ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RN

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ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO RECÉM NASCIDO 
1 - IDENTIFICAÇÃO 
 
NOME: RN de ______________________________________________________________________ (nome da mãe) 
MÃE NATURAL E RESIDENTE DE QUAL CIDADE? _______________________________________________________ 
IDADE: RN com ____________ de vida *(horas de. -> acima de 72 h de vida = dias de vida).: RN = 0 a 28 dias de vida 
IDADE GESTACIONAL: ____ SEMANAS _______ DIAS (IG Corrigida)* 
INFORMANTE:___________________________________________________________________________________ 
 
* IG corrigida: é a idade ajustada ao grau de prematuridade. É a 
idade que o bebê teria se tivesse nascido de 40 semanas. 
Somamos sua idade gestacional em semanas (ex.: nasceu com 29 
semanas) ao tempo (também em semanas) transcorrido após seu 
nascimento, (menos as 40 semanas que deveria ter): 
______________________________________________________ 
*capurro = IG que o bebê nasceu 
* IMPORTANTE: Só a partir das 40 semanas completadas pode-se incluir esse bebê no gráfico de desenvolvimento 
para avalia-lo de modo adequado. 
2 – QUEIXA PRINCIPAL 
 
O Que A Criança Está Sentindo (Com as palavras do Informante) Ou Porque o Recém Nascido Está Internado - Poucas 
Palavras: 
“______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________” 
Acolhimento – escute, pense, reflita e, se necessário, faça algumas perguntas para direcionar – Obs: HD (sempre mais de uma) 
com base em síndromes. 
3- HDA DO RN 
 
 Anotar qualquer alteração e/ou intercorrências ocorrida desde o nascimento até momento 
 
ESTÁ APENAS INTERNARDO PARA COMPLETAR HORAS DE VIDA PARA ALTA? 
( ) SIM ------------------ Se sim, como o RN se encontra HOJE? 
( ) NÃO ---------------- Se não, segue o questionário 
 
ENCONTRA-SE INTERNADO? ( ) Não ( ) Sim: 
-Se sim, qual motivo da internação? 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
-Quantos dias internado? __________________ 
Está fazendo uso de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não 
Qual a medicação usada? 
_______________________________________________________________________________________________ 
3.1 ICTERICIA 
 
APRESENTA ICTERÍCIA? ( ) Não ( )Sim: 
- Qual a Etiologia?________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
- Quantos dias Fototerapia? _______________________________________________________________________ 
- Grupo sanguíneo DA MÃE: ______________ Grupo Sanguíneo DO RN: ____________ 
 
 
Obs: Na fototerapia não dá pra aplicar os 
critérios de Kramer, pois um bebê que recebeu 
fototerapia pode apresentar, por exemplo, 
cabeça e pescoço de coloração normal e mãos 
ictéricas. 
 
IMPORTANTE: Qualquer icterícia antes das 24h de vida deve ser investigada (Patológica -> Alto risco). Quando não 
ocorre antes das 24h de vida não há incompatibilidade Rh, se surgir 3 dias após o nascimento, por exemplo, trata-se 
de uma icterícia fisiológica. Outras incompatibilidades de grupo sanguíneo podem dar origem a uma doença 
hemolítica similar (porém menos grave). Caso a mãe tenha sangue tipo O, por exemplo, e o feto tenha sangue 
tipo A ou B, o que causa anemia leve ou hiperbilirrubinemia. Esse tipo de incompatibilidade é denominado 
incompatibilidade ABO. 
 
4- PREMATURIDADE 
 
-GANHO PONDERAL SATISFATÓRIO (GR/DIA):_________________________________________________________ 
* Obs.: perda de até 10% do peso é normal após o nascimento, sendo este recuperado por volta do 14° dia 
 
a. Ficou na UTIN ? ( ) Não ( ) Sim 
-Se sim, pedir o relatório de alta:____________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
b. SIFILIS CONGÊNTA: ( ) Não ( ) Sim: 
-CAUSA: _______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
-EXAMES MATERNOS: ____________________________________________________________________________ 
-EXAMES DO RN: ________________________________________________________________________________ 
-DIAS DE ANTIBIÓTICO? ________ QUAL ATB? _________________________________________________________ 
- Se a titulação do RN for duas vezes maior que o da mãe, pode-se considerar que este esta infectado pelo treponema pallidum. 
A transmissão pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio da doença materna → aborto (40% - sífilis precoce não 
tratada); prematuridade (13% das mulheres não tratadas). 
ATENÇÃO: APROX. 20 % DOS RN DE MÃES NÃO TRATADAS ADEQUADAMENTES APRESENTARÃO SINAIS CLÍNICOS. APRESENTA-
SE MAJORITARIAMENTE DE MANEIRA ASSINTOMÁTICA AO NASCIMENTO 
COMO RN SE ENCONTRA HOJE? 
- ( ) Afebril - ( ) Febril _____ºC Há quantos dias? _________ 
- Eliminações:___________________________________________________________________________________ 
- Mantendo boa sucção seio materno ( ) Sim ( ) Não 
- MICCÇÃO e EVACUAÇÕES (em 24 horas): ____________________________________________________________ 
 
OBSERVAÇÕES:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ 
 
5- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS OU HISTÓRIA GESTACIONAL 
 
TIPO DE PARTO: 
Normal ( ) -TBR (tempo de bolsa rota) ______ horas // 
Cesárea ( ) indicação:______________________________ G___/P___/A___ 
 
-APGAR: teste feito no recém-nascido logo após o nascimento 
que avalia seu estado geral e vitalidade. 
Normal: 7 a 10 
Asfixia leve: 6 e 7 
Asfixia moderada: 3 e 5 
Asfixia grave: 0 a 3 
-1 º minuto: ______________________________ 
- 5º minuto: ______________________________ 
 
Houve necessidade de ressuscitação em sala de parto? ( )Sim ( ) Não 
 
DADOS DO NASCIMENTO: 
 - PESO = _____ gr (baixo peso < 2.500 gr; N=2.500 
gr a 3.400 gr) 
- ESTATURA = _______ cm 
- PC: ______ cm 
 
CLASSIFICAÇÃO DO RN: 
( ) AIG ( ) PIG ( ) GIG 
 
 Entre o percentil 10º e 90º (AIG), Abaixo do percentil 10º (PIG); Acima do percentil 90º (GIG). 
 
 
PRÉ-NATAL: 
 
Mãe, _____ anos / ______consultas 
- Histórico de Aborto? ( ) Não ( )Sim, causa:_________________________________________________________ 
a. Portadora de alguma doença ates da gestação? ( ) Sim ( ) Não 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
- Houve alguma intercorrência durante a gestação? ( ) Não ( ) Sim, quais: ______________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
(ex: ITU SE USOU ATB, QUAL? QUANTOS DIAS? CONTROLE DE CURA? HAS: QUAL MEDICAÇÃO USOU; DIABETES GESTACIONAL: 
TTO CONSERVADOR OU INSULINOTERAPIA.EM QUAL PERÍODO DA GESTAÇÃO? QUANTO GLICEMIA.) 
 
b. Usou alguma medicação durante gestação? ( ) Não ( ) Sim 
QUAL? _________________________________________________________________________________________ 
EM QUAL TRIMESTRE? ____________________________________________________________________________ 
 
c. Exames realizados durante o pré-natal (conferir no cartão):_____________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
(Importante: US – no mínimo 3) 
 
6- GRUPO SANGUÍNEO 
 
a. MÃE:_______________ (A; B; AB; O) 
- Coombs Indireto (se tiver):________________________________________________________________________ 
 
SOROLOGIA: 
- VDRL - teste para identificação de sífilis- (da admissão): _________________________________________________ 
SE VDRL POSITIVO: QUANDO DESCOBRIU A SUSPEITA DE SÍFILIS? SE FOI ANTES OU APÓS GESTAÇÃO • CHECAR SE A MÃE 
REALIZOU TRATAMENTO COMPLETO = 3 DOSES DE PENICILINA BENZATINA INTRA-MUSCULAR E COMPROVAÇÃO. 
- ANTI- HIV (data do último exame):__________________________________________________________________ 
- HBsAg – Hepatite B- (data do último exame):_________________________________________________________ 
Outros: 
( ) CMV; ( )TOXOPLASMOSE ; ( )RUBÉOLA; 
 
b. RN: ______________ (A; B; AB; O) 
- Coombs direto (se tiver):__________________________________________________________________________ 
 
Observações:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 Obs: No teste de Coombs direto, é adicionado o reagente de Coombs ao sangue do paciente, permitindo a visualização 
de anticorpos que possam estar ligados às hemácias. Já no teste de Coombs indireto, o sangue é coletado e 
centrifugado, separando as hemácias do plasma, que contém os anticorpos. 
 A pesquisa de anticorpos anti-Rh por meio do teste de Coombs indireto é o principal exame a ser realizado durante o 
pré-natal de mãe com Rh negativo cujo parceiro é Rh positivo, ou que tenha recebido uma transfusão de sangue 
inadequado. O teste de coombs é um tipo de exame de sangue que avalia a presença de anticorpos específicos que 
atacam as células vermelhas do sangue (anemia hemolítica). 
 
7- HISTÓRIA ALIMENTAR DO RN 
 
a. Fez uso de leite materno exclusivo? ( ) Sim ( ) Não 
b. USA FÓRMULA? ( ) Não ( ) Sim:_______________________ 
c. Quais os dias que usou fórmula e qual a quantidade? __________________________________________________ 
8- VACINAÇÃO – SEMPRE SOLICITAR O CARTÃO DE VACINA 
 
AO NASCER 
BCG ( ) 
Hepatite B ( ) 
 
2 meses 
1ª Pentavalente/DTP ( ) 
VIP/VOP ( ) 
Pneumocócica ( ) 
Rotavírus Humano ( ) 
 
3 meses 
1ª Meningocócica C ( ) 
 
4 meses 
2ª Pentavalente ( ) 
- difteria, tétano, coqueluxe, 
hepatite B e doenças causadas por 
H. influenzae B 
2ª VIP/VOP ( ) 
2ª Pneumocócica ( ) 
2ª Rotavírus Humano ( ) 
 
5 meses 
2ª Menigocócica C ( ) 
 
6 meses 
3ª Pentavalente /DTP ( ) 
3ª VIP/VOP ( ) 
 
9 meses 
Febre amarela ( ) 
1 ano 
Pneumocócica (reforço) ( ) 
Meningocócica C (reforço) ( ) 
1ª Tríplice viral ( ) 
- sarampo, caxumba e rubéola 
 
15 meses 
Pentavalente/ DTP (1º reforço) ( ) 
VIP/VOP (1 reforço) ( ) 
Hepatite A ( ) 
Tetra viral ( ) 
- sarampo, caxumba, rubéola e 
varicela 
 
4 anos 
Pentavalente/ DTP (2º reforço) ( ) 
VIP/VOP (2º reforço) ( ) 
2ª Varicela (atenuada) ( ) 
 
Vacinas pendentes: ______________________________________________________________________________ 
 
9- HISTÓRIA FAMÍLIAR 
- PAIS CO-SANGUINEOS? ( ) Sim ( ) Não 
- PAI COM ALGUMA DOENÇA? ( ) Não ( ) Sim: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
- MÃE COM ALGUMA DOENÇA? ( ) Não ( )Sim: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
- IRMÃOS COM ALGUMA PATOLOGIA? ( ) Não ( ) Sim: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
- DOENÇAS GRAVES NA FAMILIA? ( ) Não ( ) Sim: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
(Ex: NEOPLASIA, HIPERTENSÃO ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, DOENÇA RENAL CRÔNICA) – questionar se fez/faz 
uso de alguma medicação, quando começou/descobriu a doença, etc 
 
10- HISTÓRIA SOCIAL 
 
- Reside em casa de alvenaria? ( ) Não ( ) Sim - Quantos cômodos tem sua casa? ___________ 
- Possui rede de esgoto? ( ) Não ( ) Sim 
- Faz uso de qual tipo de agua? _____________________________________________________________________ 
- Tabagismo e ou etilismo? ( ) Não ( ) Sim:_________________________________________________ 
- Contato com animais? ( ) Não ( ) Sim:__________________________________________________ 
- Quantos familiares moram com você? _______________________________________________________________ 
EXAME FÍSICO 
 
# ANTROPOMETRIA: 
 
- PESO HOJE :____gr // PESO ANTERIOR_____ gr // - GANHO PONDERAL : ___- GR/DIA 
 
 
# ECTOSCOPIA : 
- RN encontra-se: 
( ) N= reativo, hidratado, corado , anictérico , eupneico, acianótico. 
Obs:___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Pés e mãos cianóticos - Acrocianose de extremidades (só mão e pé – ausente em lábios evento fisiológico). Já 
mucosas cianóticas - cianose central- Alerta – Presença de DCV? 
 
- Apresenta fácies sindrômica? ( ) Sim ( ) Não 
- Apresenta posição de semi-flexão? ( )Sim ( ) Não 
- Apresenta Choro forte? ( )Sim ( ) Não 
 
 
# PELE E ANEXOS : 
- Apresenta palidez? ( )Sim ( )Não 
- Apresenta-se pletórico? ( )Sim ( )Não 
- Apresenta cianose aos esforços (durante mamada/ ao chorar)? ( )Sim ( )Não 
- Apresenta sinais na pele? ( ) Não ( )Sim: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
A saber: manchas mongólicas, hiper/hipocrômicas, manchas salmão (hemangioma plano); hemangiomas 
(maculares/cavernosos), equimoses, hematomas, eritema tóxico (pontinho branco no meio com alo eritematoso) – doença auto-
limitada e não requer nenhum tratamento; pústulas, mílium sebáceo, nevus e qualquer outra anormalidade. 
 
 
 
 
- Apresenta lanugem? ( )Sim ( )Não 
- Unhas possuem aspecto normal? ( )Sim ( )Não 
 
 
 
# CRÂNIO: 
 - Normocéfalo? ( ) Sim ( )Não: 
___________________________________________
___________________________________________ 
 
- Fontanelas anterior/posterior normotensa? 
( )Sim ( )Não 
 
 
- Fontanelas palpáveis há ______ polpas digitais. 
 
( ) N= Fontanela anterior ampla e simétrica _____ cm, fontanela 
posterior presente _____cm , ativo, choroso, movimentação 
ativa de membros. 
 
- Existea presença de: 
( ) Bossa sero-sanguinolenta; 
( ) Céfalo-hematoma; 
( ) Calvagamento de suturas 
( ) Outras deformidades: 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
- Implantação de cabelos:__________________________________________________________________________ 
- Apresenta aplasia cutânea congênita? ( )Sim ( )Não 
- Apresenta lesões de couro cabeludo? ( )Sim ( )Não 
 
# OLHOS: 
- Apresenta secreções e ou lesões? ( )Não ( ) Sim 
- Apresenta alterações em esclera? ( )Não ( )Sim: __________________________________ 
______________________________________________________________________________________________ 
Ex: ictéricas, hemorrágicas 
- Apresenta ( ) estrabismo, ( ) glaucoma, ( ) hemorragias conjutivais ou ( ) conjuntivite. 
- ( ) Olhos normais, sem nenhuma das alterações supracitadas 
 
 
# NARIZ : 
Possíveis alterações: 
( ) nariz em sela 
( ) millium sebáceo 
( ) Rinorreia 
( ) N= narinas atípicas; pérvias sem presença de rinorréia 
 
 
# ORELHAS: 
- ( ) N= Orelhas normoimplantadas com conduto auditivo externo pérvio 
- Normoimplantadas? ( ) Sim ( )Não [ implantação baixa? ] 
- Presença de apêndices (pendúnculos) cutâneos? ( )Sim ( )Não 
 
#OROFARINGE : 
- Presença de fenda palatina? ( )Sim ( )Não 
- Lábio leporino? ( )Sim ( )Não 
- Dentes decíduos? ( )Sim ( )Não 
- Pérolas de Epstein¹ ? ( )Sim ( )Não 
- Anquiloglossia ² ? ( )Sim ( ) Não 
( ) Orofaringe Normal *Teste da linguinha 
 
 
#PESCOÇO: 
Possíveis alteraões: 
( ) torcicolo congênito, ( ) tumores, ( ) massa, ( ) cisto braquial, ( ) pescoço alado, 
( ) higroma cístico, ( ) bócio congênito ( )Outros: _________________________________________________ 
( ) N= mobilidade ativa e passiva presentes com ausência de massas palpáveis 
 
 
#TÓRAX : 
-Inspeção:_______________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
(abaulamentos, mamilo supra-numerários, espaço intermamilar, inspeção das mamas ( hipertrofia, hiperemia, etc ); 
amplo com tórax em forma de escudo ( S. Turner ), deformidades... 
 
-Ausculta cardíaca 
( ) N= RCR em 2T c/ BNF e sem sopros 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
-Ausculta respiratória: 
( ) N= MVA sem RA e expansibilidade preservada 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Anotações: 
FC (em 1 minuto):_____________________________ (bpm) 
FR (em 1 minuto):_____________________________ (irpm) 
- CONTAR FC E FR EM 1 MINUTO, COM ESTETO: IDEAL SEM CHORO 
 
Obs: Lembrar de Palpar Clavículas (íntegras / fraturas?) Observar presença de esforço respiratório e/ou gemência. 
1 2 
# ABDOME: 
- Inspeção: Há presença de hérnias (umbilical/inguinais), abaulamentos, retrações ou alguma anomalia? 
( ) Não ( )Sim: _____________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
- Ausculta: ______________________________________________________________________________________ 
( ) N= ruídos hidroaéreos presentes e fisiológicos 
- Palpação (pesquisar visceromegalias ): ______________________________________________________________ 
- Presença de distensão? ( )Sim ( )Não 
- Examinar coto umbilical (com álcool a 70%) e observar a saída de secreção ou hiperemia e 
anotar__________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
#MEMBROS: pesquisar manobra de Ortolagni, Barlow, edemas, deformidades, (polidactilia, sindactilia, pé torto 
congênito, encurtamento, paralisias, etc), prega palmar única e anotar , pulsos femurais presentes, pulsos periféricos 
ausentes e ou presentes. 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
 
#GENITÁLIA: 
- Sexo do RN: ( ) Feminino ( ) Masculino 
 
Presença de anomalias (hermafroditismo/ambígua)? ( ) Não ( )Sim: _____________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
 
#MASCULINO 
Possíveis alterações: 
( ) Torção /tumor; 
( ) Hidrocele (teste com a lanterna) 
( ) Epispádia (defeito do desenvolvimento da uretra, ocasionando uma abertura (parte de cima do pênis) 
( ) Hipospádia (abertura anormal do meato urinário, em diferentes locais) 
 
Obs:__________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________ 
 
 
( ) GENIT. MASCULINA NORMAL: presença dos testículos palpáveis, bilateralmente, em bolsa escrotal e com 
consistência normal 
 
# FEMININA : 
- Apresenta extrofias/sinéquias de pequenos lábios? ( )Sim ( ) Não 
- Presença de hímem perfurado? ( )Sim ( ) Não 
- Apresenta leucorréia (corrimento mucoso) fisiológica? ( )Sim ( ) Não 
- Apresenta ( )sangramentos, ( ) cistos, ( ) hipertrofia de clitóris ou ( ) anomalias anorretais
- ( ) RN COM GENITÁLIA NORMAL, SEM NENHUMA DAS ALTERAÇÕES SUPRACITADAS
OBSERVAÇÕES:__________________________________________________________________________________ 
# ÂNUS: evacuação presente ( em 24 horas) – perfurado.: _______________________________________________ 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM) 
# REFLEXOS: 
- Pesquisar e anotar reflexos presentes:
( ) Sucção;
( ) Procura ou busca;
( ) Moro;
( ) Preensão palmo-plantar – Até os 3m/6m é automático e após passa a ser voluntário
( ) Apoio plantar
( ) Marcha reflexa;
( ) Esgrimista (tônico cervical assimétrico)
( ) Reflexo Cutâneio plantar – Babinsk
 Até o 1º ano ocorre a extensão e depois de um ano a flexão do halux = NORMAL
– ADEQUADO PARA IDADE? ( ) Sim ( ) Não 
OBSERVAÇÕES: __________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________ 
Atenção: De modo padrão o DNPM é analisado durante a anamnese, contudo ao colocá-lo durante o exame físico é 
possível realizar as manobras de investigação para esse fim, sem interromper a anamnese. 
Aproxime os punhos na linha média e 
solte de modo abrupto -> Moro