Fases do Puerpério e Alterações Fisiológicas

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 Transcrição Rayanne Persi - ano 2022- INTERNATO OBSTETRICIA 
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 → Conceito = é um período de 6 semanas pós-parto , é o mais comum. Todavia, há uma 
 contradição na literatura, uns autores consideram de 4 - 8 semanas pós parto. (a mulher já é 
 puerperal logo quando sai a placenta). Cada mulher tem seu tempo de retorno aos níveis 
 pré-gravídicos hormonais, peso, metabólicos entre outros, é processo gradual. 
 Ou seja, é uma fase de transição do período gestacional ao pós-estacional. 
 Pode ser chamado também de 3º período ou Secundamento (período após a expulsão do 
 bebe). O 1º período seria a dilatação do colo, 2º período seria da dilatação até a expulsão do 
 bebe. 
 → Introdução: 
 Deslocamento e Expulsão da placenta: 
 ● Baudelocque - Schultze 
 ○ É a face fetal 
 ○ É a mais comum 
 ● Baudelocque - Duncan 
 ○ É a face materna (ou seja, é a parte da placenta que está ligada ao útero) 
 ○ Temos que analisar os cotilédones 
 ○ Costuma sangrar mais 
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 → Fases do Puerpério: 
 Imediato - é a 1º a 2º hora pós-parto. É nesse período que as mulheres têm alto risco de 
 sangramento pós-parto. 
 Mediato - 2º hora até o 10º dia pós parto. 
 Tardio - 11º dia ao 45º dia. 
 Remoto - após 45º dia (nutrizes = mulheres que estão amamentando) 
 → Pós-parto: 
 Alterações involutivas e fisiológicas 
 ● Útero: 
 ○ Altura de 15 - 20 cm pós-parto (+/- na cicatriz umbilical) 
 ○ Miotamponamento = ligaduras vivas de Pinard ( contração muscular do útero, 
 fazendo com que haja um tamponamento dos vasos, fazendo com que haja um 
 melhor controle do sangramento ) 
 ○ Segurança de Pinard (é o útero contraído, ou seja, ele está em condições 
 fisiológicas) 
 ○ Diminuição progressiva do citoplasma celular (células diminuem de volume, 
 chegando aos poucos ao tamanho original pré-gravídico) 
 ○ Involução média de 1 cm / dia - é variável de pessoa pra pessoa, deve ser contínua 
 ○ Ocitocina = reflexo útero mamário (mulheres que amamentam liberam citocinas, ela 
 tem o papel da ejeção do leite, além de, contração uterina) 
 ○ 4-6 semanas - retorno do útero a posição inicial 
 ● Colo do útero: 
 ○ No pós-parto vaginal imediato, o orifício interno coincide com o externo 
 (apagamento do colo) 
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 ○ 3 - 5 dias pos-parto - o colo do útero já regride e engrossa, e já está voltando às 
 certas características pré-gravídicas. E se encontra cerca de 1 - 2 cm dilatado 
 ○ 1 semana pós-parto - colo já se encontra fechado. 
 ○ Característica do colo pré-gravídico é colo puntiforme e em pós-partos vaginais o 
 colo se encontra em fenda. 
 ● Endométrio: 
 ○ Dequitação (saída da placenta) também já sai a camada esponjosa da decídua. 
 ○ Mas ainda resta uma camada superficial, que é a camada basal do endométrio. 
 Ocorrendo então a Loquiação, que é quando a camada superficial necrosa (é o 
 sangramento pós-parto) 
 ○ A camada basal regenera endométrio por volta da 3º semana; 
 ○ E por volta da 6º semana já regenerou por completo. Já consideramos então a volta 
 das características pré-gravídicas; 
 ● Vagina e introito vaginal: 
 ○ Equimoses pós-parto 
 ○ Lacerações 
 ○ Cicatrização é rápida cerca de 1 semana 
 ○ Ocorre uma atrofia da mucosa vaginal devido a ações hormonais nos primeiros 15 
 dias pós-parto. 
 ○ Repregueamento e redução do diâmetro nas primeiras semanas (não tem data 
 certa, pois varia de mulher pra mulher, por ser processo gradual e contínuo) 
 ● Ovulações: 
 ○ Para quem não amamenta a ovulação ocorre a partir da 6 - 8 semana pós-parto; 
 ○ Na amamentação exclusiva existe grande possibilidade de anovulação. Mas existe 
 risco de gestação indejesada. 
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 ● Mamas: 
 ○ Gestação: 
 ■ Mamogênese - proliferação do tecido mamário, aumento dos ductos 
 galactóforos, entre outros. 
 ○ Pós-parto: 
 ■ 1º ao 3º dia o que sai da mama é o colostro, que é um líquido rico em 
 proteína e anticorpos. 
 ■ Após o fim da saída do colostro temos a Apojadura, que é a saída do leite, 
 sendo mais gorduroso. Ele se ocorre devido a queda dos níveis hormonais 
 devido a saída da placenta - Lactogênese 
 ■ Última fase é a lactopoiese é a mulher que continua amamentando, sobre 
 o estímulo de pelo menos 12 horas, assim como a ocitocina e a prolactina. 
 ● Endócrinas: 
 ○ Queda do HCG, HLP, progesterona e estrogênio 
 ○ Aumento do prolactina (PRL)e ocitocina 
 ○ Manutenção do FSH e LH baixo ( PRL alta vai no hipotálamo, e inibe o GNRH que 
 inibe a produção de FSH e LH, não tendo estímulo hormonal dos ovários, ficando 
 em anovulação) 
 ● Trato Urinário: 
 ○ Bexiga e ureteres ficam bastante dilatados / distendidos (progesterona tem esse 
 efeito também todavia, é devido principalmente devido a compressão do útero, 
 principalmente o ureter direito). 
 ○ 2 - 8 semanas até 3 meses a bexiga e ureteres voltam ao normal. 
 ○ Diurese escassa no 1º dia pós parto 
 ○ Então no 1º dia pode haver essa retenção, devido a diversos motivos como: bebido 
 pouca água, trauma na hora do parto, uso de opioides (cesariana), essa retenção 
 urinária pode ter risco de infecção urinária; 
 ○ Depois a filtração volta ao normal nos primeiros dias pós-parto; 
 ○ Do 2º ao 6º dia tem uma excreção urinária abundante; 
 ● Hemodinâmicas: 
 ○ Débito cardíaco no pós-parto tende a aumentar - devido a diminuição da 
 compressão do útero em relação a aortocava (antes estava comprimida tendo 
 pouco retorno venoso do sangue) e dequitação 
 ○ Retornam em níveis de normalidade em torno de 2 semanas 
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 ○ Aumento da resistência vascular periférica (principal motivo é a saída da placenta) 
 ○ Diminuição da pressão venosa nos MMII 
 ● Hematológicas: 
 ○ Série vermelha não tem grandes modificações - mas dentro de 6 semanas já está 
 normal 
 ○ Série branca - leucocitose sem desvio até 25.000 leucócitos é uma alteração 
 fisiológica do pos-parto 
 ○ Sistema de coagulação no útero 
 ● Digestivas: 
 ○ Hábito intestinal fisiológico de 3 - 4 dias 
 ● Pele 
 ○ Hiperpigmentação da pele desaparece gradualmente 6 - meses há 1 ano 
 ○ Estrias vermelhas → brancas 
 → Manifestações Clínicas: 
 Dor: 
 ● Reflexo útero mamário (estimulação de ocitocina → contração uterina → cólicas) 
 ● Atenção a dor forte 
 Lóquios : 
 ● Lochia rubra - 3 a 4 dias (sangramento mais intenso) 
 ○ restos se > 2 semanas 
 ● Lochia fusca (sangue pouco mais diluído) 
 ● Lochia serosa ou flava (clareamento do sangue) 
 ● Lochia alba +/- 10º dia (sem sangue) 
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 Obs: Loquiação NÃO é menstruação ! Ficar atendo se houver odor fétido. Ocorre uma vaginose 
 pós-parto, devido a saída contínua de sangue, alcalinizando o canal vaginal. 
 ● Perda de peso ( logo após o pós-parto tem uma perda de 5 - 8 kg) 
 ● Temperatura corporal (48h apojadura e / ou febre do leite) 
 ● Distúrbios do Humor 
 ○ Disforia pós-parto (síndrome blue) ocorre em até 60% das mulheres no pós-parto 
 ○ Tristeza 
 ○ Choro fácil 
 ○ Dura cerca de 3 - 14 dias 
 ● Depressão pós-parto 
 ○ Caso a tristeza e o choro fácil persista após 14 dias 
 ○ Tem que ser analisada por um psiquiatra 
 → Assistência pós-natal: 
 Imediato e Mediato: 
 ● Observação dos Sinais vitais 
 ● Avaliar perdas vaginais e palpar útero 
 ● Bexiga 
 ● Deambulaçãoprecoce (prevenir trombose, estimula a evacuação e micção) 
 ● Higiene (lavagem apenas água e sabonete) 
 ● Cuidados com a ferida 
 ● Cuidado das pegadas do bebe nas mamas 
 ● Profilaxia anti-D (nas pacientes RH- e o filho for RH+ em até 72h) 
 Alta Hospitalar: 
 ● Após 48 - 72h 
 ● Estimula dieta laxativa e muito líquido 
 ● Intervalo interpartal é recomendado pelo menos 2 anos; 
 ● Exercícios físicos são recomendados em pelo menos 30 dias pós-parto 
 ● Orientação do risco da automedicação (devido a amamentação) 
 ● Orientar consultas no 7º dia e 30º pós-parto 
 → Anticoncepção: 
 ● Atividade sexual em geral orientamos 30 - 40 dias pós parto 
 ● Prolactina diminui intensamente o libido 
 ● Mesmo em amamentação exclusiva: 
 ○ Podemos colocar diu de cobre, podendo ser colocado no posparto imediato 
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 ● O método de anticoncepção NÃO pode ser estrogênico ! 
 ● Usamos então os progestagênios isolados ! 
 ● Uso de camisinha 
 ● Vasectomia ou laqueadura tubária 
 → Complicação: 
 Infecções puerperais: 
 ● Definição = infecção bacteriana do trato genital após o parto 
 ● Incidencia 
 ○ Cerca de 1 - 8% dos partos seguem com infecção puerperal; 
 ○ E é responsável por 25% dos óbitos maternos; 
 ● Quadro clínico: 
 ○ Febre 
 ○ Subinvolução uterina 
 ○ Lóquios fétidos 
 ○ Endometrite 
 ● Tratamento: 
 ○ Medidas gerais de apoio e repouso 
 ○ Antibioticoterapia = Gentamicina + Clindamicina 
 ○ Cirúrgicos: 
 ■ Drenagem dos abscessos 
 ■ Curetagem uterina 
 ■ Histerectomia 
 ■ Heparinização (tromboflebite) 
 Hemorragia pós-parto: 
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 ● Golden Hour = controle do sítio do sangramento puerperal dentro da primeira hora pós 
 parto. A Intervenção precoce e agressiva e oportuna. 
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 Alterações das mamas: 
 ● Apojadura tardia 
 ● Ingurgitamento 
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 ● Fissuras mamilares 
 ● Mastite 
 ○ Quadro clínico: 
 ■ Febre tardia 
 ■ Dor rubor, geralmente unilateral 
 ○ Normalmente por Estafilococo aureus 
 ○ Oxacilina 
 ○ Analgesicos e antiinflamatorio 
 ○ Manter lactação na medida do possível 
 ○ Esvaziamento da mama acometida, por massagem ou ordenha 
 ○ Drenagem cirúrgica em casos de abcessos 
 Doenças tromboembólicos 
 Transtorno psiquiátricos 
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