Hérnias da Parede Abdominal

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Hérnias de Parede Abdominal 1
Hérnias de Parede Abdominal 
Conceito
Protrusão anormal de um órgão ou tecido através de um orifício, natural ou 
acidental, da cavidade que o contém. 
Protrusão anormal de um saco com revestimento peritoneal, através da 
cobertura musculoaponeurótica do abdome. 
Protrução de um órgãos ou de seu revestimento através da parede ou da 
cavidade que deveria contê-lo. 
As correções das hérnias são os procedimentos de cirurgia geral mais 
realizados. 
Pode ocorrer em vários locais do corpo 
Mais frequente na parede abdominal 
*Hérnia mais comum é a inguinal, principalmente do lado direito. 
Importância epidemiológica: alta prevalência 
Costumam ocorrer em homem jovem, idade reprodutiva 
Alto custo social 
Hérnias: ventrais, inguinais, pélvicas, lombares 
Eventração = Hérnia
Epidemiologia
Predomínio em homens 
Idade > 40 
Dimídio direito em homens 
Inguinofemorais*, umbilicais, incisionais, epigástricas, outras.
Hérnia incisional: incisão cirúrgica que não cicatriza adequadamente. 
Hérnia de Spiegel: hérnias intramusculares - difícil de diagnósticar 
Hérnias de Parede Abdominal 2
Hérnia Inguinal: acima do ligamento inguinal (ou Poupart) 
Hérnia Femoral: abaixo do ligamento inguinal - medial aos vasos femorais 
A prevalência das hérnias aumenta com a idade, assim como o 
estrangulamento e a necessidade de hospitalização. 
Hérnias da região inguinal:
Inguinal indireta (acompanha o funículo espermático, lateral aos vasos 
epigástricos inferiores) - mais comum (ambos sexos)
Inguinal direta (direto pela fascia transversalis)
É o tipo mais comum 
 Predomínio feminino nas hérnias: femorais (10:1)/umbilicais (2:1)
*Hérnias femorais: mulheres > homens 
*Qual é a hérnia mais comum nas mulheres? Hérnia Inguinal 
*A maior parte das hérnias estranguladas são: hérnias inguinais 
(porque tem mais!) 
*As hérnias femorais são as que tem maior taxa de estrangulamento. 
*Tanto as hérnias inguinais como as femorais ocorrem mais a direita. 
Mais de 5% da população tem hérnia. 
75% das hérnias são na região inguinal: 2/3 hérnia inguinal indireta e 3% 
hérnia femoral. 
Inguinofemorais 75% 
Umbilicais 10% 
Incisionais 10% 
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Epigástricas 6% 
Outras < 1% 
Hérnia ciática 
Hérnia de Grynfeltt 
Hérnia de Petit 
Hérnia Obturadora 
Hérnia Perineal 
Etiologia
Conforme o tipo de hérnia: 
Congênita: prematuridade, baixo peso ao nascer, alterações da síntese 
de colágeno. 
Adquirida 
Lesão da parede abdominal (trauma ou cirurgia) 
Predisposição tecido conectivo
Fatores de Risco
Características Inatas/Congênitas 
Persistência do processo vaginal 
Prematuridade e baixo peso - menor fechamento do conduto peritônio- 
vaginal e a persistência desse conduto leva a hidrocele comunicante e 
hérnia inguinal indireta (crianças*) - ligadura do saco herniário (técnica 
de Marcy). 
Deficiência de colágeno - síndrome de Marfan, Ehlers- Danlos, Hunter
Características Adquiridas: idade avançada e adulto 
Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada 
Aumento repetitivo de pressão intra-abdominal: 
Prostatismo, DPOC, neoplasia intra-abdominal (cólon - hérnia por 
conta do esforço evacuatório) 
Constipação crônica, ascite, obesidade, DM… 
Asma
Hérnias de Parede Abdominal 4
Esforço para urinar
Profissão do paciente - pega muito peso? 
Corrigir os fatores de risco que aumenta a pressão intra-abdominal - 
para não ocorrer reincidiva. 
Componentes da Hérnia
Anel herniário (defeito na parede por onde passa o conteúdo), herniário 
(cobertura) e conteúdo (o que está dentro da hérnia) 
Hérnia de Deslizamento 
A víscera herniada forma parte da parede do saco herniado. 
Pode romper a parede da bexiga, do ovário, sigmóide, ceco - órgãos mais 
frequentemente evolvidos nas hérnias de deslizamento. 
*Diagnóstico 
História clínica 
EF 
Exames de imagem: quando houver dúvida diagnóstica 
Apresentação Clínica 
Abaulamento ou tumefação redutível*
Assintomático 
Dor, desconforto ou peso na virilha 
Relação com esforço físico 
Tumefação fixa —> encarcerada 
Irredutível 
DD: tumoração de subcutâneo, linfonodomegalias, cistos sebáceos 
Parestesia, dor irradiada 
nn. que passam pelos orifícios naturais onde vemos as hérnias. 
Sinais de complicação: obstrução, isquemia, perfuração
Dor abdominal intensa, principalmente na palpação da parede = fique atento 
pode ser uma hérnia complicada que o paciente não sabia que tinha. 
Anamnese 
Hérnias de Parede Abdominal 5
HMA
Fatores causais, de alívio e de piora 
Intensidade 
Irradiação 
Interrogatório Sintomatológico 
Alterações urinárias (manobra de valsalva para urinar - indicativo de 
que precisa tratar prostatismo antes da terapia definitiva) e de hábito 
intestinal 
Causas de aumento da pressão abdominal (atividade, hábito intestinal e 
urinário, tosse …) 
Antecedentes: cirurgias prévias
Exame Físico
Posição em pé e deitado 
Manobra de Landivar - oclui orifício inguinal interno para ver se a hérnia é 
indireta ou direta. Pede para o paciente fazer força. Se a hérnia não vem é 
porque é hérnia indireta, se vem é porque é direta. 
Palpação de todos os eventuais locais de hérnias 
Palpar com 3 dedos/colocar o dedo no canal inguinal 
Inspeção: estática x dinâmica (Valsalva, tosse, esforço - semifletir o 
abdome)
Palpação da Hérnia: 
Redutível ou não redutível (encarcerada/procurar sinais de sofrimento - 
cirurgia de urgência) 
Conteúdo 
Anel herniário - verificar o diâmetro 
Indicador no canal inguinal - ponta do dedo (hérnia indireta) X polpa do 
dedo (hérnia direta) 
Sexo feminino: 2 dedos ao longo do canal inguinal. 
Femoral: abaixo do ligamento inguinal, medial a a. femoral. 
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Sinais de sofrimento - encarceramento/entrangulamento 
Diagnóstico Diferencial 
Neoplasias benignas e malignas (lipoma) 
Linfonodos 
Hidrocele 
Orquite
Torção de testículo 
Varicocele 
Exames Complementares 
Exceção - normalmente é clínico 
USG de partes moles/parede abdominal (exame de escolha para avaliação 
da região inguino-femoral), TC, RNM 
Pré-operatórios 
*Classificação 
Redutível: “entra e sai”
Encarcerada: irredutível 
Estrangulada: comprometimento da vascularização do componente 
herniário. 
Hérnia Encarcerada: 
Sinais de obstrução intestinal 
Cirurgia de urgência 
Sinais de sofrimento do conteúdo herniario: hiperemia, dor, edema, 
sinais inflamatórios sistêmicos = hérnia estrangulada. 
Hérnia Estrangulada: 
Pele sensível, quente, eritema, febre, hipotensão, leucocitose. 
Cirurgia imediata/emergência 
Conteúdo intestinal com sofrimento pode levar a perfuração —> sepse. 
Ficar atento com as hérnias encarceradas, pois podem evoluir para hérnias 
estranguladas. 
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Obesidade dificulta o diagnóstico. 
*Fatores de Risco para Recidiva
Infecção ou contaminação 
Hematoma 
Tensão - sutura sob tensão = evitar 
Esforço no PO (prostatismo, tosse)
Comorbidades: obesidade, diabetes, DPOC 
Ascite 
Medicamentos: corticoides, imunossupressores 
Tabagismo 
Recorrência das Hérnias
HÉRNIA GRADING SYSTEM* MODIFICADO 
*Tipos Específicos de Hérnias da Parede Abdominal
Hérnias da região inguinal 
Hérnias inguinais: direta x indireta 
Hérnias femorais 
Hérnias ventrais 
Incisionais: 
Em qualquer incisão abdominal (10 a 15%) 
Mais frequente na linha média 
Tratamento: herniorrafia com tela - diminui reincidiva 
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Prevenção: boas técnicas de fechamento, evitar infecção, 
hematoma, evitar esforços no pós- operatório. 
Hérnias perineais 
Hérnias lombares 
Hérnia de Grynfelt
Trígono lombar superior 
Superior 
12a costela, musculatura paravertebral, m. oblíquo interno 
Hérnia de Petit 
Inferior
Trígono lombar inferior 
Crista ilíaca, m. oblíquo externo e m. latíssimo dorsal 
Hérnia Umbilical
Muito comum 
Fatores associados: obesidade, gestação, ascite
Mulheres > homens (3:1)
Hérnias Epigástricas 
Linha média entre o xifoidee cicatriz umbilical 
20% são múltiplas 
Hérnia de Spiegel
Entre a borda lateral do m. reto e linha semilunar
Hérnias Pélvicas
Obturadora - SINAL DE HOWSHIP- ROMBERG: dor na face medial da 
coxa por compressão nervosa do n. obturador. 
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Períneo 
Ciático 
Hérnia de Garengeot: apendicite em hérnia femoral 
Hérnia de Amyand: apendicite em hérnia inguinal 
Hérnia de Cooper: femoral que continua até o saco escrotal ou grandes 
lábios
Hérnia de Littré: hérnia inguinal, na qual temos divertículo de Meckel. 
Hérnia Ciática: forame ciático 
Hérnia Perineal: congênita ou pós-operatória 
Princípios do Tratamento 
Reduzir ou ressecar os elementos herniados 
Tratamento do saco herniário
Correção do defeito anatômico
Identificar e eliminar o fator de risco 
Aproximação primária 
Uso de telas* 
Anatomia Região Inguinal e Femoral
Canal inguinal: do anel inguinal profundo ao superficial.
mm. planos do abdome: obliquo externo, interno e m. transverso. 
Deferente, a. e v. gonadal = entrando pelo anel inguinal interno. 
O que é lateral (anel inguinal interno) é uma hérnia indireta e o que é medial 
é uma hérnia direta. 
Hérnias de Parede Abdominal 10
*Conteúdo do Canal Inguinal/Funículo Espermático: 
Homem: 
Funículo Espermático: 
Ramo genital do n. genitofemoral
a.testicular 
vv. do plexo pampiniforme 
ducto deferente 
m. cremaster 
Mulher: 
Ligamento redondo 
nn. 
nn. ilioinguinal e ílio-hipogástrico estão dentro do canal inguinal, mas fora do 
cordão espermático. 
Ligamento inguinal (Poupart): borda inferior da aponeurose do m. oblíquo 
externo (parede anterior do canal inguinal - abriu tem a musculatura do 
oblíquo interno, m. transverso e fascia transversalis) 
Ligamento lacunar: inserção do ligamento inguinal no púbis. 
Fascia transversalis: assoalho do canal, subjacente a musculatura. 
Ligamento inguinal: para cima hérnias inguinais e para baixo hérnias 
femorais. 
LIMITES DO CANAL INGUINAL
Teto ou anterior: aponeurose do oblíquo externo 
Assoalho ou posterior: fascia transversalis 
Superior: tendão conjunto, fibras arqueadas do oblíquo interno e 
transverso
Inferior: ligamento inguinal - fecha o canal inguinal 
Nervos e Hérnias Inguinais: 
n. íliohipogástrico: entra no canal inguinal e irá inervar a região 
hipogástrica.
Hérnias de Parede Abdominal 11
n. ilioinguinal: corre por cima da musculatura retoperitoneal, entra no 
canal inguinal, inerva a região dos grandes lábios da mulher e bolsa 
testicular. 
Correm no funículo espermático e podem ser lesados. 
n. genitofemoral: 2 ramos (ramo genital do n. genitofemoral e ramo 
femoral do n. genitofemoral - inerva a raiz da coxa); 
Hérnia obturadora: paciente pode sentir dor ou parestesia na região 
inervada pelo nervo. 
*Triângulo de Hasselbach 
Vasos epigástricos inferiores 
Borda lateral do m. reto abdominal 
Ligamento inguinal 
Hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo - mediais aos vasos 
epigástricos inferiores. 
Hérnias de Parede Abdominal 12
Região Inguinal - Visão Posterior: 
Tubérculo púbico 
Ligamento de Cooper: segue para baixo 
Trato íleo púbico: corresponde a localização do ligamento inguinal, só 
que mais interno.
Tudo que tiver para cima do trato íleopúbico = hérnia inguinal. 
Tudo que tiver para baixo do trato íleopúbico = hérnia femorais. 
Hérnias femorais: passa com n. femoral, a. e v. ilíacas externas, 
quando passa pelo ligamento inguinal se transformam em vasos 
femorais. 
Medial a veia femoral, delimitado por cima pelo trato ileopúbico e 
por baixo pelo ligamento de Cooper = delimitação de por onde vem 
a hérnia femoral. 
Hérnias laterais aos vasos epigástricos = hérnias indiretas. Hérnias 
mediais = hérnias diretas. 
Abaixo do ligamento inguinal/trato ileopúbico, acima do ligamento 
de Cooper, medialmente a v. femoral, canal femoral = hérnias 
femorais. 
n. - a. - v. —> borda da hérnia sempre é a v. 
As aa. testiculares são ramos diretos da aorta e localizam-se no 
retroperitôneo, enquanto as veias se originam do plexo pampiniforme. A 
veia testicular direita desemboca na VCI, e a testicular esquerda termina na 
veia renal esquerda. 
*Para distinguir as hérnias, convém lembrar-se de que, no trígono de 
Hasselbach, as hérnias são diretas (medial aos vasos epigástricos 
inferiores) e, no trígono de Hessert, são indiretas (lateral aos vasos). 
Hérnias de Parede Abdominal 13
Direta: surge medialmente aos vasos epigástricos, no triângulo de 
Hasselbach, cujos limites são - medialmente, a aponeurose do m. reto 
abdominal; lateralmente, o ligamento inguinal; e, superiormente, os vasos 
epigástricos. 
Resulta da fraqueza do assoalho da região inguinal, especialmente em 
indivíduos que realizam grandes esforços físicos repetidamente. 
Indireta: surge lateralmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hessert. 
Ocorre pela passagem de conteúdo abdominal através do anel inguinal 
interno. 
Tipos e Classificações das Hérnias da Virilha
Hérnia Inguinal 
Nas crianças, acontece pela persistência do conduto peritoneovaginal 
(hérnia indireta). 
Hérnias diretas - ocorrem por fraqueza na parede inguinal e esforço 
físico, acontecem mais frequentemente nos adutos. 
Quadro Clínico 
Compreende abaulamente inguinal, principalmente após esforço 
físico ou, ainda, em posição ortostática, que pode ou não ser 
reduzido espontaneamente. 
EF: 
Palpar o anel inguinal interno e caracterizar se há ou não 
dilatação. 
Manobra de Valsalva (apneia em expiração forçada) é útil na 
maioria dos casos 
Manobra de Landivar - DD hérnia direta ou indireta 
Ao colocar o dedo no anel interno no momento em que o 
paciente faz valsalva, a hérnia não aparecerá, pois a hérnia 
indireta se exterioriza pelo canal inguinal, que se inicia no 
anel interno, mas este estará fechado devido a manobra. 
Porém, se a hérnia for direta, haverá protusão durante a 
manobra de valsalva, mesmo que o dedo do examinador 
esteja fechando o anel interno, pois a hérnia direta destrói 
Hérnias de Parede Abdominal 14
diretamente a parede posterior e não passa pelo anel 
interno. 
Quando o conteúdo herniado não é passível de redução 
espontânea ou manual, diz-se que a hérnia está encarcerada. Com 
o tempo, se não houver tratamento adequado, o conteúdo herniado 
pode apresentar sofrimento vascular e afirma-se que a hérnia está 
estrangulada. Basicamente, esses quadros apresentam-se como 
abaulamentos não redutíveis e bastante dolorosos. 
*Classificação 
Inguinal indireta (lateral) 
Lateral aos vasos epigástricos.
Dentro do funículo. 
Inguinal direta (medial) 
Medial aos vasos epigástricos 
Tratamento é o mesmo! 
Incisão normalmente é oblíqua. Parte mais alta da incisão é a parte 
lateral da incisão (esquerda lado lateral/direita - lado medial). 
Femoral 
Recidivada - perda da anatomia
*Classificação de NYHUS
Hérnias de Parede Abdominal 15
I: crianças 
II: tipo mais comum/adulto jovem 
Classificação de Gilbert 
Hérnia por Deslizamento 
A víscera herniada forma parte da parede do saco. 
Um órgão interno compõe uma parte da parede do saco herniário. 
As vísceras mais comumente envolvidas são o cólon e a bexiga. 
Hérnias de Parede Abdominal 16
TIPOS ESPECÍFICOS DE HÉRNIA INGUINAL 
Littré: divertículo de Meckel no interior da hérnia.
Amyand: quando tem o apêndice no interior da hérnia, com apendicite. 
Richter: tem um estrangulamento, mas apenas da borda 
contramesenterial da alça, ou seja, hérnia estrangulada sem obstrução 
intestinal, o fluxo continua normal. 
HÉRNIAS FEMORAIS 
Conceito: 
Mulheres > 45 anos e 90% são unilaterais, a direita 
Alto risco de estrangulamento - canal estreito que tem componente 
ósseo no ligamento 
Resulta da projeção do saco herniário pelo trígono femoral, abaixo 
do ligamento inguinal. 
O canal femoral limita-se, lateralmente, pela via femoral; 
anteriormente, pelo ligamento iliopúbico (de Thompson); e, 
posteriormente, pelo ligamento pectíneo (de Cooper, que consiste 
na aponeurosede inserção do m. pectíneo, onde também se insere, 
posteriormente e inferiormentem a fascia transversalis). O tubérculo 
púbico forma o ápice do triângulo do canal femoral. 
O orifício miopectíneo de Fruchaud consiste na projeção dos 
triângulos de Hessert e de Hesselbach e do trígono femoral. Logo, 
essa região compreende todas as hérnias inguinofemorais. 
Técnicas: McVay* 
Tipos de Hérnia Femoral: 
Garengeot: contém o apêndice 
Cooper: hérnia femoral que abaula os grandes lábios 
Tratamento das Hérnias Inguinais e Femorais 
Não Operatório: 
Hérnias inguinais pequenas assintomáticas? 
Hérnia femoral = alto risco de estrangulamento = SEMPRE 
CIRÚRGICO 
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Condições clínicas proibitivas 
Cirúrgico: 
Tratamento definitivo 
Com tela ou sem tela - na maioria das vezes usa-se tela. 
Anterior ou posterior 
Convencional (aberta) versus laparoscópica 
A indicação de laparotomia mediana para o tratamento das hérnias se 
dá quando existe peritonite difusa associada ao quadro, e, nesse caso, 
existe contaminação da cavidade que deverá ser cuidadosamente 
examinada e lavada. 
Em crianças, a redução seguida do fechamento do conduto 
peritoneovaginal costuma ser suficiente, isto é, não é necessário reforço 
da parede posterior na criança. 
Técnicas Abertas (convencionais): 
Sem Tela: 
Shouldice: fechamento por planos com 4 linhas de suturas 
contínuas - “técnica do jaquetão” ou do embricamento - melhor 
das técnicas sem tela - menos recidiva. 
McVay: hérnia inguinal e femoral*. 
Hernioplastia de Bassini: fechamento posterior do canal 
inguinal. Sutura do tendão conjunto no ligamento inguinal. Menos 
utilizada hoje em dia devido a alta recidiva. 
Outras 
Hérnias de Parede Abdominal 18
Com Tela: 
Lichtenstein 
Rives- Stoppa: via extraperitoneal, onde é colocada uma tela - 
menos utilizada após o advento da videolaparoscopia. 
Indicação - hérnias inguinais bilaterais e/ou recidivadas. 
Outras variações 
Técnicas Minimamente Invasivas: 
Com Tela: 
Extraperitoneal (TEP): não viola a cavidade peritoneal 
Transperitoneal (TAPP): viola a cavidade peritoneal 
Robótica 
Inguinotomia: 
Tratamento: cirúrgico no diagnóstico 
Princípios do tratamento cirúrgico: 
Reduzir ou ressecar os elementos herniados 
Dissecar, ligar e seccionar o saco herniário 
Correção do defeito anatômico causador da hérnia
Técnicas: 
Técnicas de correção de hérnias inguinais
Via anterior: 
Bassini (histórico): fechamento primário, reforço com tensão 
- 30 a 50% de reincidiva
Shouldice 
Múltiplas camadas, embricamento 
Abertura da fascia transversalis do anel inguinal interno 
até o púbis
4 linhas de sutura 
Incisões relaxadoras 
Hérnias de Parede Abdominal 19
Sobreposição de camadas - dificultando a reincidiva da 
hérnia 
Lichtenstein: com tela - preferência. Sem tensão 
Tela colocada sobre a parede posterior do canal 
inguinal, fixada no pube, ligamento inguinal e tendão 
conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo 
eventuais dilatações do anel inguinal interno. 
Padrão- ouro — menor taxa de recidiva. 
McVay 
Repara hérnias inguinais e femorais ao mesmo tempo 
Abre-se a fáscia transversal 
Identifica-se o ligamento de Cooper abaixo do 
ligamento inguinal 
Fixa a tela e aponeurose no ligamento de Cooper, invés 
do ligamento inguinal. 
Sutura interrompida entre a borda superior da fáscia 
transversal e o tendão conjunto ao Cooper 
Cuidado com a lesão vascular femoral 
Pode ser usada tela 
Rives - Stoppa (tela posterior): base para técnicas 
laparoscópicas - tela entre peritônio e parte posterior. 
Tem técnicas que colocam a tela posterior entre o 
peritônio e a parede abdominal 
*Uso da Tela 
Livre de tensão (tesion free) 
Menor recidiva 
Menor dor e desconforto 
Tela de polipropileno (reação fibrótica) - integrar e fibrosar 
reforçando o defeito anatômico 
Incisão na tela, gravata, criando-se novo anel inguinal 
interno com a tela 
Hérnias de Parede Abdominal 20
Reforçar os locais de fraqueza: anel inguinal interno e 
trigono de Hasselbach 
Laparoscópico (TEP; TAPP): 
Alta precoce, rápido retorno ao trabalho, tempo cirúrgico 
prolongado, recidiva 
Anestesia geral viola a cavidade peritoneal 
TAPP (Transabdominal Pré-Peritoneal) 
Triangle of doom (”triângulo do desastre”): limita-se 
medialmente pelo ducto deferente; lateralmente, pelos vasos 
gonadais; e, inferiormente, pela reflexão peritoneal - onde se 
localizam os vasos ilíacos externos. Nessa região, encontram-
se além da a. e da vv. ilíacas externas, a veia circunflexa 
profunda, o ramo genital do n. genitofemoral e n. femoral. 
Triangle of pain (”triângulo da dor”): limita-se medialmente pelos 
vasos gonadais; lateralmente, pelo trato iliopúbico; e, 
inferiormente, pela reflexão peritoneal. Essa região contém os 
nervos cutâneos femoral lateral e femoral anterior da coxa. O 
uso inadvertido de grampos nessa região pode acarretar 
neuralgias no PO. 
Hérnias de Parede Abdominal 21
Entra por laparoscopia, vê a cavidade peritoneal, descola o 
peritôneo e coloca uma tela na frente das regiões, fixa essa tela 
e recobre com peritôneo. 
Em vermelho, a região é conhecida como triangle of down e, em azul, a região 
conhecida como triangle of pain. 
Linha Azul: divisão entre as hérnias inguinais e femorais - trato ileopúbico; 
vermelho: vasos epigástricos inferiores; lateral aos vasos epigástricos inferiores 
é hérnia indireta (I), o que é medial é hérnia direta (D); abaixo do trato 
íleopúbico é hérnia femoral (mediais aos vasos femorais) (F); azul - vasos 
gonadais e branco - deferente; triângulo vermelho = triângulo do desastre. 
Hérnias de Parede Abdominal 22
Triângulo entre os vasos gonadais e o deferente = triângulo do 
desastre, contém os vasos femorais. 
Lateral aos vasos gonadais, mas abaixo do trato íleopúbico = 
monte de nervo passando = pode pegar um nervo e dar uma 
dor crônica importante. 
É a mais complicada. 
Hérnias de Parede Abdominal 23
TEP (totalmente extraperitoneal): 
Técnica pré- peritoneal: não entre pelo peritônio disseca entre 
peritôneo e a parede. 
Dissecção rápida 
Menor risco de lesão intracavitária 
Espaço limitado 
Familiaridade com anatomia 
TAPP e TEP: consistem na redução retrógrada do conteúdo 
herniado, seguida da colocação de tela para correção do defeito na 
parede ou no anel inguinal. 
Pontos Positivos: 
Alta precoce 
Rápido retorno ao trabalho 
Rápido retorno as atividades esportivas 
Menos dor 
Técnica de escolha para hérnias recidivadas e bilaterais. 
Pontos negativos: 
Tempo cirúrgico prolongado
Anestesia geral 
Viola a cavidade peritoneal (TAPP > TEP)
Pula a fixação dos vasos epigástricos para não dar hemorragia. Abaixo do trato 
iléopúbico não fixa nada para baixo só deixa a tela protegendo. Bloqueia todas 
as hérnias que o paciente tem. 
Hérnias de Parede Abdominal 24
Curva de aprendizado mais longa 
Maior custo hospitalar
Maior recidiva 
*Comparando to Lichtenstein com TEP/TAPP: menos dor 
aguda, menor dor crônica, menos infecção de ferida, menos 
formação de hematoma . Não tem diferença em recorrência de 
hérnia, formação de seroma e tempo de internação. 
Presença ou ausência de tensão
Bassini, Shouldice, McVay: técnicas com tensão 
Lichtenstein: técnicas sem tensão - padrão-ouro
Em hérnias inguinais unilaterais, em virgens de tratamento e pacientes 
magros ou discretamente acima do peso, há a possibilidade de se 
realizar o procedimento com anestesia local e sedação. 
Complicações das Hérnias: 
Seroma: junta líquidos 
Reação de corpo estranho: fibrose intensa, dor crônica onde coloca a tela. 
Sangramento/hematoma 
Infecções 
Observação: 
Hernioplastias com tela - indicação de antibiótico profilático 
Lesões nervosas: 
n. ílioinguinal (em cima do funículo), n.ílio- hipogástrico 
Ramo genital do n. genitofemoral 
Hiperestesia genital, com dor na face interna da coxa e na bolsa 
escrotal (ou nos grandes lábios na mulher). 
Orquite isquêmica (lesãonos vasos testiculares) 
Atrofia testicular 
Lesão de ducto deferente: leva a infertilidade
Aderências de alças intestinais na tela (acesso abdominal) 
Hérnias de Parede Abdominal 25
Dor crônica 
Recidiva da hérnia 
Isquêmica: ocorre pela trombose do plexo venoso do testículo (plexo 
pampiniforme), com atrofia testicular e orquite isquêmica cerca de 2 a 5 dias 
após a cirurgia. Trata-se da segunda complicação mais comum da 
hernioplastias inguinais - a mais comum é o seroma. 
Observação: 
As hérnias femorais são mais comuns em mulheres do que em homens, 
porém as hérnias mais comuns das mulheres continuam sendo as inguinais 
indiretas. 
Hérnias Incisionais 
Protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na 
parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. 
É importante o conhecimento das principais incisões abdominais, uma vez 
que algumas são mais suscetíveis a evolução para hérnias incisionais. 
Hérnias de Parede Abdominal 26
10 - 15% de todas as laparotomias - Indicam tela profilática ( em estudo) 
para prevenir o aparecimento de hérnias 
Incisão mediana* - 10% 
Incisão transversal - 7% 
Paramediana - 2,5%
Pfannenstiel é a incisão que dá menos hérnias 
QUADRO CLÍNICO 
Abaulamento na área de cicatriz cirúrgica prévia 
Fatores de Risco: 
Infecção 
Desnutrição 
Estados de imunodepressão (diabetes, uso de corticoides e 
quimioterapia ou radioterapia) 
Aumento da pressão intra-abdominal (vômitos, íleo prolongado com 
distensão, obesidade, ascite e DPOC) 
Técnica cirúrgica inadequada 
PREVENÇÃO
Técnica de fechamento (fios, espessura) - pontos menores menos 
hérnias do que pontos maiores; fios de maior tensão como Categute - 
aumenta a chance de hérnias incisionais; fios monofilamentares, 
inabsorvíveis ou de absorção muito lenta tem uma menor incidência de 
hérnia do que os fios de absorção rápida. 
Prevenção de complicações de ferida - má técnica de fechamento, 
hematoma, seroma, infecção da ferida operatória* diretamente 
Hérnias de Parede Abdominal 27
relacionados ao aparecimento de hérnias incisionais. 
Reconhecer pacientes de risco 
*GRUPOS DE RISCO
Infecção sítio cirúrgico 
Hematoma - além de afastarem as bordas da ferida também elevam a 
chance de infecção. 
Desnutrição - principalmente proteica; paciente desnutrido tem uma 
baixa cicatrização - a força tênsil do colágeno será menor. 
Obesidade - pressão intra- abdominal elevada, maior suscetibilidade do 
paciente com obesidade de adquirir infecção do sítio cirúrgico e 
seromas. 
Diabetes - má cicatrização 
Corticoides e quimioterápicos 
Ascite 
Diálise peritoneal 
Idade avançada 
Tudo que for retardar a cicatrização, tudo que for comprometer a ferida 
operatória do ponto de vista de complicações e paciente que tenha 
aumento de pressão abdominal terá uma chance maior. 
TRATAMENTO 
Recidiva de 50% com sutura simples 
Recidiva com imbricamento de 25 - 55% (Mayo) - faz a sobreposição da 
aponeurose 
Perda de peso - diminui a pressão intra-abdominal; aumenta o espaço 
para víscera voltar para o abdome. 
Uso de próteses - em todos os pacientes 
Ausência de próteses para < 3 cm, sem tensão? - sutura simples 
(controverso) 
Recidiva em torno de 10% 
Preparo para o Tratamento: 
Hérnias de Parede Abdominal 28
Hérnia grande - conteúdo visceral está completamente para fora e é 
uma hérnia incisional gigante que se colocar para dentro terá 
síndrome compartimental abdominal - tem que aumentar o espaço 
intra-abdominal, aumentar a superfície da parede para evitar a 
síndrome compartimental. 
Redução do peso 
Corrigir as medidas que retardam a cicatrização - cessação do 
tabagismo 
Controle adequado de cardiopatia e pneumopatia
Controle do diabetes 
Orientação quanto aos riscos 
Hérnias Incisionais Grandes: 
Pneumoperitônio progressivo 
Incisões relaxadoras e separação de componentes - aumentar a 
superfície da musculatura - feche sem que haja uma tensão muito 
grande do abdome. 
*Princípios do Tratamento:
Reduzir os elementos herniados 
Tratamento do saco herniário 
Correção do defeito anatômico 
Identificar e eliminar o fator de risco no pré-operatório 
Aproximação primária 
Uso de telas 
As telas pode ficar Onlay (acima da aponeurose - subcutâneo - diminui 
a tensão - pouco mais de seroma) ou Inlay (em ponte - solta). 
Hérnias de Parede Abdominal 29
Tem as Sublay* (diminui a infecção de ferida e seroma - pressão 
abdominal faz com que a tela grude na musculatura e ganhe 
aderência)- que são as por trás da parede abdominal, retromuscular 
ou pré- peritoneal ou intraperitoneal*. 
O tratamento cirúrgico das hérnias incisionais dispensa as telas 
cirúrgicas em caso de brechas herniárias < 5 cm. Entretanto, as demais 
necessitam dessa prótese, que pode ser instalada por cima de 
aponeuroses anteriores aproximadas (onlay), fazendo uma ponte em 
aponeuroses não aproximadas e implantadas acima do saco herniário 
(inlay), fixadas a aponeurose posterior e acima do peritônio parietal 
(sublay - técnica de Rives - Stoppa), ou então intraperitoneal, com telas 
que podem ter contato com vísceras (underlay). 
Hérnias de Parede Abdominal 30
Hérnias Umbilicais e Epigástricas 
HÉRNIAS UMBILICAIS 
Persistência do anel umbilical 
Fáscia umbilical de Richet não estiver presente - haverá uma área de 
fraqueza no umbigo por onde se desevolverão as hérnias. 
Muito comum 
As hérnias umbilicais nas crianças de até 3 anos são consideradas 
congênitas. 
São mais frequentes em RN pré-termos, de baixo peso, do sexo 
feminino, na raça negra e são associadas a algumas doenças, como 
hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses, ou síndromes, como 
a de Down e de Beckwith- Wiedemann. 
Fatores associados: obesidade, gestação, ascite, trauma e outros 
estados que aumentam a pressão intra-abdominal. 
Mulheres > homens (3:1) 
Baixo risco de estrangulamento 
Raça negra - fechamento mais lento do anel umbilical 
Aumento da pressão abdominal, gravidez 
Quadro Clínico
A - reparo onlay; B - reparo inlay; C - reparo sublay; D - reparo underlay 
Hérnias de Parede Abdominal 31
Abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido 
espontaneamente. 
Nos adultos, os principais DD são lipomas, hérnias da linha Alba, 
linfonodos e tumores cutâneos ou metatásticos - nódulo de Irmã 
Maria José presente no câncer gástrico avançado. 
Hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, eventualmente, evoluir 
com sofrimento vascular, o estrangulamento. Essa situação é mais 
rara que em outras hérnias, como as inguinais. O quadro clínico é 
de dor abdominal e abaulamento não redutível. 
Expectante: hérnias assintomáticas e subcentimétricas (pequenas), de 
difícil detecção ao EF 
Sintomas e hérnias maiores, já encarceradas, com sofrimento de pele 
ou com ascite incontrolável = indicação de cirurgia
Técnicas: sutura simples ou Mayo (embricamento), uso de próteses 
(idosos)
Cirurgia clássica Mayo: consiste na dissecção do saco herniário, na 
sutura da aponeurose em sentido transversal e na fixação da cicatriz 
umbilical na aponeurose. 
Sutura primária: anel inguinal < 2 cm - adultos e jovens 
Tela: hérnias acima de 1 a 2 cm 
Crianças: pode haver o fechamento espotâneo da hérnia - quanto mais 
prematura/baixo peso a criança, maior a chance de desenvolvimento de 
hérnia umbilical. 
*Tratamento em Crianças: 
Aguardar até 6 anos 
Anel < 1,5 cm - 85% fecha espontâneamente até 3 anos e 96% até 
6 
Anel > 1,5 cm — maior chance de cirurgia 
Cirurgia - persistem após o 6° ano de vida. 
Concomitantes com hérnia inguinal 15% - cirurgia - resolve as duas
O manejo conservador de hérnias umbilicais não complicadas e 
assintomáticas até os 4-5 anos de idade é seguro e prático. 
Hérnias de Parede Abdominal 32
Raro - estrangulamento de uma hérnia umbilical 
HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS 
Localizadas entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide, justamente 
na linha alba. 
É comum encontrar mais de uma abertura aponeurótica na linhaAlba, o 
que denota fraqueza de toda a parede. 
Pode ocorrer em ambos os sexos, normalmente dos 18 aos 50 anos, 
sendo mais comum em homens. 
20% são múltiplas - procurar em toda a linha alba 
Assintomático, dor acima do umbigo, massa pequena, maciça e 
redutível. 
Dispepsias que não tem relação com alimentação, pois pode ser uma 
hérnia epigástrica 
Maioria com falhas pequenas e conteúdo pré- peritoneal 
USG, tomografia - não é necessário, mas na suspeita pode-se recorrer. 
DD: diástase do m. reto abdominal - tratamento consiste na 
reaproximação da linha alba com uma sutura de reforço tipo plicatura. 
Tratamento: 
Incisão longitudinal 
Isolamento do saco 
Redução ou ressecção* 
Sutura 
Telas* - grandes falhas aponeuróticas, ou presença de mais de uma 
hérnia, podem exigir o uso. 
Complicações PO: infecção, seroma (cirurgias com grandes 
descolamentos), deiscência e recidiva. 
Guidelines para o tratamento de hérnias umbilicais e epigástricas (nos 
adultos): 
A principal recomendação foi o uso de tela para correção de hérnias 
umbilicais e epigástricas para reduzir a taxa de recorrência. 
Hérnias de Parede Abdominal 33
A maioria das hérnias umbilicais e epigástricas pode ser reparada por 
uma abordagem aberta com uma tela plana pré-peritoneal (descola um 
pouco o peritônio, abre o orifício herniário e coloca a tela por dentro, por 
trás da aponeurose - Sublay). 
Uma abordagem laparoscópica pode ser considerada se o defeito da 
hérnia for grande ou se o paciente tiver um risco aumentado de 
morbidade da ferida. 
Adulto quase sempre tela!
Outras Hérnias: raras 
HÉRNIA DE SPIEGEL
Entre a borda lateral do m. reto e linha semilunar 
Pode ser intramuscular, normalmente não se palpa no subcutâneo 
Normalmente, a região de Spiegel apresenta resistência menor, de 
modo que o bom desenvolvimento muscular minimiza o aparecimento 
dessas hérnias. 
São mais comuns na 8a década de vida, com discreto predomínio no 
sexo feminino. 
Queixas de dor e abaulamente são mais comuns entre pacientes 
magros e longilíneos. 
 Paciente dor aos esforços na borda lateral do reto, principalmente na 
linha arqueada de Douglas - ficar atento. 
Recorrer a um exame de imagem - TC, USG de parede, RNM - úteis 
principalmente em pacientes obesos. 
Tratamento é cirúrgico. 
HÉRNIAS PÉLVICAS 
Hérnias de Parede Abdominal 34
Obturador - forame obturador 
Sinal de Howship- Romberg: dor na face medial da coxa aos esforços 
(região inervada pelo n. obturador)
Raro diagnósticar clinicamente é por tomografia. 
Períneo - a ver com distopias genitais 
Ciático 
HÉRNIAS LOMBARES 
Ocorrem por meio da ampla aponeurose do transverso, em duas 
aberturas, uma localizada abaixo da 12a costela (superior - hérnia de 
Grynfeltt, mais comum) e a outra acima da crista ilíaca (inferior - hérnia 
de Petit). 
A maioria das hérnias lombares espontâneas é unilateral, duas vezes 
mais frequente a esquerda e em pacientes entre a 5 e 7 década de 
vida. 
Cerca de 2/3 são encontradas em pacientes do sexo masculino. 
Localização mais comum é o triângulo lombar superior.
Hérnia de Grynfeltt: 
Trígono lombar superior 
12a costela, musculatura paravertebral, m. oblíquo interno 
Hérnia de Petit (pequeno = inferior): 
Trígono lombar inferior 
Crista ilíaca, m. oblíquo externo e m. latíssimo dorsal (grande 
dorsal) 
Tratamento é cirúrgico. 
HÉRNIAS OBTURATÓRIAS
Protrução visceral por meio do forame obturatório 
Normalmente unilateral e a direita e, mais frequente em mulheres 
longilíneas acima dos 60 anos, com perda ponderal, e multíparas. 
Sinal de Howship- Romberg: dor na face medial da coxa por 
compressão do n. obturatório. 
Hérnias de Parede Abdominal 35
Pode apresentar, em seu conteúdo, ceco, apêndice, tuba, bexiga e 
ovário. 
HÉRNIA PARAESTOMAL 
Representa uma complicação comum associada a confecção de 
estomas intestinais 
Manifestações clínicas: oscilam desde um simples problema estético 
até o estrangulamento do conteúdo herniado. 
Tem a possibilidade de escape fecal resultante da dificuldade de 
instalação do dispositivo coletor ou impossibilidade de realização de 
irrigação, que resultam em significativa limitação da função social. 
OUTROS TIPOS DE HÉRNIAS: 
Hérnia ciática: forame ciático 
Hérnia perineal: congênita ou pós-operatória 
Pós- Operatório e Complicações 
PÓS-OPERATÓRIO
Restrição para atividades físicas - normalmente 1 mês (com tela) e 2-3 
meses (sem tela)
Não há consenso sobre o tempo necessário e intensidade 
Retorno mais precoce com uso de telas 
Cuidados com a ferida operatória 
Uso de faixas ou cintas não reduz recidiva ou complicações 
Compensar condições clínicas
Retorno ao trabalho precoce 
Atividade física 4 semanas (tela) 
*COMPLICAÇÕES 
Hematoma 
Seroma 
Infecção 
Síndrome compatimental abdominal - aumento da pressão abdominal 
Hérnias de Parede Abdominal 36
Recidiva 
Tela:
Colonização e infecção 
Erosão de vísceras (intestino, bexiga, cólon)/fístulas 
Tratamento: 
Depende do material da tela 
Preservar a tela x remoção da tela 
Observações: 
Hematoma do Reto Abdominal 
Trata-se de um DD de dor referida na parede abdominal. 
Dor repentina e de forte intensidade durante o auge da atividade 
muscular, com hipersensibilidade local a pressão e a contração 
muscular após a fase aguda, podendo haver abaulamento da região 
acometida. 
EF: dor a palpação, massa abdominal, descompressão dolorosa e 
sinais indicativos de processos parietais, como sinal de Fothergill, que 
corresponde a imobilidade da massa durante a contração muscular 
abdominal; Nadeau, que representa o aumento da dor com a elevação 
da cabeça ou do membro inferior; e o sinal de Laffond, de equimose 
sobre a massa ou periumbilical, fundada a fase aguda. 
Realizado o diagnóstico dessa condição, trata-se a conduta terapêutica, 
com base na classificação clínico-radiológica, assim dividida: 
Tipo I: coleção unilateral, contina a musculatura, raramente 
necessita de hemotransfusão 
Tipo II: bilateral ou não contida, necessita de hospitalização até a 
sua estabilização
Tipo III: invação do espaço pré-vesical ou peritônio, geralmente 
requer hemotransfusão e acompanhamento clínico e de imagem
Tratamento: 
Repouso da musculatura afetada 
Uso de gelo local 
Hérnias de Parede Abdominal 37
Analgesia 
Suspensão da eventual terapia anticoagulante 
Reposição volêmica 
Hemotransfusão, caso necessária 
Procedimento cirúrgico - indicado: presença de instabilidade 
hemodinâmica grave, refratariedade ao manejo conservador, dúvida 
diagnóstica e infecção da coleção