caso 4 - casa 12 amigdalite e arboviroses

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Tutoria – caso 04
Casa 12:
1. Sr. Peritônio 65 anos, aposentado. 
2. D Gisele 60 anos, aposentada.
3. D. Regina 30 anos filha do casal.
4. Sr. Renato 30 anos
5. Luciana 12 anos *
6. Maurício 5 anos 
7. Josué 18 meses
8. Vera 25 anos
9. Marília – recém nascida, filha de vera.
Problemas: 
1- Luciana apresenta febre alta, dor na garganta, ínguas no pescoço e embaixo do queixo, placas amareladas sobre as amígdalas e vermelhidão 
2- Quintal da casa: cheio de entulho, com focos de ratos e baratas. Tinha latas e pneus com água acumulada e nos recipientes tinha lavas de mosquitos (movimentando-se ativamente na água acumulada).
1. Luciana (12 anos)
· Suspeita de amigdalite 
É uma doença causada por estreptococos do grupo A 9 ou pyogenes.
 Os estreptococos do grupo A (GAS) são bactérias (germes) encontradas normalmente na garganta e na pele de pessoas saudáveis. Ocasionalmente, estes germes podem causar dor de garganta ou infecção cutânea leve. E, muito menos comumente, os GAS podem causar uma versão grave da doença chamada de infecção invasiva por estreptococos do grupo A.
Em alguns casos, a infecção causada por estreptococos do grupo A pode agravar-se, podendo ocorrer escarlatina, infecções do ouvido médio (otite média), problemas renais e febre reumática.
Ambientes muito cheios de pessoas, como dormitórios, quartéis e creches (day care), facilitam a transmissão de germes entre as pessoas. As pessoas com estreptococos do grupo A na garganta ou nariz, mas que não estão doentes tem menos possibilidade de transmitir os germes para outras pessoas. Uma pessoa doente não transmite germes a outras pessoas após tomar antibióticos por pelo menos 24 horas.
(fonte: https://www.mass.gov/doc/portuguese-infeccao-causada-por-estreptococos-do-grupo-a/download#:~:text=Os%20estreptococos%20do%20grupo%20A,garganta%20ou%20infec%C3%A7%C3%A3o%20cut%C3%A2nea%20leve.) – Massachusetts – informativo de saúde pública 
A amigdalite é a inflamação das amígdalas, duas estruturas na região anterior da garganta, que durante a infância desempenham papel fundamental no combate aos agentes infecciosos, uma vez que o sistema imunológico não está completamente desenvolvido.
Os sintomas mais comuns são dores de garganta, febre, inapetência, sialorreia, entre outros. Quando as infecções são bacterianas, os sintomas são mais marcados e abruptos, com comprometimento geral mais grave e ao exame clínico, pode-se observar a formação de exsudato purulento recobrindo as amígdalas. 
Tipos de Amigdalite 
· Amigdalite viral: é causada por vários vírus, dentre eles o adenovírus e influenza A e B; 
· Amigdalite bacteriana: é causada pela bactéria Streptococcus pyogenes, mais conhecida como estreptococos do grupo A. Além dos sintomas já citados, é comum também a presença de pus, úvula inchada e língua áspera acinzentada;
· Amigdalite aguda: pode ser viral ou bacteriana; a infecção tem duração de 3 meses; 
· Amigdalite crônica: também pode ser viral ou bacteriana; a infecção dura mais de 3 meses.
Quando se deve fazer Amigdalectomia (retirada das amígdalas)?
· Em casos de amigdalites bacterianas recorrentes; 
· Quando o tratamento com antibióticos não apresenta resultados positivos; 
· Quando as amígdalas aumentam muito de tamanho e acabam obstruindo as vias aéreas, o que resulta em ronco, sono agitado, pausas respiratórias durante o sono e alterações na voz ou na deglutição.
Doenças Estreotocóccicas
Segundo o livro “Microbiologia de Brock” 
As células de Streptococcus Pyogenes também pode se denominada de estreptococo do grupo A. 
O S. pyogenes é o agente etiológico da faringite estreptocóccica que também é conhecida por amigdalite estreptocóccica. A maioria dos casos de faringite estreptocóccica produz uma exotoxina que lisa (“quebra”) as hemácias em um meio de cultura, essa condição é denominada β – hemólise.
Obs.: Exotoxina é uma substância química solúvel que inclui enzimas citolíticas e proteínas que se ligam a receptores, alterando a função da célula e acarretanda sua morte.
A faringite estreptocóccica caracteriza-se por dor de garganta intensa com aumento das amígdalas e pontos vermelhos no palato mole, nódulos linfáticos cervicais dolorosos, febre moderada e uma sensação de mal estar geral. 
Essa bactéria também causa infecções associadas à orelha interna (otite média), às glândulas mamárias (mastite), infecções das camadas superficiais da pele (chamadas de impetigo), assim como a erisipela (como citado no caso anterior – uma infecção aguda da pele).
· Cerca de metade dos casos clínicos de amigdalite graves é provocada por S. pyogenes.
Quando essas infecções não são tratadas podem ocasionar doenças secundárias graves, como escarlatina, febre reumática, glomerulonefrite aguda e síndrome do choque tóxico estreptocóccico. 
Obs II.: Se a faringite for decorrente de uma infecção bacteriana não adianta usar antibiótico e pode causar resistência ao antibiótico por parte de microbiota normal.
Ferramentas para diagnosticar 
· Sistema de detecção rápida de antígenos que contêm anticorpos específicos para as proteínas da superfície celular de S. pyogenes.
· Cultura, de S. pyogenes a partir da garganta ou de outra região com lesão suspeita da presença dessa bactéria, em uma placa de ágar- sangue. 
· Vale ressaltar que a cultura demora até 48h para dar resultado. E tal demora no tratamento pode ter efeito adversos (casos de pioras já citados).
2. Problemática: Quintal da casa 
Quintal da casa: cheio de entulho, com focos de ratos e baratas. Tinha latas e pneus com água acumulada e nos recipientes tinha lavas de mosquitos (movimentando-se ativamente na água acumulada).
Algo com grande destaque nessa segunda problemática do caso é a presença de arboviroses. As arboviroses, em geral, são mantidas em ambiente silvestre, podendo ocorrer também em ambientes urbanos. Os arbovírus são vírus transmitidos pela picada de artrópodes hematófagos, como o Aedes aegypti.
Dengue
Doença febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clínico, pois a maioria dos pacientes se recupera após evolução clínica leve e autolimitada, enquanto uma pequena parte evolui para gravidade. É a mais importante arbovirose que afeta o homem, constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo. Ocorre e é disseminada especialmente nos países tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
Modo de Transmissão 
A transmissão se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação. A transmissão mecânica também é possível, quando o repasto é interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetível próximo. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento.
Dengue clássica: o quadro clínico é muito variável. A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema e prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clínicos dependem, com frequência, da idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente nas crianças. Os adultos podem apresentar pequenas manifestações hemorrágicas, como petéquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematúria e metrorragia. A doença tem uma duração de 5 a 7 dias. Com o desaparecimento da febre, há regressão dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.
 Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais são semelhantes aos da dengue clássica, porém evoluem rapidamente para manifestações hemorrágicas e/ou derrames cavitários e/ou instabilidade hemodinâmica e/ou choque. Os casos típicos da FHD são caracterizados por febre alta, fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiênciacirculatória. Um achado laboratorial importante é a trombocitopenia com hemoconcentração concomitante. A principal característica fisiopatológica associada ao grau de severidade da FHD é a efusão do plasma, que se manifesta através de valores crescentes do hematócrito e da hemoconcentração.
(fonte: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_aspecto_epidemiologicos_diagnostico_tratamento.pdf - ministério da saúde).
Febre de Chikungunya: doença produzida pelo vírus chikungunya (CHIKV), transmitida por mosquitos do gênero Aedes, que cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crônica. A enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por início súbito de febre alta, cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os grupos etários e ambos os sexos. As formas graves e atípicas são raras, mas quando ocorrem podem, excepcionalmente, evoluir para óbito. A febre de chikungunya é uma enfermidade endêmica nos países do Sudeste da Ásia, África e Oceania. 
Febre pelo vírus Zika: doença que foi detectada no país no ano de 2015, e a partir deste evento, tem se disseminado no país cursando de forma inédita segundo a literatura científica. Tendo encontrado ambiente favorável à sua disseminação, que é a presença do vetor Aedes em todo o país, em população sem imunidade à doença, vem causando enorme impacto à saúde de nossa população. É uma doença viral aguda, transmitida principalmente, pelos mosquitos Ae. Aegypti e Ae. albopictus, caracterizada por exantema maculopapular pruriginoso, febre intermitente, hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, artralgia, mialgia e dor de cabeça. Os casos costumam apresentar evolução benigna e os sintomas geralmente desaparecem espontaneamente após 3-7 dias. Todavia, observa-se a ocorrência de óbitos pelo agravo, aumento dos casos de microcefalia e de manifestações neurológicas associadas à ocorrência da doença.
Febre amarela: doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, cujo agente etiológico é um arbovírus protótipo do gênero Flavivirus, da família Flaviviridae, transmitido por artrópodes, e que possui dois ciclos epidemiológicos de transmissão distintos: silvestre e urbano. Do ponto de vista etiológico, clínico, imunológico e fisiopatológico, a doença é a mesma. Reveste-se da maior importância epidemiológica, por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.
Os ratos são portadores de mais de 35 doenças transmissíveis aos homens e aos animais domésticos. As mais comuns são:
· Leptospirose - A leptospirose é uma doença infecciosa febril aguda que é transmitida a partir da exposição direta ou indireta à urina de animais (principalmente ratos) infectados pela bactéria Leptospira; sua penetração ocorre a partir da pele com lesões, pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou por meio de mucosas.
· Peste bubônica - Infecção bacteriana rara, mas grave, que é transmitida por pulgas.
A peste bubônica é causada pela bactéria Yersinia pestis. Pode se disseminar pelo contato com pulgas infectadas.
· Hantavirose - A Hantavirose é uma zoonose viral aguda, cuja infecção em humanos, no Brasil, se apresentam na forma da Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus. Na América do Sul, foi observado importante comprometimento cardíaco, passando a ser denominada de Síndrome Cardiopulmonar por Hantavírus (SCPH). Os hantavírus possuem como reservatórios naturais alguns roedores silvestres, que podem eliminar o vírus pela urina, saliva e fezes. Os roedores podem carregar o vírus por toda a vida sem adoecer. A hantavirose é causada por um vírus RNA, pertencente à família Bunyaviridae, gênero Hantavirus.