Pneumonia: Fatores de Risco e Tratamento

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MODULO II: DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
ANA LUIZA ALVES PAIVA -6° PERÍODO 2022/2 
 
 
OBJETIVOS 
1. Relacionar os fatores de risco do paciente com os 
processos infecciosos pulmonares agudos 
(pneumonias) 
2. Descrever detalhadamente a evolução e os 
sinais/sintomas dos processos infecciosos 
pulmonares agudos 
3. Analisar os critérios de internação nesses casos 
4. Propor medidas de suporte, avaliação 
complementar e tratamento iniciais 
REFERÊNCIAS 
MARTINS, Mílton de A.; CARRILHO, Flair J.; ALVES, 
Venâncio Avancini F.; CASTILHO, Euclides. Clínica 
Médica, Volume 2: Doenças Cardiovasculares, 
Doenças Respiratórias, Emergências e Terapia 
Intensiva. Barueri, SP: Manole, 2016. 
 
CORRÊA, Ricardo de Amorim, et.al. 
Recomendações para o manejo da pneumonia 
adquirida na comunidade 2018. J. Bras. Pneumol. 
v.44, n.5, p.405-424, 2018. 
DEFINIÇÃO 
A Pneumonia é definida como um processo 
inflamatório agudo do trato respiratório inferior, 
acometendo principalmente os alvéolos, sendo 
de causa infecciosa (bactéria, vírus ou fungo). 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE: 
infecção ocorreu fora do ambiente hospitalar ou 
com surgimento em até 48 horas após a admissão 
hospitalar. 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PNEUMONIA 
ADQUIRIDA NO HOSPITAL): quando o paciente se 
expõe ao agente após 48 horas da internação. 
 
• Pneumonia associada à ventilação mecânica 
(PAVM): início após 48 horas da intubação 
traqueal. 
 
• Pneumonia relacionada a cuidados de saúde: 
internação >2 dias nos últimos 90 dias, residentes 
em casas de repouso, pacientes em internação 
domiciliar, antibioticoterapia ou quimioterapia nos 
últimos 30 dias ou que estão em hemodiálise. 
EPIDEMIOLOGIA 
As pneumonias hospitalares são a 2ª causa de 
infecção hospitalar (atrás apenas das infecções 
do trato urinário) e respondem por 25% das 
infecções adquiridas em UTI e 50% das prescrições 
de antibióticos. 
A pneumonia é o principal motivo de morte em 
crianças menores de 5 anos causada por doenças 
infecciosas. 
A pneumonia é a 3ª maior causa de mortes no 
mundo e a principal causa de morte por doença 
infecciosa (+/- 3,5 milhões de mortes/ano). 
Mais de 80% dos óbitos causados por pneumonia 
é referente à pacientes idosos. 
 
No Brasil, a pneumonia é responsável por cerca de 
10% das internações hospitalares no ano. 
ETIOLOGIAS 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL 
Pneumonia 
Problema 04 
 
 
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ANA LUIZA ALVES PAIVA -6° PERÍODO 2022/2 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
PRINCIPAIS CONDIÇÕES PREDISPONENTES 
CONDIÇÕES MECANISMO 
Idade avançada Mecanismo desconhecido de 
imunodepressão; aumenta a 
colonização faríngea por Gram-
negativos. 
Tabagismo Inibe a atividade ciliar e a capacidade 
fagocítica dos macrófagos alveolares. 
DPOC Inibe a atividade ciliar e a capacidade 
fagocítica dos macrófagos alveolares; 
aumenta a colonização da faringe e da 
árvore traqueobrônquica por Gram-
negativos 
Alcoolismo Inibe a tosse e os reflexos glóticos; inibe 
a quimiotaxia para neutrófilos e o 
metabolismo oxidativo destas células; 
aumenta a colonização faríngea por 
Gram-negativos 
Diabetes 
mellitus 
Mecanismo desconhecido de 
imunodepressão; aumenta a 
colonização faríngea por Gram-
negativos 
IC congestiva Mecanismo desconhecido. 
Uremia crônica Menos capacidade fagocítica; inibe a 
quimiotaxia para neutrófilos e o 
metabolismo oxidativo destas células 
Infecções virais 
(principalmente 
influenza) 
Lesão do epitélio traqueobrônquico 
(perda da atividade ciliar). 
Queda da 
consciência 
Inibição da tosse e dos reflexos glóticos 
– aspiração de grandes quantidades de 
material faríngeo ou gástrico 
Doença 
cerebrovascular 
Inibição da tosse e dos reflexos 
glóticos; distúrbio da deglutição 
 
FISIOPATOLOGIA 
Colonização da orofaringe e nasofaringe (vias 
aéreas superiores) por microrganismos → chegam 
aos brônquios, alvéolos (trato respiratório inferior) 
por microaspiração. 
Menos comumente, o germe atinge os alvéolos 
por inalação de aerossol contaminado do 
ambiente (Legionella) ou por via hematogênica 
(S. aureus). 
O epitélio faríngeo dos indivíduos hígidos é 
revestido por uma camada de fibronectina – uma 
proteína que serve como receptor para a adesão 
dos aeróbios Gram-positivos. 
Alguns fatores (idade avançada, DPOC, DM e 
alcoolismo) tendem a reduzir a quantidade de 
fibronectina do epitélio, permitindo a exposição 
de receptores das células epiteliais para agentes 
Gram-negativos aeróbios. 
Após a microaspiração as partículas “infectantes” 
mais densas geralmente são depositadas no 
muco do epitélio traqueobrônquico e então 
conduzidas pelo movimento ciliar das células 
epiteliais até a orofaringe, onde são deglutidas. 
O reflexo da tosse e outros reflexos epiglóticos 
podem eliminar abruptamente uma grande 
quantidade dessas partículas. 
Já as partículas “infectantes” menos densas 
conseguem atingir os bronquíolos terminais e os 
alvéolos, estruturas desprovidas de cílios. 
No interior dos alvéolos encontram-se alguns 
macrófagos, responsáveis pelo primeiro ataque 
fagocítico às bactérias. 
Se a virulência do agente for alta, ele consegue se 
multiplicar mesmo na presença de macrófagos 
alveolares e então, esses macrófagos passam a 
servir de mediadores da resposta inflamatória, 
liberando citocinas. Os neutrófilos então são 
recrutados no local, desencadeando e 
perpetuando o processo inflamatório agudo. 
Condições que inibem os mecanismos de defesa 
contra os agentes da pneumonia (idade 
avançada, doenças respiratórias e cardíacas), 
também favorecem o processo de infecção. 
Além disso, algumas bactérias podem se proteger 
do sistema humoral (anticorpos, complemento) 
pela liberação de exotoxinas e pela presença de 
uma cápsula polissacarídica, como no caso do 
“pneumococo”. A defesa contra este tipo de 
germe depende muito da presença de anticorpos 
específicos contra os antígenos capsulares 
(vacina antipneumocócica polivalente). 
 
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CLASSIFICAÇÃO 
BRONCOPNEUMONIA: é o tipo de apresentação 
mais frequente de pneumonia. Caracteriza-se 
pela consolidação alveolar multifocal - são 
múltiplos focos acinares (ou lobulares), 
coalescentes, que predominam na região 
peribrônquica. 
 
PNEUMONIA LOBAR: caracteriza-se pela 
consolidação alveolar extensa, ocupando uma 
grande área do parênquima pulmonar, como um 
lobo inteiro. 
Cerca de 90-95% dos casos de pneumonia lobar 
comunitária têm o S.pneumoniae como 
patógeno. Porém, a pneumonia lobar não é o tipo 
mais comum de pneumonia, mesmo no caso do 
“pneumococo”. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
SINTOMAS FREQUÊNCIA 
1- Febre alta. 80% 
2- Tosse. 80% 
3- Expectoração purulenta. 60-80% 
4- Calafrios. 40-50% 
5- Dor torácica pleurítica. 30% 
6- Tremores. 15% 
SINAIS FREQUÊNCIA 
1- Hipertermia. 80% 
2- Estertoração pulmonar 80% 
3- Taquipneia (FR > 24 ipm). 45-70% 
4- Taquicardia (FC > 100 bpm). 45% 
5- Síndrome de consolidação pulmonar: 
- Som bronquial (“sopro tubário”); 
- Aumento do FTV; 
- Submacicez; 
- Broncofonia e pectorilóquia fônica. 
30% 
6- Síndrome de derrame pleural: 
- MV diminuído ou abolido; 
- FTV diminuído ou abolido; 
- Submacicez; 
- Egofonia. 
10-15% 
 
Obs: pacientes idosos frequentemente não 
apresentam febre, tosse ou mesmo dispneia. 
Podem apresentar-se com quadro clínico 
inespecífico, como desorientação, mudanças 
abruptas da capacidade funcional e 
descompensação de uma doença previamente 
estável, como diabete, DPOC ou insuficiência 
cardíaca. 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES GERAIS 
SpO2: deve ser observada na rotina, antes do uso 
eventual de oxigênio 
GASOMETRIA ARTERIAL: deve ser realizada na 
presença de SpO2 ≤ 90% em ar ambiente e em 
casos de pneumonia considerada grave. 
HEMOGRAMA: útil como critério de gravidade e 
de respostaterapêutica. Leucopenia (< 4.000 
leucócitos/mm3) denota mau prognóstico. 
URÉIA: acima de 65mg/dL (correspondente a um 
valor igual ou superior a 11 mmol/L) constitui um 
forte indicador de gravidade 
 
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 PROTEÍNA C REATIVA: é um marcador de atividade 
inflamatória e pode ter valor prognóstico no 
acompanhamento do tratamento. A 
manutenção de níveis elevados após 3-4 dias de 
tratamento e uma redução inferior a 50% do valor 
inicial sugere pior prognóstico ou surgimento de 
complicações. 
MÉTODOS DE IMAGEM 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: a incidência póstero-
anterior e em perfil constitui o método de imagem 
de escolha na abordagem inicial da PAC. 
ACHADOS: 
▪ infiltrado pulmonar: geralmente é do tipo alveolar 
broncopneumônico: múltiplas condensações 
lobulares coalescentes. 
 
▪ broncograma aéreo: caracteriza infiltrado 
alveolar, pois os alvéolos em volta do brônquio 
estão preenchidos de exsudato, contrastando 
com o ar em seu interior. 
 
▪ Grande área de consolidação alveolar: constitui a 
pneumonia lobar ou sublobar. 
 
 
TC de tórax: é o método mais sensível na 
identificação de acometimento infeccioso do 
parênquima pulmonar, em que pese a seu alto 
custo e alta exposição à radiação. Deve ser 
realizada quando houver dúvidas sobre a 
presença de infiltrado pneumônico. 
DETERMINAÇÃO ETIOLÓGICA 
A recomendação atual é apenas para casos que 
necessitem de internação hospitalar grave. 
HEMOCULTURA: deve ser reservada para a PAC 
grave e no caso de pacientes internados não-
respondedores à terapêutica instituída, pois 
normalmente apresenta baixo rendimento. 
TESTES SOROLÓGICOS: não são úteis para o 
tratamento dos pacientes individualmente, mas 
para se estabelecer o perfil epidemiológico de 
uma determinada região ou um surto epidêmico. 
CULTURA DE ESCARRO: em pacientes internados 
sem antibiótico prévio, casos suspeitos de TBC 
pulmonar, internação em CTI, falência do 
tratamento ambulatorial, DPOC grave, DP, etc 
BRONCOSCOPIA COM LAVADO BRONCO 
ALVEOLAR: reservada para PAC em pacientes 
imunocomprometidos ou nos casos em que 
houver falha terapêutica. 
PESQUISA DE ANTÍGENO URINÁRIO: 
S. pneumoniae: deve ser realizada em pacientes 
com PAC grave. 
L. pneumophila: todos os pacientes não-
responsivos ao tratamento prévio. 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
A necessidade ou não de internação é avaliada 
por meio dos seguintes escores: 
FINE: é composto de duas etapas. 
1ª: avalia a presença ou não de fatores de risco. 
Sem fator de risco: definido como classe I de risco 
e não necessita de maior exploração 
complementar. 
 
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 Com fator de risco presente: passa-se para a 
segunda etapa. 
 
2ª: avalia dados clínicos, laboratoriais e a 
radiografia de tórax, recebendo pontuações 
sendo classificados nas classes II a V. 
 
CLASSES DE GRAVIDADE DA PAC SEGUNDO 
ESCORE DE FINE 
PONTOS CLASSE MORTALIDADE TRATAMENTO 
Sem 
pontuação 
I 0,1 a 0,4% Ambulatorial 
≤ 70 II 0,6 a 0,7% Ambulatorial 
71 a 90 III 0,9 a 2,8% Observação 
91 a 130 IV 8,5 a 9,3% Hospitalar 
> 130 V 27 a 31,1% Hospitalar 
 
CURB-65: avalia objetivamente a presença de 
cinco fatores: 
COMPOSIÇÃO DO ESCORE CURB-65 
SIGLA VARIÁVEL ALTERAÇÃO PONTUAÇÃO 
C Confusão 
mental 
Presente 1 
U ureia > 50 mg/dL 1 
R respiração FR > 30 1 
B “Baixa” 
pressão 
arterial 
PAS < 90 mmHg 
e/ou PAD < 60 
mmHg) 
1 
65 idade > 65 anos 1 
É dado um ponto para cada fator presente. 
Pacientes com escore 0 ou 1 podem ser tratados 
ambulatorialmente, enquanto indivíduos com 
escores maiores devem ser internados. 
CRITÉRIOS DA AMERICAN THORACIC SOCIETY: 
 
3 critérios menores OU 1 critério maior = 
necessidade de tratamento em UTI 
ESCORE PROPOSTO POR EWIG E COLABORADORES: 
 
Recomenda-se internação em UTI quando o 
paciente apresentar 1 critério maior OU 2 critérios 
menores. 
 
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 TRATAMENTO 
PNEUNOMIA BACTERIANA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
TRATAMENTO EMPÍRICO EM PAC PARA ADULTOS 
IMUNOCOMPETENTES 
PACIENTE 
AMBULATORIAL 
RECOMENDAÇÃO TERAPÊUTICA 
Previamente sadio 
Sem terapia prévia 
Macrolideo: azitromicina 500mg VO 
1x/dia-5 dias”, OU claritromicina 
500mg VO 12/12h 7-10 dias, OU 
telitromicina 800mg VO 1x, 5 dias 
Terapia antibiótico 
recente ou doenças 
associadas (DPOC, 
DM, ICC, neoplasia) 
Fluoroquinolona respiratória: 
levofloxacino 500mg VO 1x/dia 7 dias, 
OU gatifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 
dias, moxifloxacino 400mg VO 1x/dia 7 
dias 
Contra-indicação para 
fluroquilonona 
Betalactâmico + macrolideo: 
cefuroxima 500mg VO 2x/dia + 
macrolideo ou amoxicilina 500mg VO 
8/8h + macrolídeo 
Suspeita de aspiração Betalactâmico + inibidor de 
betalactamase (ex: amoxicilina-
clavulanato 1g VO 12/12h) OU 
clindamicina 600mg VO 6/6h 
Influenza + 
superinfecção 
bacteriana 
Betalactâmico ou fluoroquinolona 
respiratória 
PACIENTE 
INTERNADO EM 
EMFERMARIA 
RECOMENDAÇÃO TERAPÊUTICA 
Sem terapia prévia Fluoroquinolona respiratória: 
levofloxacino 500mg IV 1x/dia OU 
gatifloxacino 400mg IV 1x/dia, OU 
moxifloxacino 400mg IV 1x/dia OU 
Betalactâmico + macrolídio: 
Ceftriaxona 2g IV/dia + claritromixina 
500mg IV 12/12 ou + Azitromicina 
500mg IV 1x/dia 
Terapia antibiótico 
recente 
Semelhante, à depender da terapia 
prévia 
UTI – SEM RISCO DE 
P. AERUGINOSA 
RECOMENDAÇÃO TERAPÊUTICA 
Betalactâmico + macrolideo ou 
fluoroquinolona: 
Ceftriaxona 2g IV/dia + claritromicina 
500mg 2x/dia ou + levofloxacino 
500mg/dia OU gatifloxacino 400mg IV 
1x/dia OU moxifloxacino 400mg IV 
1x/dia 
UTI – COM RISCO DE 
P. AERUGINOSA 
RECOMENDAÇÃO TERAPÊUTICA 
Agente antipseudomonas + 
ciprofloxacina ou agente 
antipseudomonas + aminoglicosídeo + 
fluoroquinolona ou macrolideo: 
ceftazidima 1-2g IV 8/8h, OU cefepima 
2g IV 12/12h OU piperacilina-
tazobactan 4,5g IV 8/8h, OU imipenem 
500mg IV 6/6h, ou meropenem 1g IV 
6/6h + ciprofloxacina 400mg IV 12/12h 
+ claritromicina 500mg IV 12/12h OU 
ceftazidima 1-2g IV 8/8h, OU cefepima 
2g IV 12/12h OU piperacilina-
tazobactam 4,5g IV 8/8h, OU imipenem 
500mg IV 6/6h, OU meropenem 1g IV 
6/6h + *amicacina 500mg IV 2x + 
levofloxacino 500mg 1x/dia 
 
 
TRATAMENTO ESPECÍFICO 
TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA AGENTES DA PAC 
S. pneumoniae 
sensível 
Amoxicilina, cefalosporinas ou 
macrolídeo 
Resistência 
intermediária 
Amoxicilina 500mg 3x/dia ou 
cefuroxima 500mg 2x/dia 
Altamente resistente Cefotaxima 1g IV 8/8h, ceftriaxona 2g 
IV/dia, penicilina G 4/4h ou 
fluoroquinolona respiratória 
H. influenzae Cefalosporinas 3ª. 4ª geração ou 
betalactâmico/inibidor betalactamase 
M. pneumoniae 
C. pneumoniae 
Macrolideo 
Legionella sp Macrolídeo +/- rifampicina ou 
fluoroquinolona 
S.aureus – sensível à 
oxacilina 
Oxacilina 
Resistentes à 
oxacilina 
Vancomicina 
Bacilos entéricos- 
negativos 
Cefalosporinas de 3º ou 4º geração +/- 
aminoglicosídeo ou fluoroquinolona* 
 
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MODULO II: DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS 
ANA LUIZA ALVES PAIVA -6° PERÍODO 2022/2 
 
 
Pseudomonas 
aeruginosa 
Betalactamico antipseudomonas** + 
ciprofloxacina ou aminoglicosideo 
Anaeróbios Betalactâmico/inibidor de 
betalactamase ou clindamicina 
 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL 
 
 
PREVENÇÃO 
VACINA ANTI-INFLUENZA (vírus inativado) 
Anualmente para todas as pessoas com mais de 
60 anos, indivíduos com alto risco para 
complicações da influenza, contatos íntimos de 
pessoas com alto risco e profissionais de saúde. 
VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA 
Indicada em pacientes com 60 anos ou mais, 
necessitando de dose de reforço cinco anos após, 
e em situações especiais de alto risco. 
Pessoas que receberam a primeira dose após os 
65 anos e/ou que não têm 
asplenia/imunodepressão não necessitam 
reforço.