estresse;
· Excesso de atividade física;
· Baixo nível socioeconômico; higiene inadequada;
· Assistência pré-natal inadequada;
· Tabagismo; drogas ilícitas.
Clínicos:
· Doenças maternas;
· Infecções (trato urinário; vias aéreas; odontológicas);
· Procedimentos cirúrgicos na gravidez.
OBS: Infecções: levam a liberação de cascata de eventos, com produção de ácido aracdônico, que causa a liberação de prostaglandinas e essas aumentam a contratilidade uterina.
Prevenção
Primária:
· Deve-se identificar fatores de risco;
· Remover todas as causas;
· Equipe multidisciplinar;
· Anamnese detalhada.
Secundária:
· Exames de rotina pré-natal;
· Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco (múltiplos parceiros);
· Pesquisa de ITU (tratar bacteriúria assintomática em gestantes);
· Pesquisa de Streptococcus grupo B;
· Monitorização das contrações uterinas;
· Deve-se acompanhar clinicamente as contrações e orientar corretamente a gestante;
· Ultrassonografia TV para medida do colo (Padrão-ouro);
· Gestantes com fator de risco entre 18 e 24 semanas;
· Colos curtos: Entre 18 e 30mm; abaixo de 25mm principalmente.
· Quanto menor o colo, maior o risco de parto prematuro;
· Acompanhamento: USG a cada 2 semanas;
· Tratamento: Progesterona 200mg Via vaginal, 1x noite, até a 36ª semana de gestação. Realizar repouso relativo e abstinência sexual, investigar infecções.
OBS: Paciente com história de aborto espontâneo < 20 semanas: Realizar cerclagem entre a 12 e a 16ª semana (Incompetência istmocervical)
Prevenção Terciária:
Correr atras do prejuízo e melhorar as condições de nascimento.
Trabalho de parto prematuro:
Contrações rítmicas e regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas.
· Alteração uterina: 4 contrações em 20min 8 contrações em 60min;
· Alteração cervical: Amolecimento, centralização, apagamento em 80% e dilatação > 3cm.
Tocólise
Objetivo de inibir as contrações uterinas, para postergar o parto em 48 a 72h, até em 7 dias. Permitindo o uso de corticoide para maturação pulmonar.
Indicação:
· Contrações rítmicas (TPP verdadeiro);
· Menos que 3cm (fase de latência);
· Esvaecimento não pronunciado (colo não pode estar muito fino);
· Ig até 34 semanas;
· Viabilidade.
Contraindicações:
· Corioamnionite;
· Rotura de membranas ovulares;
· Sangramento grave;
· Condições clinicas maternas desfavoráveis;
· Morte fetal/anomalias fetais incompatíveis com a vida;
· Sofrimento fetal;
· Contraindicações relacionadas às drogas.
Uterolíticos:
· Bloqueadores do canal de cálcio (Nifedipino)
· Inibidores de prostaglandina (Passam facilmente pela barreira placentária – não se utiliza);
· Beta-agonista (Terbutalina);
· Sulfato de magnésio;
· Antagonista de ocitocina (Atosibano);
· Nitroglicerina;
· Etanol.
Inibidores de canal de cálcio:
Nifedipino (1ª escolha pelo MS):
· 10mg VO a cada 20 min até 4 doses OU 20mg VO em dose única.
· Caso a a atividade uterina persistir, 20mg após 90 – 120 min;
· Se após a 2ª dose mantiver atividade uterina, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente.
· Manutenção: 20mg VO a cada 4 a 8 horas por, no máximo, 72h;
· Contraindicações: Hipotensão materna (PA < 90/50mmHg) e bloqueio atrioventricular.
Beta-agonista
Pode gerar dor torácica, dispneia, taquicardia, palpitação, tremores, cefaleia, hipocalemia, hiperglicemia, náuseas/vômitos, obstrução nasal e taquicardia fetal.
Contraindicação: Gestantes com suspeita de infecção, cardiopatas, hipertensas e/ou diabéticas.
Antagonistas de ocitocina (Atosibano):
Inibe as contrações uterina;
Efeitos colaterais mínimos;
Não se mostrou superior em comparação com a nifedipino.
Sulfato de magnésio
Antagonista do cálcio na fibra muscular;
Como precisa de dose maiores para esse efeito, tem grande risco de intoxicação.
Neuroproteção fetal: Diminui a chance de paralisia cerebral. Recomendado em gestações com indicação de resolução abaixo de 32 semanas.
· Ataque: 4g IV por 30min;
· Manutenção: 1g/h até o parto (caso demore).
Tocólise:
Manutenção após a inibição do trabalho de parto:
· Não manter por mais de 48h;
· Apenas em casos selecionados (idade gestacional precoce, com bem-estar fetal assegurado e sem comprometimento infeccioso);
· Após a tocólise: Iniciar progesterona por via vaginal (natural micronizada).
Corticoterapia
Realizar entre 24 e 34 semanas:
· Redução 40 – 60% da membrana hialina;
· Menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório;
· Melhor resposta ao surfactante pulmonar;
· Menos hemorragia intracraniana;
· Menos enterocolite necrozante.
Os efeitos atingem seu benefício máximo se o parto ocorre entre 24h e 7 dias, após a última dose do medicamento;
Se o parto ocorrer fora desse prazo, ainda existe benefícios;
Contraindicações: Evidências clinicas de infecção e/ou parto iminente.
Betametasona: 12mg IM de 24h em 24h;
Dexametasona: 6mg IM de 12/12h (4 doses).
OBS: O ideal é fazer apenas 1 ciclo (2 doses de beta ou 4 doses de dexa). Em alguns casos quando já fez 1 ciclo, passou mais de 1 semana e o bebê não nasceu, por fazer mais 1 ciclo).
Efeitos colaterais:
· Leucocitose (desvio à esquerda);
· Hiperglicemia materna;
· Alterações do bem estar-fetal: Diminuição ou aumento do BCF. Diminuição dos movimentos fetais.
Profilaxia de Infecção pelo Streptococcus grupo B (Agalactiae):
Bactéria comumente encontrada na vagina e no reto da mulher (10 – 30%);
Causa:
· 
· Sepse neonatal;
· Meningite;
· Pneumonia.
Pesquisa em gestantes entre 35 e 37 semanas;
Validade de 5 semanas;
Swab anal e vaginal;
Indicações:
Cultura positiva: Sempre fazer.
Cultura não realizada:
· Prematuros;
· RPMO > 18h;
· Bacteriúria por Strep do grupo B (EGB);
· História de RN prévio infectado por EGB;
· Febre Intraparto.
Esquemas (mínimo de 2 doses):
Penicilina G cristalina: 5 milhões UI IV; seguida por 2,5 milhões UI IV de 4h em 4h, OU;
Ampicilina 2,0g IV, seguida por 1,0g de 4h em 4h;
Alérgica à penicilina: Clindamicina 900mg IV de 8h em 8h.
OBS: Até clampeamento do cordão.
Via de parto no TPP
Vaginal:
· Cefálicas fletidas independente da IG;
· Pélvica com PFE < 750g;
Cesárea:
· Cefálica defletida;
· Pélvica com PFE > 750g.