Afogamento em Pediatria - SBP

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PEDIATRIA 
 Afogament� e� Pediatri� - SBP 
 Afogamento → Processo que resulta em comprometimento respiratório pela 
 aspiração de líquido, que ocorre por submersão ou imersão da vítima. 
 Submersão → corpo todo 
 Imesrsão → vias aéreas 
 O afogado pode não sobreviver ou sobreviver: 
 ● Sem sequelas 
 ● Com sequelas 
 O ano de 2002 foi um ano importante por conter o congresso mundial de 
 afogamento na Holanda, em que alguns termos foram abandonados e outros 
 adotados 
 Termos abandonados: 
 ● Afogamento seco X molhado → como em casos de aspiração líquida pode 
 haver laringoespasmo, supunha-se que a pessoa poderia morrer com esse 
 laringoespasmo sem necessáriamente haver aspiração líquida. Caiu por terra, 
 uma vez que mesmo que tenha laringoespasmo, há hipóxia e posterior 
 relaxamento com aspiração líquida. 
 ● Afogamento primário X secundário → primário (entrei na piscina e me 
 afoguei) e secundário (sofri um acidente, bati a cabeça, caí na agua e me 
 afoguei) 
 ● Quase afogado → sobrevivia até 24h do evento 
 Termos adotados 
 ● Afogado → aspirou líquido não corporal por imersão ou submersão 
 ● Resgate → retirado da água sem sinais de aspiração 
 ● Já cadáver → sem chances de iniciar a ressucitação 
 O afogamento é um problema mundial, havendo uma mortalidade importante em 
 todos os países do mundo, principalmente nos mais pobres. Há mais de 370.000 
 mortes/ano, havendo muita subnotificação em vários países. 
 Na sua definição, não inclui morte por afogamento intencional, afogamento em 
 catástrofes como inundações e acidentes no transporte aquático. 
 Na pediatria é um acidente importante de caráter bimodal, havendo um primeiro 
 pico em crianças de 1 a 3 anos e um segundo pico entre adolescentes de 15 a 19 
 anos. Em ambos os picos há predomínio do sexo masculino (3:1 entre crianças e 6:1 
 em adolescentes) 
 Fatores de risco: menores de 14 anos, inabilidade para nadar, falta de cercas na 
 piscina e de supervisão adequada, uso de álcool e/ou drogas, condições médicas 
 como epilepsia, arritmias (incluindo síndrome do QT longo), cardiomegalias, 
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 doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, diabetes mellitus, autismo e 
 depressão. 
 No Brasil, no ano de 2019 tivemos mais de 5.000 óbitos e mais de 100.000 
 afogamentos não fatais, sendo a segunda causa de óbito entre crianças de 1 a 4 
 anos e terceira causa na idade de 10 a 19 anos. 
 É uma condição com morbidade preocupante, com cerca de 10% podendo evoluir 
 para coma vegetativo persistente. 
 A criança cai na água e faz movimentos com os braços tentando desesperadamente 
 se manter na superfície, sendo um processo que gasta muita energia, sendo o 
 motivo que crianças menores muitas vezes não conseguem e já ficam com o rosto 
 voltado para a água. 
 A criança submerge, fazendo uma apnéia voluntária com deglutição, emergindo até 
 que não é mais possível emergir e há um quadro de aumento de PCO2, levando ao 
 reflexo respiratório embaixo da água, promovendo laringoespasmo e aspiração, 
 caracterizando o afogamento. 
 Pulmonar 
 A partir do momento em que entra líquido no pulmão temos a destruição de 
 surfactante, independentemente se for água doce ou salgada. A água doce 
 interrompe o funcionamento do surfactante e possui uma função citotóxica para 
 pneumócitos 2 (produtores de surfactante). A água salgada, por sua vez, promove 
 uma lavagem do surfactante por causar edema alveolar. Sendo assim, teremos um 
 quadro de atelectasia com queda de complacencia e alterações da 
 ventilação/perfusão, levando a um quadro de hipóxia e acidose. 
 Pequenas aspirações, como a de 1-3ml/Kg já são capazes de causar grandes 
 alterações gasosas, com formação de atelectasia, diminuição da complacencia, 
 shunt, edema pulmonar não cardiogenico, alveolite e BCE (broncoespasmo). Com a 
 evolução desses acometimentos, podemos ter SARA. A pneumonia infecciosa não é 
 comum, sendo que pensaremos nela em casos de submersão em agua doce parada 
 e quente, esgotos a céu aberto e de corpos estranhos, como vômitos e areia. 
 Circulatório 
 Do ponto de vista circulatório, temos que ao cair na água temos uma ativação do 
 sistema simpático com hipertensão e taquicardia inicial. Conforme evolução de 
 hipóxia, acidose e hipotermia, temos uma falencia desse quadro inicial, evoluindo 
 para uma bradicardia, hipertensão pulmonar e diminuição do débito cardíaco e, 
 classicamente, com atividade eletrica sem pulso culminando em assistolia. Podemos 
 ter arritmias cardíacas em situações em que haja estímulos simpáticos e 
 parassimpático simultaneamente (conflito autonomico). 
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 Sistema Urinário 
 A maioria dos casos de afogamento ocorre em água com temperatura mais baixa 
 do que a corpórea, levando à hipotermia. Hipotermia + aumento da pressão 
 hidrostática leva a um aumento da diurese e, com isso, uma hipovolemia. 
 Sistema Nervoso 
 Geralmente temos uma perda de consciência em cerca de 2 minutos e lesões 
 irreversíveis com cerca de 5 minutos. Com o déficit de oxigenio local temos uma 
 diminuição do metabolismo energético, depleção de ATP, perda da 
 neurotransmissão sináptica, estresse oxidativo, deterioração do gradiente iônico, 
 apoptose, autofagia e necrose dos neurônios. Além desse quadro inicial, podemos 
 ter complicações como reperfusão, edema cerebral, hiperglicemia, convulsão, 
 hipotensão, etc; piorando essa encefalopatia primária e podendo levar à morte. 
 Outras alterações 
 Alterações eletrolíticas geralmente não ocorrem, pois seria preciso muito volume 
 para isso → em crianças pequenas pode ocorrer por deglutição 
 Insuficiencia Renal em criança não é comum e, quando ocorre, é por necrose 
 tubular → em quadros mais graves podemos observar insuficiência hepática, 
 coagulopatia e hemólise. 
 A hipotermia primária é protetora , porém, a secundária será, com certeza, danosa. 
 TRATAMENTO 
 Cadeia de Sobrevivência do Afogamento 
 5 elos: 
 ● Prevenção 
 ● Reconhecimento do afogamento e acionamento do serviço de emergencia 
 ● Ofertar flutuação para evitar submersão 
 ● Remover da água de forma segura 
 ● Suporte básico e avançado de vida 
 Em caso de vítima consciente: 
 ● Fornecer instruções de autossalvamento 
 ● Tentar remover a vítima sem entrar na água (usando uma vara ou corda para 
 ajudar o afogado) 
 ● Entrar na água se for seguro a você e use algum material flutuante. 
 Em caso de vítima inconsciente: 
 ● Iniciar a ventilação na água aumenta a chance de sobrevivencia 
 ● Só para indivíduos treinados e com auxílio de flutuação ou águas rasas. 
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 Lesão Raquimedular 
 ● Não tão comum, sendo pensável em: 
 ● Afogamento em local raso 
 ● Politrauma 
 ● Mergulho de altura 
 ● Esportes radicais 
 ● Dor em coluna vertebral 
 ● Trauma craniano ou facial 
 Indicações 
 ● Fora da água e em decúbito dorsal, consciente e respirando → posição de 
 recuperação do lado direito. 
 ● Em casos de inconsciencia e falta de respiração → alguém com treinamento 
 faz ventilação boba-boca ou boca-nariz → 5 respirações de resgate → caso 
 pulso central, continuar com ventilação → ausencia de pulso indica 
 compressão torácica 30:2 com indicação de DEA. Indivíduos leigos podem 
 fazer apenas compressões 
 ● Compressões até o indivíduo voltar, exaustão ou chegada de socorro 
 Com socorro 
 Suporte Avançadode Vida - Extra Hospitalar 
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 Suporte Avançado de Vida - Intra Hospitalar 
 No pronto socorro podemos ventilá-lo mecanicamente, porém, lembrando que é 
 um pulmão de SARA, ou seja, mais delicado. Demanda um volume corrente menor 
 do que 6 mL/kG. O PEEP será dado em início alto (7-8 mmHg), titulando 
 posteriormente. Sempre iniciando com uma FiO2 de 100% e com uma FR 
 adequada para idade. 
 Não devemos dar antibiótico profilático salvo em casos já comentados 
 Não devemos fazer uma hipotermia induzida em afogamentos mesmo tendo uma 
 parada ou pós parada → evitaremos hipertermia ou hipotermia muito importante, 
 podendo manter hipotérmico sem induzir. 
 Em situações gravíssimas, colocar crianças em ECMO ou o uso de surfactante não 
 mostrou muita melhora. 
 Independente de qualquer coisa, devemos ter um cuidado neurointensivo desde o 
 pronto socorro, evitando a piora e visando um melhor prognóstico considerando 
 aquilo que vimos em efeitos neurológicos. 
 Prognóstico 
 O prognóstico está relacionado com o tempo de submersão 
 1. Recuperação total (neurologicamente intacto) 
 2. Comprometimento neurológico ] 
 3. Estado vegetativo persistente 
 4. Morte 
 São fatores associados a um mau prognóstico em crianças: 
 ● Submersão prolongada (mais de 10 minutos) 
 ● Esforços de ressuscitação prolongados 
 ● Falta de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) iniciada por espectador 
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 Prevenção 
 ● Criança possui uma fascinação por água 
 ● Piscinas cercadas por grades de, no mínimo 1,5m, nos 4 lados e que não seja 
 escalável 
 ● Dispositivos de sensor de movimentação na água 
 ● Cobertura na piscina não tem eficácia comprovada 
 ● Qualquer outro reservatório de água possibilita afogamentos 
 ● Deixar baldes secos e fora de alcance das crianças 
 ● Não deixar crianças no banheiro sozinhas 
 ● Aulas de natação acima dos 4 anos de idade 
 ● Sistemas anti aprisionamento nos ralos de piscinas 
 ● Supervisão direta de até um braço de distância 
 ● Bóias tipo colete salva-vidas 
 ● Em águas naturais → salva-vidas com treinamento, nunca nadar sozinho, não 
 ingerir ou consumir bebidas e drogas 
 ● Disseminação da RCP a todos