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Deliriu�
Conceito:
❖ O delirium é uma síndrome clínica caracterizada por distúrbio da consciência e da cognição,
manifestando-se clinicamente como desatenção e pensamento desorganizado. É uma
alteração aguda que se desenvolve em horas ou dias, de caráter flutuante.
❖ Trata-se de um evento comum em pacientes idosos e hospitalizados, em especial naqueles
internados em unidade de terapia intensiva (UTI), associando-se a um prognóstico ruim em
curto e em longo prazos.
Classificação:
❖ Pode ser dividida em três:
➢ Hipoativo, apresenta-se com letargia, desatenção e redução da mobilidade, muitas
vezes é despercebida e não valorizada, porém possui um prognóstico pior do que a
forma hiperativa.
➢ Hiperativo manifesta-se com agitação, desatenção e combatividade, é o mais fácil de
diagnosticar, porém é o menos comum.
➢ Misto é a apresentação mais comum, marcado por uma flutuação entre os outros dois
tipos.
Epidemiologia:
❖ É uma condição comum em pacientes internados. Possui uma prevalência que varia de 20 –
50% dependendo do perfil do paciente hospitalizado. Na UTI, a incidência desse
acometimento é ainda mais comum, especialmente, entre os idosos, podendo chegar a 80%.
❖ Fatores de risco associados:
➢ Fatores inerentes ao paciente: idade, demência, depressão, etilismo, tabagismo,
comprometimento visual e auditivo, hipertensão arterial e Aids.
➢ Fatores relacionados à doença (base – o motivo da internação do paciente), os mais
importantes são: sepse, anemia, hipotensão, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoxemia e
disfunção orgânica.
➢ fatores iatrogênicos: imobilização, drogas psicoativas, polifarmácia, privação do
sono, restrição física, ausência de luz natural e retirada de óculos e prótese auditiva.
Fisiopatologia:
❖ A fisiopatologia do delirium ainda não está elucidada, mas existem quatro fatores que
parecem estar associados:
➢ Alterações de neurotransmissores → Há um aumento da função dopaminérgica e
uma deficiência colinérgica. Sabe-se que a dopamina é um neurotransmissor
responsável por uma maior excitabilidade neuronal. Por isso, essa maior atividade
dopaminérgica pode explicar o por que as drogas usadas para o tratamento do
Parkinson podem causar delirium e por que os antipsicóticos, que atuam
antagonizando os receptores de dopamina, são eficazes no controle do delirium. Por
sua vez, a acetilcolina causa uma menor excitabilidade neuronal.Logo, situações que
cursam com deficiência de acetilcolina estão associadas com o surgimento do
delirium, como na doença de Alzheimer.
➢ Inflamação → A resposta inflamatória sistêmica tem um papel importante na
disfunção de múltiplos órgãos, e no cérebro, não é diferente. Algumas citocinas,
como o TNF-alfa, atravessam a barreira hematoencefálica e associam-se a alterações
eletroencefalográficas encontradas no delirium. Além disso, o estado inflamatório
pode causar uma redução no fluxo cerebral pela geração de microtrombos e pela
vasoconstrição.
➢ Resposta aguda ao estresse → A ativação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal,
com a liberação de cortisol, é uma resposta comum do organismo frente a situações
de estresse (infecção, trauma ou cirurgia). Sabe-se que a elevação do cortisol está
associada com o surgimento do delirium.
➢ Lesão neuronal → Pode ocorrer por insultos metabólicos, como hipoglicemia e
hipoxemia, e por insultos isquêmicos decorrentes das alterações de perfusão.
Quadro Clínico:
❖ O delirium é caracterizado por uma alteração aguda do nível de consciência e cognição. na
maioria das vezes, o paciente cursa com flutuação entre sintomas de hiperatividade e
hipoatividade, ou seja, ora o paciente apresenta-se agitado, com déficit de atenção e
verborrágico, ora ele se apresenta com letargia, desatenção e redução da mobilidade.
❖ Algumas vezes, no momento de hiperatividade o paciente pode apresentar risco para si e
para a equipe,sendo necessária a restrição física até que o paciente esteja mais calmo.
Diagnóstico:
❖ O diagnóstico é essencialmente clínico, No entanto, a simples observação clínica parece
subdiagnosticar a real dimensão do problema. Logo, a pesquisa do delirium baseia-se em
ferramentas desenvolvidas para esse fim. Então, é necessário que se faça uma avaliação do
nível de consciência do paciente, utilizando a escala de Richmond Agitation Sedation Scale
(RASS). O Confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) e o
Intensive care delirium screening checklist (ICDSC) são os métodos mais utilizados.
Possuem sensibilidade semelhante, cerca de 80%, porém o CAM-ICU apresenta uma maior
especificidade (95%).
❖ Uma vez identificado o quadro de delirium, os exames complementares devem ser
solicitados de acordo com a suspeita da causa ou dos fatores relacionados ao delirium, sendo
que a exclusão de infecções deve ser o primeiro passo.
Complicações:
❖ A agitação psicomotora do delirium hiperativo pode causar dissincronia com o ventilador,
aumentando o consumo de oxigênio e o risco de extubação acidental. Além disso, os
pacientes que desenvolvem delirium, apresentam uma maior incidência de falha da
extubação, maior tempo de ventilação mecânica, de internação e, consequentemente, maior
custo para o sistema.
❖ Os pacientes com delirium possuem maior risco de quedas, úlceras de pressão, infecções
nosocomiais e desnutrição.
Tratamento:
❖ Não existe um tratamento específico para o delirium. Como dito anteriormente, a causa do
delirium deve ser investigada e tratada. É fundamental que se mantenha o paciente
hidratado, sem dor, com oxigenação adequada e com os distúrbios eletrolíticos corrigidos.
Na medida do possível, deve-se tentar manter o ambiente calmo e confortável, orientar o
paciente (quanto ao dia, horário, local em que ele está), manter a presença de familiares
(sempre que possível), evitar mudanças desnecessárias de leito e da equipe assistente,
manejar as medicações de forma que o paciente consiga dormir durante a noite com o
mínimo de interrupção e estimulá-lo durante o dia.
❖ O tratamento farmacológico só é indicado nos casos de delirium hiperativo, embora seja
controverso na literatura. As drogas que são comumente usadas nesses casos são os
antipsicóticos. Porém, seu uso deve ser limitado para controle de agitação, uma vez que essa
classe de fármacos não reduz a ocorrência nem a duração do delirium. Quando necessário, a
primeira opção deve ser o haloperidol, ou então algum antipsicótico atípico (quetiapina,
risperidona ou olanzapina).
❖ Para finalizar, um protocolo utilizado no tratamento do delirium é bastante útil na condução
desses pacientes. O ABCDEF, é caracterizado por:
➢ A – Avalie, acesse e previna a dor;
➢ B – Teste de respiração espontânea com o teste de desmame da sedação;
➢ C – Escolha correta da sedação – evite benzodiazepínicos;
➢ D – Monitore o delirium diariamente;
➢ E – Mobilização precoce
➢ F – Aproximação da família.