Principais causas de dor abdominal

Prévia do material em texto

Principais causas de dor abdominal
Doença Ulcerosa Péptica.
⇒ Manifestação Clínica: 
Paciente pode ser assintomático (infelizmente só sendo descoberta a doença quando ocorrem complicações - sangramento ou perfuração).
Dispepsia (Dor epigástrica, tipo queimação, com íntima relação com o ritmo alimentar, geralmente cíclica, com períodos de acalmia). 
 # Úlcera gástrica - dor piora com alimentação, geralmente sem despertar noturno.
 # Úlcera Duodenal - dor geralmente após 2 - 5 horas sem se alimentar (apresenta melhora da dor com alimentação).
Pode apresentar plenitude pós prandial e/ou saciedade precoce, náusea e vômitos, anorexia, perda de peso. 
Doença Ulcerosa Péptica.
⇒ Diagnóstico: 
Padrão ouro é a endoscopia. 
Não solicitamos endoscopia para todo mundo. Quando em paciente jovem (< 45 anos) e sem sinal de alarme ⇒ Damos o diagnóstico por presunção.
 # Sinais de alarme = Disfagia, anemia, vômitos e emagrecimento.
⇒ Tratamento: 
Uso de inibidor de bomba de prótons por 4 a 8 semanas (Omeprazol 20 mg, Esomeprazol 40 mg, Pantoprazol 40 mg). # Padrão ouro.
Bloqueador Histamínico (Ranitidina, cimetidina).
Investigar H. pylori (por biópsia endoscópica ou teste da ureia respiratória) e erradicar (para evitar recidiva e possível desenvolvimento de linfoma MALT). 
 ⇒ 14 dias de TTO com Claritromicina 500 mg 2x/dia + amoxicilina 1g 2x/dia + IBP. 
Doenças das vias Biliares
Conceitos gerais
⇒ Colelitíase = pedra dentro da vesícula biliar.
⇒ Colecistite = cálculo impactado, causando inflamação/infecção na vesícula biliar.
⇒ Coledocolitíase = cálculo impactado no colédoco. 
Triângulo de Calot 
(borda hepática + ducto cístico + ducto hepático). Onde encontramos a artéria cística
⇒ Três tipos de cálculos biliares =
Amarelos = Cálculo + comum, formado por colesterol (não pigmentados, radiotransparente). 
Pretos = 2° = comum, composto de colesterol + bilirrubinato de cálcio (causado por hemólise crônica e cirróticos).
Castanhos = raro, composto por maior quantidade de bilirrubinato (formado no colédoco).
Colelitíase = presença de cálculos dentro da vesícula
⇒ Fatores de risco para formação de cálculo biliar = Mulher, alta quantidade de estrogênio, >40 anos, obesidade, emagrecimento rápido, algumas drogas (clofibrato), doenças ileais (Crohn, ressecção ileal - devido a redução da reabsorção dos sais biliares).
⇒ Clínica = Na maioria das vezes (85% dos casos) é assintomático, contudo, eventualmente o cálculo pode ficar impactado no infundíbulo = resultando em contração intensa da vesícula e consequente dor (Cólica Biliar - relacionada a libação alimentar).
Normalmente, quando obstrui, o cálculo costuma desobstruir em +- 6 horas. 
⇒ Diagnóstico = Ultrassonografia do abdome (presença de imagem hiperecóica dentro da vesícula + sombra acústica).
⇒ Tratamento = Quando paciente for sintomático = Colecistectomia por vídeo (padrão ouro). # Assintomático opera quando calculo > 3 cm, presença de pólipo, vesícula em porcelana, anomalia congênita ou anemia hemolítica.
Cólica Biliar
Colecistite aguda
⇒ Inflamação causada por cálculo obstruindo a vesícula biliar.
⇒ Clínica = Dor (com duração de > de 6 horas) + Febre + Sinal de Murphy.
⇒ Diagnóstico = Ultrassonografia é usada (cálculo impactado no infundíbulo + espessamento da parede biliar >3cm), mas padrão ouro é cintilografia das vias biliares.
⇒ Tratamento = Medidas gerais (hidratação, correção de possível distúrbio hidroeletrolítico e analgesia) + Antibioticoterapia (amoxicilina com clavulanato, ou cipro +metronidazol) + Colecistectomia precoce (ideal em < 72h).
Sinal de Murphy = Compressão do ponto cístico enquanto o paciente inspira (causa dor intensa).
"Interrupção súbita de uma inspiração profunda durante a palpação do ponto cistico”. 
Colecistite aguda
# Caso o paciente não tolere a cirurgia, pode ser feito a Colecistostomia percutânea para “drenar a bile espessa e esfriar o processo”. 
Colecistite aguda
Complicações
⇒ Perfuração = podendo ser em 3 padroes.
Livre = vesícula perfura e organismo não consegue “bloquear” ⇒ bile cai no peritônio e causa peritonite. # Cirurgia de urgência.
Bloqueada = resultando em abscesso (leucocitose acentuada, paciente que não melhora) ⇒ Drenagem do abscesso.
Fístula = Pode resultar em um quadro de obstrução intestinal (obstrução ileobiliar)
⇒ Colecistite enfisematosa. 
 ⇒ Cursa com Gás na parede da vesícula biliar 
 (causado por Clostridium)
 # Quadro mais grave e raro (1% dos casos).
 Costuma ocorrer em idosos com DM.
Colecistite aguda Alitiásica
⇒ Paciente que apresenta quadro de colecistite sem presença de cálculo. 
⇒ Normalmente ocorre em paciente grave, com jejum prolongado ou em NPT.
Paciente em que não há estímulo para contrair/liberar bile, causando represamento da bile (lama biliar).
⇒ Clínica = Semelhante a colecistite aguda calculosa.
⇒ Tratamento = Semelhante a da colecistite aguda calculosa (hidratação, ATB, Colecistectomia videolaparoscopica ou colecistostomia). 
Síndrome de MIRIZZI
⇒ Compressão do ducto hepático comum causado por um cálculo impactado no infundíbulo/ ducto cístico.
⇒ Raro (menos de 1% dos casos de colecistite).
⇒ Paciente vai apresentar colecistite aguda associada a icterícia (devido a obstrução do ducto hepático comum).
⇒ Classificação:
Tipo I = sem fístula.
Tipo II = Fístula acometendo ⅓ da circunferência do hepático comum (HC).
Tipo III = Fístula acometendo ⅔ do HC.
Tipo IV = Fístula acometendo todo HC.
Coledocolitíase
⇒ Presença de cálculo no colédoco.
⇒ Pode ser 1° (quando calculo é “criado” no colédoco - cálculo marrom) ou 2 ° (mais comum - quando calculo sai da versículo e impacta no colédoco).
⇒ Clínica = Em 50 % pode ser assintomático. Contudo ele pode bloquear a passagem da bile (causando icterícia) + contração da via biliar (que eventualmente vence momentaneamente do cálculo, permitindo escoamento parcial da bile - gerando icterícia intermitente) + Vesícula nao palpavel 
⇒ Diagnóstico = Ultrassonografia (1° passo para investigar - achados compatíveis com coledocolitíase ⇒ dilatação do colédoco com > 5 cm ou achar cálculo). # Confirmar diagnóstico = Colangio RM ou CPRE
⇒ TTO = CPRE ou exploração cirúrgica das vias biliares.
Colangite Aguda
⇒ Infecção bacteriana das vias biliares.
⇒ Fisiopatologia envolve uma obstrução das vias, seguida de translocação bacteriana e consequente infecção.
 (principais causas = coledocolitíase - 60%, tumores e estenoses). 
Classificação de Colangite 
Colangite Aguda
⇒ 2 Tipos de Colangite:
Colangite Não Grave = infecção restrita às vias biliares, manifesta-se com a tríade de CHARCOT (febre com calafrio + icterícia + Dor abdominal).
 # Tratamento = Tratar a infecção (ATB) + tratar obstrução (Drenagem das vias biliares de forma eletiva).
# Na não grave o Paciente apresenta resposta dramática ao ATB em 24-48h)
Colangite Grave/Tóxica Aguda/Supurativa = Quando a infecção está além das vias biliares. Paciente apresenta a pêntade de REYNOLDS (Achados da Tríade de Charcot + hipotensão + depressão do sistema nervoso central).
 # Tratamento = Antibioticoterapia + drenagem das vias biliares imediatamente (paciente não apresenta melhora imediata ao uso de ATB).
Pancreatite
⇒ Dano inflamatório do parênquima pancreático devido a autodigestão. Entre suas principais causas estão: Biliar (40-50%), Alcoólica (10-40%), Pós CPRE (3 a 25%), Hipertrigliceridemia (1 a 4%), hipercalcemia (hiperparatireoidismo primário), Medicamentos (metronidazol, diuréticos, estatinas), e infecções virais.
⇒ Incidência de 5 a 35 casos a cada 100.000 pessoas. Sendo a forma leve a mais comum (forma grave com frequência de 10-20% dos casos, apresentando morbimortalidade de 25 a 40 %). 
⇒ aproximadamente 20% dos pacientes passam a apresentar episódios recorrentes de pancreatite (ocasionandoevolução de 8% deles para pancreatite crônica).
⇒ Fatores de risco: Histórico de litíase biliar, histórico de etilismo crõnico, libação alcoólica, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, trauma abdominal.
Pancreatite Aguda
⇒ Manifestação Clínica: Dor abdominal (Contínua, no andar superior do abdome, normalmente em “faixa”) + Náusea e Vômitos. 
 - Quando originada por impactação de cálculo biliar, costuma ter início súbito, com dor bem localizada e atingindo intensidade máxima em até 20 minutos. 
 - Quando de origem alcoólica, costuma ser uma dor mal localizada, e de início gradual. 
 # Dor pode apresentar melhora com posição Genupeitoral.
Sinais de Gravidade: 
Febre alta (> 38,5 °C).
Taquicardia e hipotensão.
Taquipneia.
Rebaixamento do nível de consciência. 
Pancreatite Aguda
⇒ No exame físico pode ser encontrado: Dor a palpação, Distensão abdominal (íleo paralítico) e irritação peritoneal (pancreatite grave)
Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)
Sinal de Cullen (equimose periumbilical).
Pancreatite Aguda
⇒ Diagnóstico: 
Quadro clínico sugestivo + Amilase e Lipase > do que 3x o limite da normalidade (Lipase > 450 e amilase > 500 são limiares que apresentam maior especificidade diagnóstica para pancreatite aguda).
 # Exame de imagem sugestivo de pancreatite aguda (pedir apenas em caso grave - tomografia computadorizada com/contraste IV, ressonância magnética) podem auxiliar.
RX simples de abdome auxilia a excluir outras causas (na pancreatite podemos observar íleo paralítico - empilhamento de moedas central)
 # O USG de abdome é pouco sensível para identificar pancreatite mas deve ser pedida para detectar possível litíase biliar.
Outros exames que podem se apresentar alterados são: Hemograma (pode apresentar leucocitose), Ureia e Creatinina (podem alterar devido a desidratação), Fosfatase alcalina e GGT (quando alteradas indicam causa biliar). 
Pancreatite Aguda
⇒ Critérios de Gravidade
Escore de Ranson: 11 critérios clínico-laboratoriais, sendo cinco avaliados na admissão e seis avaliados dentro de 48 horas de internação, que determinam prognóstico. < 3 (leve), > ou = a 3 (moderada, mortalidade de =-15%), > ou = a 6 (grave, mortalidade de 40%).
Pancreatite Aguda
⇒ Tratamento: 
Hidratação vigorosa (individualizada) = 5 a 10 mL/kg/hora (solução salina isotônica ou solução de Ringer lactato) para todos os pacientes, exceto pacientes cardiopatas e renais crônicos, para os quais a taxa de infusão deve ser individualizada (monitorar hidratação com SVD).
 # Em pacientes com hipotensão arterial e taquicardia, etapa rápida de 20 mL/kg durante 30 minutos, seguido de 3 mL/kg/hora durante 8-12 horas.
Analgesia (preferencialmente intravenosa - geralmente é necessário usar opioide) e correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos.
Nutrição = Nos quadros leves paciente em dieta zero até redução da dor e inflamação (espera-se que em 3-5 dias).
 Nos quadros Graves - Utiliza-se cateter nasojejunal (preferencialmente) ou NPT.
#### Não se usa ATB profilático.
Pancreatite Aguda
⇒ Complicações:
Coleções Líquidas Agudas = Coleção de fluidos, sem parede bem definida, que se desenvolve durante a fase inicial da doença, a maioria após 48 horas do início dos sintomas (prevalentes em 30-55% dos casos de pancreatite aguda). Normalmente aparecem nas primeiras 4 semanas e normalmente apresentam regressão espontânea após resolução da pancreatite.
 # Pode ocorrer infecção dessa coleçao - resultando em persistência ou surgimento de Febre, leucocitose e Dor ⇒ TTO= aspiração percutanea + ATB.
Pancreatite Aguda
⇒ Complicações:
Pseudocistos = Coleções líquidas em região peripancreática que persistem por mais de 4 semanas, formam parede visível não epitelizada que aprisiona conteúdo sem componente sólido (ocorre de 5 a 15 %). Seu conteúdo é formado por suco pancreático ricos em enzimas digestivas. Cursa com dor persistente + saciedade precoce + náusea + permanência de amilase elevada)
# TTO ⇒ Assintomático = acompanhamento. 
 Sintomáticos ou quando não conseguir excluir cancer = Drenagem do pseudocisto.
Necrose (pancreática e/ou peripancreática) = Identificada por permanência de Dor, febre e leucocitose ou piora do estado geral do paciente + áreas sem captação de contraste na TC ⇒ Regiões suscetíveis à infecção bacteriana (enterobactérias G - , presença de gás “em meio a área de necrose” TC é um indicativo de infecção) ⇒ TTO = ATB (carbapenêmicos) + Drenagem fechada + Necrosectomia Tardia (12 a 30 dias).
Pancreatite Aguda
Apendicite Aguda
Apendicite Aguda
⇒ Trata-se de uma inflamação do apêndice cecal (normalmente causado por obstrução = fecalito, hiperplasia linfóide, neoplasia e Ascaris ⇒ que causa distensão e proliferação bacteriana - B.fragiles e E.coli).
⇒ É a causa mais comum de abdome agudo. Mais comum de ocorrer entre a 2° e 3° década de vida.
⇒ Distensão e proliferação bacteriana ==(12 horas)== > Redução do suprimento arterial (necrose da parede do apêndice) === ( 48 horas) == > ocorre perfuração (podendo causar um abscesso ou peritonite difusa). 
⇒ Quadro clínico clássico = homem jovem com histórico de dor vaga em mesogástrio com posterior migração para FID ( pode ter anorexia, náusea, vômito e febre baixa) ⇒ Apresenta piora progressiva do caso, podendo ocorrer peritonite difusa.
Apendicite Aguda
⇒ Diagnóstico = manifestação clínica = Exame físico (fique atento para os sinais clássicos) e eventualmente exame complementar.
⇒ Sinais clássicos:
Sinal de Blumberg = Descompressão brusca dolorosa em FID
Sinal de Rovsing = Dor em FID após compressão de FIE.
Sinal de Dunphy = Piora da dor em FID quando paciente tosse.
Sinal do obturador = Dor em região hipogástrica após rotação interna da coxa direita (flexionada).
Sinal do Psoas = Dor à extensão da coxa direita com paciente em decúbito lateral esquerdo.
⇒ Exames complementares = TC de abdome (padrão ouro) ou USG/RM (crianças e gestantes).
Apendicite Aguda
ULTRASSONOGRAFIA 
Apêndice espessado com líquido periapendicular, caso de apendicite aguda. 
Espessamento da parede vesicular e presença de múltiplos cálculos pequenos na colecistite aguda. 
1
3
2
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
Apêndice dilatado, com líquido no interior e apendiciolito. 
Apêndice espessado com coleção líquida periapendicular (abscesso)
1
3
2
Apendicite Aguda
⇒ Tratamento:
 ⇒ Quando paciente com apendicite simples (< de 48 horas de evolução clínica e sem sinais de complicações) ⇒ Antibioticoterapia profilática (Com cobertura para aerobios e anaerobios - Ciprofloxacino + Metronidazol ou Ceftriaxona) + Apendicectomia (aberta ou por vídeo).
 ⇒ Paciente com Suspeita de complicação ( > 48 de evolução clínica ou massa palpável) ⇒ Exame de imagem para investigar possível perfuração:
 ⇒ Sem complicações = Tratar como apendicite simples.
 ⇒ Presença de Fleimao (<3 cm) = 7 a 10 dias de Antibioticoterapia com acompanhamento para possível cirurgia após 6-8 semanas (aguardar esfriar processo inflamatório. Ou operar imediatamente. 
 ⇒ Abscesso (>3 cm) = ATB (7 a 10 dias) + Drenagem percutânea. 
 Cirurgia em 6-8 semanas. 
 ⇒ Peritonite difusa = ATB + cirurgia de urgencia.
Apendicite Aguda
⇒ Diagnósticos diferenciais:
Linfadenite mesentérica
Diverticulite do lado direito (menos raro em asiáticos)
Doença de Crohn
Urolitíase
Abscesso tubo-ovariano
DIP
Cisto ovariano roto
Torção de tuba uterina
Endometriose
Gravidez ectópica
Doença diverticular do Cólon
⇒ Divertículo = Herniação da mucosa e submucosa do intestino grosso entre fibras musculares da parede intestinal em áreas de fragilidade (geralmente surgem em sítios de penetração dos casos retos que nutrem a camada muscular).
⇒ Os divertículos são formados, geralmente, devido a condições que exigem uma grande força peristálticapara evacuar (conteúdo reduzido, pouca fibra alimentar).
⇒ Sua incidência aumenta conforme a idade (+- 30% da população com > 60 anos, sem diferença entre os sexos). + comum em reto e sigmoide.
Doença diverticular do Cólon
⇒ Manifestação clínica = Maioria é assintomática, podendo apresentar sintomas inespecífico (dor abdominal, tipo cólicas ou constante, recorrentes em FIE, distensão abdominal e flatos).
⇒ Diagnóstico = Colonoscopia ou Clister Opaco.
⇒ Tratamento para doença diverticular = dieta rica em fibra, evitar dieta com muito resíduos, adequada ingesta hídrica.
⇒ Complicações da doença diverticular = Inflamação (Diverticulite - mais comum em cólon esquerdo, sendo causado por impactação de fecalito) e sangramento (mais comum a direita, devido a trauma da arteríola tracionada).
Colonoscopia
CLister Opaco
Doença diverticular do Cólon
⇒ Diverticulite Aguda = Diverticulite que sofre processo inflamatório devido a impactação por fecalito ⇒ ocorre acúmulo de secreção e proliferação bacteriana ⇒ pode levar à microperfurações (conteúdo “preso” no divertículo “cai no abdome”) e formação de abscesso pericólico.
⇒ Manifestação Clínica = Dor (+ comum em FID, insidiosa), alteração de hábitos intestinais (diarréia/constipação), pode ocorrer febre.
 # Paciente asiatico, tem maior chance (ainda sim é raro) de fazer diverticulite à direita. 
⇒ Diagnóstico = Tomografia computadorizada 
 # Evitar colonoscopia e Clister 
 # Após TTO e 4-6 semanas = COlonoscopia para excluir neoplasia (caso paciente não tenha diagnóstico de diverticulose).
Região com processo inflamatório (coleção líquida + espaçamento colônico + presença de ar). 
## Lembre-se que pode ser compatível com achado de uma doença de Crohn ou câncer.
Doença diverticular do Cólon
Doença diverticular do Cólon
⇒ Diverticulite Aguda 
⇒ Complicações:
 Abscesso Peritonite Fístula 
 +Comum + grave (comunicação entre 2 cavidades)
 Fístula + comum é a colovesical
⇒ Classificação de Hinchey 
Doença diverticular do Cólon
⇒ Diverticulite Aguda ⇒ Tratamento
Paciente tem complicação ? 
(abscesso > ou =4 cm ou peritonite)
Suporte Clínico + antibioticoterapia (ciprofloxacino + metronidazol) 
Cirurgia eletiva caso:
Paciente imunodeprimido
Presença de fístula 
OU caso não consiga excluir cancer
⇒ Se abscesso > ou = 4 cm (Hinchey I ou II) = tratamento com drenagem + antibioticoterapia + cirurgia eletiva,se necessário, após “esfriamento” do caso.
⇒ Se peritonite (Hinchey III ou IV) = Cirurgia de urgência (colectomia a Hartmann).
Não
SIM
Obstrução Intestinal
⇒ Uma síndrome (contendo diversas causas) que pode ser dividida entre causas mecânicas e funcionais.
 ⇒ Mecânicas ⇒ Algo físico que impede o trânsito intestinal (Tumor, aderências, fecaloma).
 ⇒ Funcional ⇒ Quando a obstrução ocorre por disfunção motora intestinal.
⇒ Obstrução intestinal Mecânica: Ainda pode ser dividida entre Total ou Parcial, Simples ou Isquêmica, Extrínseca (aderência, hérnia,volvo) x Intrínseca (Neoplasia primária, estenose, atresias, lesões inflamatórias) x Intraluminal (Íleo biliar, bolo de ascaris, tumores pólipos).
 ⇒ Obstrução intestinal de Delgado (aderencias, neoplasias, hernias,Crohn) x de Cólon (Neoplasias - adenocarcinoma, volvos, doença diverticular).
Obstrução Intestinal
⇒ Obstrução intestinal mecânica de delgado: 
⇒ Causas: Aderências (principal causa no adulto, nas crianças a principal causa é a intussuscepção), Neoplasias, Hérnias, Bolo de ascaris.
 ⇒ Obstrução em delgado ⇒ por volta de 12 litros (produção diária de liq intestinal) ficam impedidos de prosseguir pelo trânsito normal ⇒ Inicia-se peristalse de luta (intestino fica por volta de 12 horas com peristalse maior para forçar passagem do trânsito) ⇒ após 12 horas ocorre atonia intestinal ("intestino cansa de fazer peristalse forçada”) ⇒ Ocorre estase de secreção entérica = proliferação bacteriana = translocação bacteriana ⇒ Em 24 horas paciente vai ficando séptico ⇒ ocorre edema de alças - Congestão venosa ⇒ Desidratação + azotemia - sepse + alcalose metabólica. 
⇒ Manifestação Clínica: Dor abdominal em cólica (de forma mais precoce que na obstrução de cólon), vômitos intensos e precoces (geralmente biliosos), desidratação e choque hipovolêmico precoce (em relação a obstrução de cólon).
Obstrução Intestinal
⇒ Obstrução intestinal mecânica de Cólon: 
 ⇒ Obstrução de cólon ⇒ 85 % da população tem válvula ileocecal funcionante (impede contudo de voltar do cólon para delgado) ⇒ Síndrome da alça fechada ⇒ dessa maneira cólon distende muito e dessa forma fica suscetível a perfuração (seco distende >13cm - leva a compressão da irrigação vascular - com possível isquemia) ⇒ Ao perfurar temos quadro de peritonite.
⇒ Manifestação clínica: Constipação normalmente sem vômitos, quando há perfuração temos dor contínua + dor à descompressão brusca, distensão abdominal.
Obstrução Intestinal
⇒ Diagnóstico: 
 ⇒ Rotina de abdome agudo (RX de abdome) ⇒ Resolve 60% dos casos.
 # São 3 radiografias de abdome ⇒ 1 com paciente em pé (RX de tórax) + RX de abdome em pé AP ( usado para identificar causas graves - pneumoperitoneo) + RX de abdome com paciente deitado.
 # Caso paciente não possa ficar de pé ⇒ Radiografia de abdome em decúbito lateral 
 # Sinais importantes ⇒ Empilhamento de moedas (obstrução de delgado), Haustrações incompleta (obstrução do cólon), Níveis em degraus (obstrução funcional), Sinal do Grão de café (volvo de sigmóide), Sinal da maçã mordida (adenocarcinoma de cólon), Sinal do bico de pássaro (Obstrução de esofago).
 ⇒ Tomografia - (Usado só na dúvida diagnóstica), bom para identificar obstrução completa.
# Obstrução de cólon pode ser feito retossigmoidoscopia. ###### Não se indica colonoscopia 
Obstrução Intestinal
⇒ Diagnóstico: 
Empilhamento de moedas
Níveis em degraus
Obstrução Intestinal
⇒ Diagnóstico: 
Haustrações incompletas
Obstrução Intestinal
⇒ Diagnóstico: 
Sinal do grão de café
Sinal da maçã mordida
Obstrução Intestinal
⇒ Tratamento de obstrução mecânica: 3 perguntas que auxiliam no tratamento:
	1° - Obstrução de delgado ou cólon? ⇒ Colón = TTO rápido (delgado pode esperar até 48 horas).
	2° - Obstrução parcial ou total ? ⇒ total (24 hrs sem eliminar flatos ou toque retal sem gases ou fezes) = TTO cirurgico
	3° - Obstrução Simples ou estrangulada ? ⇒ Estrangulada (apresenta taquicardia, taquipnéia, febre, leucocitose, pneumatose intestinal) = TTO cirurgico 
Obstrução Intestinal
⇒ Obstrução intestinal Funcional ⇒ Duas principais causas:
⇒ Íleo paralítico (íleo adinâmico): 
⇒ “ Inibição da função motora intestinal”, podemos considerar quando paciente está a mais de 5 dias com "paralisia intestinal”
 # Quando em resposta imuno metabólica ao trauma, é esperado que o “intestino” fique sem funcionar (delgado por 24, estômago 24-48h e cólon por 48-72h).
⇒ Pode ser causado por dor, deita zero, extensa manipulação de alças.
# TTO ⇒ (Prevenção), trate dor, mobilização precoce, nutrição precoce.
⇒ Síndrome de Ogilvie:
⇒ “Disfunção motora do intestino”
⇒ Ocorre, geralmente, por intensa descarga adrenérgica (disfunção autonômica do cólon). 
⇒ Normalmente paciente não está instável, não é paciente grave.
 # Opiáceo simula resposta adrenérgica. 
# Neostigmine pode ser usado no tratamento (estimula resposta colinérgica).
# Em últimos casos, TTO com descompressão por colonoscopia ou cirurgia (raro).
Obstrução Intestinal
Síndrome de Ogilvie
Colica Nefretica 
⇒ Nefrolitíase: 
⇒ Desordem bastante comum, com incidência de 5 a 15 % da 
população.
⇒ Estima-se que 12 % da população vai desenvolver cálculo urinário em algum período da vida. Desses, 20-30 % vão necessitar de terapia intervencionista.⇒ Uma vez apresentando cálculo renal o paciente sempre será suscetível a apresentar novamente ( recorrência de 10 % no 1 ano, 35 % nos próximos 5 anos e 50 - 60 % nos próximos 10 anos).
⇒ A doença litiásica é 2 a 3 x mais comum nos homens, o pico de incidência ocorre entre os 20 - 40 anos.
Colica Nefretica 
⇒ A cólica nefrética acontece quando há “migração das pedras” em um paciente com nefrolitíase (pedras formadas nos cálices renais). Condição que pode ocasionar lesão dos ureteres ou até mesmo obstrução.
⇒ Manifestações clínicas:
⇒ Obstrução ⇒ Geralmente ao “travar” causa obstrução
 parcial da urina, contudo pode ocorrer obstrução total, acarretando em hidronefrose e perda gradual do parênquima renal. 
 # Os principais pontos de impactação são : juncao uretero-pelvica (+ comum), terço médio do ureter ( cruzamento dos vasos ilíacos internos) e junção vesicoureteral.
Colica Nefretica 
⇒ Manifestações clínicas:
⇒ A colica nefretica ocorre quando há obstrução aguda ⇒ Manifesta-se com dor em flancos e abdominal de forte intensidade, contínua, acompanhada de náusea , vômitos, sudorese, taquicardia, e eventualmente hipertensão.
 # Cálculos na porção média ou distal do ureter dão origem a dor que se irradia para o ligamento inguinal, testículos/grandes lábios e uretra.
 #Cálculos na porção vesicoureteral podem causar sintomas de disúria e polaciúria. 
⇒ Hematúria ⇒ Depois de infecção urinária, a nefrolitíase é a 2° causa de hematúria (macro ou microscópica), está presente em 90% dos pacientes.
Colica Nefretica 
⇒ Manifestações clínicas:
⇒ Infecção ⇒ A infecção renal ( pielonefrite) é a complicação + temida da litíase com cálculos impactados. Paciente evolui com febre alta, calafrios e sinal de Giordano +. 
 ⇒ Nefrocalcinose ⇒ O fosfato de cálcio pode ocasionar a calcificação do parênquima renal ⇒ cristais se depositam difusamente sobre as papilas renais.
 # geralmente assintomático e é descoberto ocasionalmente em RX.
 ⇒ Cálculos coraliformes ⇒ Cálculo geralmente formado por estruvita ( fosfato de amônia, para sua formação é necessário presença de bactéria produtora de urease) que costuma ocupar quase todo o cálice e pelve renal. É associado a mau prognóstico e sempre indica terapia intervencionista.
Colica Nefretica 
Colica Nefretica 
⇒ Diagnóstico:
⇒ Avaliar fatores predisponentes para cálculo + história prévia. 
⇒ Sintomas clínicos: colica nefretica + hematúria + ausência de sinais de defesa abdominal.
⇒ Propedêutica complementar ⇒ hemograma + eletrólitos + função renal + exame de urina tipo 1.
⇒ exames de imagem ⇒ Radiografia de abdome (é possível identificar maioria dos cálculos, exceto os formados por ácido úrico), USG de abdome e vias urinárias ou tomografia computadorizada de abdome ( padrão ouro).
⇒ Diagnósticos diferenciais: Aneurisma de aorta em expansão (cursa com pulsação abdominal, dor lombar, “peso” abaixo das costelas), apendicite aguda, pielonefrite (dor na região lombar e pélvica, disúria, polaciúria, febre, calafrios, náusea e vômitos). Lembrar que quadro de dor lombar pode ser herpes-zoster ou contratura muscular.
Colica Nefretica 
⇒ Tratamento: 
⇒ Analgesia é fundamental (DIpirona + AINEs e possivelmente tramadol e/ou morfina).
⇒ É importante a identificação das condições que indicam a desobstrução imediata da via urinária (por abordagem urológica) ⇒ Infecção urinária associada, obstrução em rim único, dor refratária ao tratamento clínico,
 # Cálculos acima de 10 mm dificilmente serão expelidos espontaneamente ou com tratamento clínico.
⇒ Uso de Uretodilatadores:
 ⇒ Tansulosina 0,4 mg VO 1x/dia por até 4-6 semanas ou
 ⇒ Nifedipino 10-20 mg VO de 8/8 horas por até 4 semanas.
Colica Nefretica 
⇒ Tratamento: 
⇒ Pacientes com indicação de intervenção urológica (cálculos ≥ 5-7 mm, insuficiência renal aguda, sepse urinária em rim obstruído, refratariedade ao tratamento clínico, anúria) devem ser internados para o procedimento.
 # Na presença de infecção, o quadro deve ser tratado como uma urgência ou emergência urológica, devendo haver avaliação da equipe de urologia o mais rápido possível.
⇒ Intervenções urológicas 
 ⇒ O Duplo J pode ser passado para evitar a obstrução.
 ⇒ Litotripsia com ondas de choque extracorpóreas ⇒ Atualmente 75 - 80% dos cálculos renais são tratados com essa técnica, o sucesso terapêutico chega a 90%. 
 ⇒ Nefrolitotomia percutânea ⇒ Procedimento guiado na maioria das vezes por radioscopia ⇒ é introduzido um guia e diversos dilatadores para se obter acesso ao cálculo renal ⇒ cálculos são quebrados e retirados
Condições que podem cursar com dor abdominal.
⇒ Cetoacidose diabética
⇒ TEP
⇒ Síndrome coronariana aguda.
⇒ Insuficiencia cardíaca.
⇒ Pneumonia.
⇒ Doença falciforme.
⇒ Acidente com aranha Viúva negra.
⇒ Neoplasias hematológicas.