Injúria Renal Aguda

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@emanuellycardoso 
Injúria Renal Aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Síndrome caracterizada pela queda abrupta da função renal + potencialmente reversível + retenção de escórias 
nitrogenadas + desregulação do volume extracelular e eletrólitos 
• Pode ocorrer em pacientes com função renal prévia normal ou com doença renal prévia (doença renal crônica 
agudizada) 
• IRA oligúrica = diurese < 500 mL/dia | IRA não oligúrica = diurese > 500 mL/dia 
• Identificação da perda da função renal = medida da creatinina sérica (estimar a TFG) 
Critérios diagnósticos 
• Rifle (2001): 3 graus de lesão renal (risco, injúria e falência) + 2 medidas de resultados (perda e DRC terminal) 
• AKIN (2007): 3 estágios (risco, injúria e falência) 
IRA = ↑ abrupto da Cr sérica ≥ 0,3mg/dL ou ↑ na [ ] de Cr > 50% em relação a Cr basal ou oligúria < 0,5mL/kg/hora > 
6 horas 
• KIDGO: 3 estágios 
IRA = ↑ da Cr sérica ≥ 0,3mg/dL em até 48h ou ↑ da Cr sérica > 1,5x em relação a Cr basal em até 7 dias ou débito 
urinário < 0,5mL/kg/hora > 6 horas 
 
• IRA = ↑ da Cr sérica ou ↓ diurese 
• Para classificar os estágios da IRA, deve-se antes corrigir a volemia e otimizar o perfil hemodinâmico e afastar causas 
obstrutivas 
• A classificação de IRA em estágios permite a avaliação da gravidade e estimar o prognóstico e traçar estratégias 
terapêuticas de acordo com a classificação 
• Principais FR: sepse, choque circulatório, queimadura, cirurgia de grande porte não cardíaca, radiocontrastes iodados, 
desidratação, idade avançada, sexo feminino, raça negra e diabetes mellitus 
• Classificação: IRA pré-renal (hipoperfusão renal) + IRA renal/intrínseca (isquêmica ou nefrotóxica) + IRA pós-renal 
(obstrução aguda do trato urinário) 
IRA PRÉ-RENAL 
• Tipo mais comum → causas: hipovolemia + estados de choque + IC + cirrose hepática = fatores que alteram a 
hemodinâmica renal 
• AINHS + IECA + antagonistas dos receptores de angiotensina II = drogas que predispõem à lesão renal (prejudicam a 
autorregulação de fluxo renal – via PGE2, NO, etc) 
• Oligúria + [ ] urinária de Na ↓ (< 20mEq/L) + FENA muito baixa (< 1%) + osmolalidade urinária ↑ (> 500 mOsm/kg) 
IRA INTRÍNSECA 
• Considerada de acordo com o compartimento renal afetado (vascular + glomerular + tubular + intersticial) 
• Doença renal intrínseca que mais comumente causa IRA = Necrose Tubular Aguda 
• FR para desenvolvimento de NTA: pós-operatório de cirurgia vascular e cirurgia cardíaca + queimaduras extensas + 
pancreatite + sepse + doença hepática crônica 
• Fluxo urinário ↓ (< 500mL/dia) + [ ] urinária de Na ↑ (> 40 mEq/L) + FENA ↑ (> 1%) + osmolalidade urinária baixa (< 250 
mOsm/kg) + FE ureia > 50% + relação Ur/Cr < 20/1 
• Causas de IRA renal: necrose tubular aguda + nefrite intersticial aguda + doenças vasculares + glomerulopatias 
IRA PÓS-RENAL 
• Causas mais comuns de IRA pós-renal = doença prostática + bexiga neurogênica + cálculos + invasão ureteral por 
neoplasias 
• TTO = procedimento desobstrutivo adequado – IRA reversível quando feito em horas até poucos dias 
• Manifestações clínicas = assintomática + ↓ do fluxo urinário (pouco sensível) + inespecífica (mal-estar) + quadro 
urêmico (náuseas + vômitos + sangramentos do TGI + tamponamento pericárdico + dispneia + hipertensão + alterações 
neurológicas e do NC) + sinais e sintomas da doença de base ou da perda de função renal 
• IRA não oligúrica ocorre frequentemente em associação a drogas nefrotóxicas + agentes anestésicos + sepse 
Alterações clínicas de acordo com cada sistema: 
• Cardiovascular = hipervolemia + arritmias + desidratação + hipotensão + choque + PCR 
• Respiratório = taquipneia + respiração profunda 
• Neurológico = relacionados a uremia → confusão + sonolência + convulsão + coma 
• Gastrointestinal = vômitos intensos + hemorragia digestiva + soluços + dor à palpação do abdome 
• Débito urinário = anúria (obstrução urinária baixa, ureteral bilateral ou obstrução arterial 
bilateral) ou poliúria (IRA relacionada a drogas) ou oligúria (uso de anti-inflamatórios) 
 
 
 @emanuellycardoso 
Injúria Renal Aguda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: história clínica + ↓ débito urinário + ↑ Ur + ↑ Cr → investigar a causa base 
Exames complementares: 
• ↑ Ur e Cr + hipercalemia/hipercalemia grave, pode haver evolução para hipocalemia + acidose metabólica com ânion-
gap ↑ + ↑ ácido úrico + hiperfosfatemia/hiperfosfatemia grave + ↓ Na + ↑ Mg + anemia + eosinofilia + alterações no 
coagulograma 
• Cr = marcador de escolha 
• Ur se altera em sangramentos do TGI + dietas ricas em proteínas + febre + traumas + infecções + medicamentos 
(corticosteroides) 
• FENA ↓ em IRA pré-renal + glomerulonefrites agudas + vasculites + obstruções + nefropatia pós-contraste iodado + 
mioglobinúria e ↑ na IRA renal 
• Análise de urina com fitas reativas ou análise microscópica 
• Eosinofilia no sangue periférico + sedimento urinário contendo hematúria e leucocitúria pode sugerir nefrite 
intersticial aguda 
• Causas clássicas de IRA com hipocalemia = leptospirose + aminoglicosídeos + anfotericina B 
• Hipercalemia é a principal causa metabólica de óbito na IRA 
• Exames de imagem = USG é o exame inicial de escolha 
• USG = obstruções e hidronefrose + alterações parenquimatosas + cistos + pista para etiologia da IRA 
• TC sem contraste = dados não visualizados pela USG 
• AngioTC com contraste iodado = suspeita de lesões vasculares 
• AngioRM = suspeita de lesões vasculares → feita sem contraste 
• Cintilografia = avaliação da função e fluxo renal + investigação de nefrite intersticial aguda 
• Sempre excluir causas obstrutivas em pacientes com IRA 
 
 
MANEJO 
• TTO da IRA = suporte 
• Principais complicações = sobrecarga de volume + hipercalemia + acidose metabólica + hipocalcemia + 
hiperfosfatemia + hiperuricemia + hipermagnesemia 
• Outras complicações = infecção + anemia + sangramento gastrointestinal + complicações cardiovasculares 
• Melhor TTO da IRA = prevenção → manutenção da volemia + otimização do DC + não utilização de drogas nefrotóxicas 
• NTA oligúrica não responsiva ao uso de diuréticos em situações de hipervolemia refratária = terapia dialítica 
• TTO da doença de base = correção do distúrbio obstrutivo + imunossupressão + plasmaférese + IECAs 
• Pacientes com riso de IRA = idosos + diagnóstico de DRC + diabéticos + hipertensos sem controle + uso de 
AINES/IECAS/ anatgosnistas dos receptores de angiotensina II + portadores de ICC 
• Uso de diuréticos visa evitar sobrecarga de volume, porém deve-se avaliar a resposta → paciente persiste anúrico = 
diálise 
• Maior risco de hipercalemia em pacientes com acidose grave, rabdomiólise, síndrome de lise tumoral e hemólise 
• Pacientes com acidose persistente e refratária ao TTO devem ser tratados com diálise 
• Terapia de substituição renal = lesão renal grave + se precoce previne consequências de uremia aguda e evita morte 
secundária a complicações da IRA 
• Indicações formais de diálise na IRA = IRA KIDIGO 3 + sobrecarga hídrica refratária aos diuréticos + hipercalemia 
grave refratária (K >6,5mEq/L) ou rápido ↑ nos níveis de K sérico + acidose metabólica refratária (pH < 7,1) + sinais 
de uremia 
• Métodos dialíticos para TTO da IRA = intermitente + contínuo + híbrido 
• Acesso de escolha para implante de cateter de hemodiálise = veia jugular interna direita 
• Fatores relacionados a escolha da técnica de diálise = disponibilidade local e experiência do hospital + emergência 
+ possibilidade do uso de anticoagulantes + estado catabólico e necessidade nutricional do paciente + instabilidade 
hemodinâmica + sepse