Incontinência Urinária

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Incontinência urinária em idosos
Rafaela Terezinha, Larissa Fonseca, Emily Tibães,
Isabela Brandão, Nathália Reis, Heloisa Isepan
· Autoria: Rafaela Terezinha de Souza Francisco 
· E-mail: rafaelaterezinha081@gmail.com
· Orientadora: Camilla Ribeiro
Palavras-chave: Idosos; Incontinência urinária; Saúde do Idoso; Epidemiologia.
Introdução
A incontinência urinária (IU) é definida como a queixa de perda involuntária de urina. A sua prevalência aumenta com a idade, variando de 12,2 entre 60 e 64 anos, para 20,9% em idosos com pelo menos 85 anos de idade. Atinge aproximadamente 1 cada 3 mulheres e 1 a cada 5 homens acima de 60 anos de idade. É mais comum em idosos que vivem em instituições, podendo chegar a 50%. Em idosos que vivem em domicílio a prevalência é cerca de 15 a 30%. %. Outros fatores de risco para IU são, etnia não caucasiana e baixa escolaridade.
A Incontinência Urinária pode ser dividida em transitória e estabelecida. A transitória ocorre quando não há disfunção do trato urinário inferior, sendo causada por eventos agudos potencialmente reversíveis, como nos quadros de infecção do trato urinário, restrição da mobilidade, delirium, entre outros. A IU estabelecida possui evolução prolongada e não há correlação com comorbidades clínicas e/ ou efeito adverso de medicamentos. Neste caso, é dividida em quatro grupos:
De estresse (esforço): caracterizada pela perda involuntária de urina concomitante ao esforço, espirro ou tosse, devido ao aumento da pressão abdominal. É o tipo mais comum nas mulheres. Pode ser causada, em mulheres, pela fraqueza do assoalho pélvico e, em homens, após prostatectomia radical. 
De urgência: caracterizada pela perda involuntária de urina, associada ou imediatamente precedida de urgência miccional (desejo súbito de urinar). Há, em geral, queixa associada de polaciúria e noctúria. Corresponde, frequentemente, a queixa de diminuição da complacência vesical ou de bexiga hipersensível; É o tipo mais comum com o avançar da idade. 
Por transbordamento (hiperfluxo): caracterizada pelo gotejamento e/ou perda contínua de urina associados ao esvaziamento vesical incompleto, devido a contração deficiente do detrusor e/ou obstrução na via de saída vesical. Essa sintomatologia combinada e sugestiva de hiperatividade do músculo detrusor da bexiga e definida por meio da urodinâmica, pela demonstração de contrações vesicais involuntárias.
Funcional: é causada por barreiras físicas, ambientais ou psíquicas. O sistema urinário está intacto, mas há, por exemplo uma limitação física, como na síndrome de imobilidade, ou um comprometimento psíquico, como nas síndromes demenciais, que impedem o idoso que chegar ao banheiro.
Por fim, há também a forma de apresentação mista, onde há a coexistência de mais de um tipo de incontinência em um mesmo paciente.
Avaliação
A anamnese pode revelar situações que induzem perda de urina, como história obstétrica ou cirúrgica, doenças pregressas e uso de medicamentos. O exame físico deve ser geral, associado ao exame genital, incluindo ginecológico e prostático. Devem ser observadas as condições gerais do paciente, sua capacidade de locomoção e, ainda, se existem condições clínicas que predispõem ou agravam a IU. 
O diário miccional é um bom instrumento de avaliação, pois permite analisar ganhos e perdas, em diferentes horários e atividades e com características que podem ser peculiares a um determinado tipo de incontinência.
Propedêutica
A propedêutica inicial requer a realização de exame de urina de rotina e urocultura, já que a infecção do trato urinário pode simular a incontinência urinária. Para pacientes selecionados, indicam-se: dosagem de eletrólitos, de ureia, de creatinina, de cálcio e glicemia (insuficiência renal, síndromes poliúricas).
A urodinâmica, apesar de ser o padrão ouro para o diagnóstico, não deve ser pedida de rotina, pois é um método invasivo, caro e que necessita de material e profissionais especializados. Permite caracterizar, de forma objetiva, o verdadeiro distúrbio urinário e só será realizada após a exclusão de infecção urinária, ou outras causas.
Na causas transitórias deve-se tratar a causa base. Nas causas estabelecidas a terapêutica pode ser com medidas não farmacológicas, farmacológicas e cirúrgicas, se necessário. A cura nem sempre é alcançada, mas o objetivo principal da terapêutica é a melhora da qualidade de vida. A eficácia do tratamento é medida, usualmente, pela redução dos episódios de IU.
Medidas não farmacológicas
O objetivo da abordagem não- farmacológica é melhorar o controle vesical do paciente incontinente, mudando-lhe os hábitos urinários e ensinando-lhe técnicas para evitar a perda de urina. O tratamento é iniciado por mudanças no estilo de vida que abrange aquisição de alguns hábitos, como: ingerir quantidade adequada, mas não excessiva, de líquidos; evitar o consumo de álcool e de cafeína; reduzir a ingestão hídrica noturna; interromper o hábito do tabagismo; tratar a constipação e as pneumopatias (quando a IU é exacerbada pela tosse). 
As terapias do comportamento são indicadas para incontinência de urgência e mista. Dentre os métodos comportamentais temos o treinamento vesical, que consiste na micção com hora marcada, com aumento de 15 a 30 minutos por semana, a medida que não haja a ocorrência de episódios de IU. Os exercícios de fortalecimento da musculatura pélvica, orientadas e acompanhadas por um profissional, podem reduzir a IU e aumentar a pressão vaginal, podendo ser efetivos no tratamento de mulheres com IU de estresse e mista. O biofeedback é um instrumento empregado para ensinar a contrair os músculos pélvicos seletivamente, especialmente em mulheres, enquanto mantém outros grupos musculares relaxados, como os abdominais, nádegas e coxa. Os pacientes que conseguem desenvolver a percepção dos diferentes grupos musculares a partir do biofeedback passam a obter o controle voluntário dessas estruturas.
Medidas farmacológicas
A prescrição farmacológica para o tratamento da IU e baseada no mecanismo presumido para cada uma das suas formas de apresentação. Na incontinência de esforço pode ser utilizados estrógenos tópicos 2 a 3 vezes na semana. Não utilizar estrógenos via oral, pois pode piorar a IU. Nas incontinências de urgência e mista, os medicamentos de escolha são os antimuscarínicos (anticolinérgicos). As drogas, em geral, não eliminam a hiperatividade detrusora, entretanto, melhoram o quadro clínico. Na IU por transbordamento, podem ser utilizados antagonistas alfa-adrenérgicos como a Terazosina, Tansulosina.
Além desses, temos como opções a Duloxetina (antidepressivo inibidor da recaptação de serotonina e norepinefrina) estimula o neurônio motor alfa-adrenérgico pudendo e com isso aumenta a atividade neural do esfíncter estriado uretral (esfíncter externo) durante a estocagem da urina e a toxina botulínica, injetada diretamente no músculo detrusor por via cistoscópica mostrou-se eficaz em reduzir os episódios de incontinência de urgência refratária em pacientes neuropáticos.
Cirurgia
A cirurgia é indicada para o tratamento da incontinência urinária quando o tratamento conservador falha em aliviar os sintomas. Pode ser tentado na IU de estresse ou por transbordamento. A cirurgia na IU por transbordamento está voltada para a correção da obstrução, como a causada pela hipertrofia prostática. A cirurgia oferece altas taxas de cura, apesar de ser invasiva e poder gerar complicações.
Referências
FREITAS, Elizabete Viana, et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
GORZONI, Milton Luiz; FABBRI, Renato Moraes Alves. Livro de Bolso de Geriatria. 1° ed. Editora Atheneu, 2013.
KESSLER, Marciane et al. Prevalência de incontinência urinária em idosos e relação com indicadores de saúde física e mental. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. Rio de Janeiro, v. 21, n. 4, p. 397-407, ago. 2018.
MORAIS, Edgar Nunes; MARINO, Marília Campos de Abreu; Santos, Rodrigo Ribeiro. Principais Síndromes Geriátricas. Rev Med Minas Gerais, v..20, n 1, pag. 54-66, 2010.
QUESTÕESINCONTINÊNCIA URINÁRIA (IU)
1) Você sabe o que é Incontinência Urinária?
A incontinência urinária (IU) é definida como a perda involuntária de urina.
2) A incontinência urinária é mais comum:
a) Mulheres
b) Homens
c) Afeta igualmente ambos os sexos
Resposta certa: a) Mulheres
A IU é mais comum nas mulheres. Afeta 1 cada 3 mulheres e 1 a cada 5 homens acima de 60 anos de idade.
Também, é mais comum em idosos que vivem em instituições, podendo atingir cerca de 50% desses. Sua prevalência aumenta com a idade.
3) A Incontinência Urinária pode ser dividida em transitória e estabelecida.
A) Verdadeiro
B) Falso
Resposta certa: a) Verdadeiro
A Incontinência Urinária pode ser dividida em transitória e estabelecida. A transitória ocorre quando não há disfunção do trato urinário inferior, sendo causada por eventos agudos potencialmente reversíveis, como nos quadros de infecção do trato urinário, restrição da mobilidade, delirium, entre outros. A IU estabelecida possui evolução prolongada e não há correlação com comorbidades clínicas e/ ou efeito adverso de medicamentos.
4) O mecanismo mostrado na figura refere-se a:
a) Incontinência de Urgência 
b) Incontinência de esforço
c) Incontinência por tansbordamento
d) Incontinência Funcional
Resposta certa: B) Incontinência de esforço
A Incontinência Urinária de esforço é caracterizada pela perda involuntária de urina concomitante ao esforço, espirro ou tosse, devido ao aumento da pressão abdominal, e pela fraqueza do assoalho pélvico nas mulheres e após prostatectomia radical em homens.
É o tipo mais comum nas mulheres.
5) Queixa de Polaciúria e Noctúria está mais associada a qual tipo de incontinência?
a) Incontinência de Urgência 
b) Incontinência de esforço
c) Incontinência por tansbordamento
d) Incontinência Funcional
Resposta certa: a) Incontinência de Urgência
A Incontinência Urinária de urgência é caracterizada pela perda involuntária de urina, associada ou imediatamente precedida de urgência miccional (desejo súbito de urinar). Há, em geral, queixa associada de polaciúria e noctúria. Corresponde, frequentemente, a queixa de diminuição da complacência vesical ou de bexiga hipersensível; É o tipo mais comum com o avançar da idade. 
6) O exame padrão ouro na investigação da incontinência urinária é:
a) Exame de urina e urocultura
b) Tomografia Computadorizada
c) Ultrassom de rins e bexiga
d) Urodinâmica
Resposta certa: d) Urodinâmica
A urodinâmica, é o padrão ouro para o diagnóstico. Consiste no estudo funcional do trato urinário baixo. Em outras palavras, é o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinário inferior.
Apesar disso, não deve ser pedida de rotina, pois é um método invasivo, caro e que necessita de material e profissionais especializados.
A conduta inicial requer a realização de exame de urina rotina e urocultura já que a infecção do trato urinário pode simular a incontinência urinária.
7) Estão entre as medidas não farmacológicas para tratamento da incontinência urinária, EXCETO:
a) Evitar consumo de cafeína
b) Interromper o tabagismo
c) Ingesta vigorosa de líquidos
d) Consumir alimentos ricos em fibras
Resposta certa: c) Ingesta vigorosa de líquidos
O tratamento é iniciado por mudanças no estilo de vida que abrange aquisição de alguns hábitos, como: ingerir quantidade adequada, mas não excessiva, de líquidos; evitar o consumo de álcool e de cafeína; reduzir a ingestão hídrica noturna; interromper o hábito do tabagismo; tratar a constipação e as pneumopatias (quando a IU é exacerbada pela tosse).
A cafeína tem uma ação diurética, aumentando o volume urinário. A ingestão de cafeína em alta concentração pode causar instabilidade do músculo detrusor, e consequentemente, perda involuntária de urina.
O fumante apresenta tosse violenta, com aumento da pressão abdominal e vesical, causando efeito direto e/ou indireto na bexiga e na uretra, promovendo o quadro de incontinência.
A constipação intestinal crônica afeta a função urológica de várias formas, aumentando o risco de incontinência urinária. O consumo de alimentos riscos em fibras é um dos principais mecanismos de proteção à constipação e, dessa forma, da incontinência urinária.
Referências
FREITAS, Elizabete Viana, et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
GORZONI, Milton Luiz; FABBRI, Renato Moraes Alves. Livro de Bolso de Geriatria. 1° ed. Editora Atheneu, 2013.
KESSLER, Marciane et al. Prevalência de incontinência urinária em idosos e relação com indicadores de saúde física e mental. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. Rio de Janeiro, v. 21, n. 4, p. 397-407, ago. 2018.
MORAIS, Edgar Nunes; MARINO, Marília Campos de Abreu; Santos, Rodrigo Ribeiro. Principais Síndromes Geriátricas. Rev Med Minas Gerais, v..20, n 1, pag. 54-66, 2010.
Leituras adicionais:
HIGA, Rosângela; LOPES, Maria Helena Baena de Moraes; REIS, Maria José dos. Fatores de risco para incontinência urinária na mulher. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 42, n. 1, p. 187-192, Mar.  2008.
OLIVEIRA, Emerson et al. Avaliação dos fatores relacionados à ocorrência da incontinência urinária feminina. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 56, n. 6, p. 688-690, 2010.