S3P1 Protozoarios

Prévia do material em texto

APG 05- Protozoários Intestinais
Atlas Virtual de Parasitologia (uff.br) 
- Os principais protozoários intestinais são, pela ordem de ação patogênica e de importância clínica: Entamoeba histolytica (amebíase), Giardia lamblia (giardíase) e Balantidium coli (balantidíase).
- Os principais helmintos dividem-se em dois filos: platelmintos (vermes chatos) e nematelmintos (vermes cilíndricos).
- Entre os primeiros, os principais são as tênias (Taenia solium e saginata), encontradas principalmente em porcos e em gado, respectivamente, responsáveis pelas teníases.
- Entre os vermes cilíndricos, os mais importantes são os estrongiloides (Strongyloides stercoralis); os ancilóstomos (Ancylostoma duodenale e Necator americanus), cujos principais sintomas são as deficiências de ferro; os áscaris (Ascaris lumbricoides); os enteróbios (Enterobius vermicularis); e os toxocaras (Toxocara canis e Toxocara catti), também conhecidas como larvas migrans.
- Em decorrência do polimorfismo das doenças parasitárias intestinais, também os sintomas são bastante variáveis: náuseas, vômitos, plenitude gástrica e até azia e anorexia; diarreias agudas, podendo evoluir para crônica com desidratação, anemias e até pruridos.
A) PROTOZOOSES
1- AMEBÍASE
Agente e Epidemiologia: 
são duas espécies morfologicamente idênticas de protozoários:
1) E. histolytica invasiva, capaz de causar diversas síndromes clínicas graves, é responsável por milhares de mortes anuais. Das mortes causadas por protozoários, só é superada pela malária; 
2) E. dispar, patógeno de baixa virulência e não invasivo, responsável por 90% dos casos de amebíase no mundo, especialmente as formas assintomáticas e a colite não disentérica.
Ciclo biológico: 
A contaminação se dá pela ingestão de cistos maduros presentes em alimentos ou água contaminada. O desencistamento ocorre pouco antes de alcançar o intestino grosso. Os cistos se multiplicam até se transformar em trofozoítos. Por terem metabolismo anaeróbico são adaptados para viver nos cólons, onde se alimentam de detritos e bactérias. Em condições adversas, sofrem encistamento e são eliminados com as fezes, contaminando o meio ambiente. 
- Após realizar a contaminação e ultrapassar o estômago sem afetá-lo em razão do seu encistamento, invade a mucosa intestinal no delgado e grosso (ceco e retossigmoide) produzindo lesões caracterizadas por pequenas elevações nodulares tipo cabeça de alfinete com bordas hiperêmicas e edemaciadas. Pode invadir o sistema portal e alcançar, inclusive, o próprio fígado, o que traz a possibilidade de abscessos nessa localização, Pela circulação porta podem invadir outros órgãos, como fígado, pulmão, pele e cérebro. Na intimidade dos tecidos invadidos os trofozoítos são hematófagos. 
Mecanismo patogênico 
O processo de invasão tecidual é iniciado pelo reconhecimento de moléculas do epitélio intestinal pelo parasito. Em seguida, no processo de adesão celular há formação de um espaço intercelular denominado foco de adesão, no qual ocorre a secreção de proteínas necessárias ao processo de invasão tecidual. À medida que a lesão progride, a superfície mucosa sobrejacente é privada de fluxo sanguíneo, sendo, por fim, necrosada, com perfuração da parede intestinal e infecção sistêmica. 
Uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações. Na submucosa, as amebas podem progredir em todas as direções, determinando inicialmente a típica ulceração chamada “botão de camisa” ou “colo de garrafa”. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retossigmodiana. As úlceras variam muito em tamanho e forma e podem estender-se a grandes proporções do intestino grosso. 
No início da invasão tecidual a imunidade inata do hospedeiro exerce importante papel. Os enterócitos reconhecem moléculas antigênicas de padrão moleculares associadas ao patógeno (PAMPs). Polimorfismo na estrutura dessa molécula determina se a cepa é patogênica ou não, ou seja, se os receptores das células epiteliais são capazes de se ligar aos PAMPs. Após o reconhecimento dos PAMPs pelos receptores, ocorrem ativação intracelular e liberação de citocinas pró-inflamatórias e fatores solúveis, como as interleucinas (IL-1,IL-6e IL-8), TNF-γ, o fator estimulador de granulócitos e macrófago (GMCF), entre outras. Neutrófilos e monócitos são rapidamente recrutados, ativados em resposta a estes fatores e lisados pelos trofozoítos, ocorrendo então a liberação de mediadores químicos provenientes de seus grânulos citoplasmáticos, resultando em dano tecidual e necrose. 
Mediadores químicos como histamina, prostaglandinas, leucotrienos, quininas e citocinas pró-inflamatórias induzem alteração intestinal, dificultando a absorção alimentar. Mesmo quando não existem danos macro ou microscópicos, há evidências de que a presença de células inflamatórias possa prejudicar o processo de absorção intestinal, levando o hospedeiro a crises diarréicas. Ao final da doença, pode ocorrer a formação de tecido granulomatoso, caracterizado pela formação de novos vasos (angiogênese), indicando a cura da lesão. Não se sabe se esse processo de reparo ocorre espontaneamente ou é secundário à quimioterapia antiamebiana. 
- Sintoma: 
Pode iniciar com cãibras, desconforto, perda de apetite, mal estar, diarreias, quadros disenteriformes, presença de verdadeiras tumorações intestinais conhecidas como “amebomas”.
- Esses sintomas podem surgir após quatro dias da exposição a E. histolytica, podendo ocorrer até um ano depois, ou nunca ocorrer. Cerca de 90% dos indivíduos infectados por E. histolytica são assintomáticos. 2 a 10% evoluem para a forma mais letal, a amebíase extraintestinal.
- A colite amebiana, ou amebíase intestinal invasiva, ocorre quando a mucosa intestinal é invadida. Os sintomas da amebíase aguda incluem disenteria grave (diarreia mucosa sanguinolenta) e complicações associadas: flatulência, tenesmo, sensibilidade abdominal e desidratação.
- Os fatores que determinam o grau da gravidade da infecção são relacionados ao número de amebas ingeridas, à sua patogenicidade e à competência imunológica do hospedeiro, 
Manifestações clínicas 
As lesões intestinais mais comuns são as úlceras, com mucosa sadia de permeio, mais comuns no ceco, cólon ascendente, reto e sigmóide, ocorrência em menor número nos outros segmentos. 
- No fígado, pode produzir inflamação difusa com necrose multifocal, chamada hepatite amebiana, ou necrose coalescente acentuada, com secreção achocolatada em seu interior, a abscesso hepático (mais comum no lobo direito). - Pode-se formar abcessos também no pulmão e no cérebro. 
- O quadro clínico varia com a localização do protozoário, forma intestinal ou extra intestinal. Podem ser assintomáticos (ainda assim dissemina a doença) ou não, ambas as formas. 
- Pode haver em alguns casos surtos intermitentes de diarreia ou disenteria, com períodos sem sintomas entre as crises. Nos casos graves pode-se formar úlceras em todo o intestino grosso, com megacólon tóxico, hemorragia e até mesmo perfuração. 
- Pode desenvolver a obstrução intestinal por reação hiperplásica da submucosa, denominada amebona. A hepatite amebiana é caracterizada por hepatomegalia dolorosa e adinamia. No abscesso hepático pode haver toxemia, febre supurativa, hepatomegalia dolorosa e abaulamento nos espaços intercostais. 
Diagnóstico: 
Amostras de fezes, por meio de microscopia, testes imunológicos ou diagnóstico molecular. A microscopia é trabalhosa e apresenta sensibilidade limitada; no entanto, essa pode ser a única ferramenta disponível em alguns laboratórios. 
- O teste antigênico e a reação em cadeia da polimerase (PCR) têm maior sensibilidade e podem distinguir entre infecções por E. histolytica e E. dispar. 
- A PCR tem a maior sensibilidade e é a ferramenta de diagnóstico ideal; no entanto, o custo é um limitante para seu uso como teste.
Tratamento: 
Assintomático- tratada comamebicidas intraluminais 
Nitazoxanida por 3 consecutivos, quinfamida, etofamida, secnidazol e metronidazol (esse medicamento é barato, causa gosto metálico na boca, intolerencia gástrica e hepática, não pode consumir álcool pois causa o efeito antabuse) 
Profilaxia: Entamoeba histolytica e E. dispar são cosmopolita. Entamoeba histolytica, junto com Cryptosporidium spp. e G. duodenalis, está entre os protozoários mais frequentemente encontrados no esgoto não tratado.
- A amebíase é uma típica doença de transmissão orofecal, cuja profilaxia depende de condições sanitárias adequadas e de educação sanitária. A principal fonte de infecção são os indivíduos assintomáticos que eliminam cistos por longos períodos sem procurar tratamento, formando um importante reservatório de infecção. 
- O principal veículo de transmissão de cistos é a água, embora alimentos como vegetais e frutas também desempenhem um papel importante. Manipuladores de alimentos também são importantes na transmissão, bem como moscas e baratas, considerados vetores mecânicos. A contaminação pessoa a pessoa também é possível. 
2- GIARDÍASE
Etiologia
· Agente etiológico: Giardia lamblia (também conhecida como Giardia intestinalis ou Giardia duodenalis) -> parasita o intestino delgado.
· Forma de contágio: a forma infectante trata-se dos cistos, que são infectantes imediatamente após serem eliminados nas fezes - transmissão anal-oral e pela via sexual é comum. 
· Período de incubação: 1 a 4 semanas, com média de 7 a 10 dias.
 
- A G. lamblia é o único protozoário patogênico encontrado no duodeno e jejuno de seres humanos. Por isso, ela também é conhecida como G. duodenalis ou G. intestinalis.
- É um protozoário flagelado na forma de trofozoítos e cistos. 
Epidemiologia: 
Encontrado principalmente em pré-escolares e escolares e de distribuição cosmopolita. Parece ser o parasita intestinal mais prevalente no mundo (4% a 8%), mesmo em famílias com renda familiar média ou alta. Água não potável é uma das maiores fontes de transmissão. Dissemina-se facilmente entre crianças de creche ou de abrigo. Estima-se em 200 milhões os portadores de giardíase sintomática em todo o mundo. 
- Apresenta distribuição mundial, principalmente nas regiões temperadas e tem a sua localização preferencial no duodeno e no jejuno proximal, mas também na própria via biliar, em especial na vesícula.
Ciclo Biológico:
Possui ciclo biológico monoxênico (apenas um hospedeiro definitivo). 
1. Cisto é eliminado no meio ambiente, através das fezes (eliminação contínua ou intermitente), e sobrevive em águas frescas e frias por semanas a meses; 
2. Homem ingere o cisto ao beber água não filtrada ou alimentos não cozidos contaminados; 
3. Cistos eclodem no intestino. Os cistos se rompem no duodeno, formando trofozoítos, os quais se multiplicam intensamente. 
4. Os trofozoítos vivem no duodeno e nas primeiras porções do jejuno, e a atividade dos flagelos lhes confere rápido e irregular deslocamento. 
5. Alguns trofozoítos se multiplicam por divisão binária e outros se transformam em cistos quando atingem regiões do intestino delgado com diferentes concentrações de sais biliares e pH. 
6. O ciclo se completa pelo encistamento do parasito e sua eliminação para o meio exterior. Tal processo pode se iniciar no baixo íleo, mas o ceco é considerado o principal sítio de en- cistamento. 
Mecanismo patogênico 
O processo patológico depende do número de parasitos que colonizam o intestino delgado, da cepa do protozoário e do sinergismo entre bactérias e fungo. Uma alta carga parasitária pode provocar ação irritativa sobre a mucosa intestinal, levando à produção excessiva de muco e a alterações da produção de enzimas digestivas. Todos dificultam a absorção (vitaminas lipossolúveis, ácidos graxos, vitamina B12, ácido fólico e ferro). Além disso, há evidências sugerindo que o parasita produz, e possivelmente libera, substâncias citopáticas na luz intestinal. 
A reação imunológica acontece quando o parasito entra em contato com macrófagos que ativam os linfócitos T que, por sua vez, ativam os linfócitos B que produzem IgA e IgE. A IgE se liga aos mastócitos, presentes na superfície da mucosa intestinal, provocando a degranulação dessas células e a liberação de várias substâncias, entre elas a histamina. Desta forma, é desencadeada uma reação anafilática local (reação de hipersensibilidade), que provoca edema da mucosa e contração de seus músculos lisos levando a um aumento da motilidade do intestino, 
Ocorrem também lesões produzidas pelos trofozoítos fortemente aderidos ao epitélio intestinal ao nível das microvilosidades intestinais, e até invasão da lâmina própria. 
Geralmente não são observadas alterações macroscópicas no intestino, mas em alguns casos crônicos pode-se evidenciar achatamento das microvilosidades ao estudo histopatológico. 
- A Giardia lamblia cria uma barreira entre o lúmen e a barreira dos enterócitos, além de gerar alterações inflamatórias na mucosa.  
Manifestações clínicas:
- É variável. Pode ser assintomático ou se manifestar após um período de incubação do parasita, que pode ser de 1 a 14 dias, e geralmente dura de 1 a 3 semanas. Os sintomas incluem náusea, vômito, diarreia, dor abdominal e inchaço dos olhos e articulações.
- A diarreia é considerada como o principal sintoma, com aspecto aquoso e mau cheiro. As fezes podem ser gordurosas e com tendência a flutuar.
Fase crônica 
Geralmente acontece por alguma complicação, estão associadas à má absorção de gordura e de nutrientes, como vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K), vitamina B12, ferro, xilose e lactose. 
Trofozoíto é encontrado aderido ao epitélio do duodeno e das porções proximais do jejuno -> se os trofozoítos estiverem em grande número, podem “atapetar” o duodeno -> forma-se uma barreira mecânica que prejudica a absorção de vitaminas lipossolúveis, cobalamina e folato. 
- Em crianças ocorrem síndrome de absorção clássica. Nas formas graves, pode ocorrer atraso do crescimento e do desenvolvimento físico e mental, bem como desnutrição. Estudos também têm demonstrado a relação da giardíase com a intolerância à lactose. Essa alteração seria possível pela alta carga parasitária, que provoca ação irritativa sobre a mucosa intestinal, levando a uma produção excessiva de muco e a alterações da produção de enzimas digestivas, o que poderia ocasionar intolerância ao leite e derivados (perda de atividade enzimática nas bordas em escova do 
delgado leva à intolerância à lactose e explica a má absorção em alguns indivíduos). 
- Em decorrência da localização das suas lesões, principalmente no duodeno, pode apresentar como sintomatologia problemas disabsortivos com esteatorreias, problemas de intolerância a dissacarídeos, em particular a lactose, e também quadros diarreicos aquosos, de características explosivas, geralmente autolimitadas por 2 semanas. 
A principal característica é esteatorreia. Tem grande impacto nutricional em criança (pode ter hipovitamionose, por perda das vitaminas lipossolúveis A, D, E e K -> ESTATORREIA ) e desidratação em idoso. 
Efeitos adversos: 1) atapetamento da mucosa duodenal com formação de barreira mecânica; 2) atrofia vilositária de variados graus no intestino delgado, associada a infiltrado inflamatório e hipertrofia de criptas; 3) lesão nas estruturas do enterócito, vista em microscopia óptica e eletrônica; 4) invasão da mucosa (fenômeno raramente visto); 5) sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado; 6) desconjugação de ácidos biliares; 24 7) diminuição da atividade das dissacaridases. Como consequência destes mecanismos a criança desenvolve má absorção de açúcares, gorduras, vitaminas A, D, E, K, B12, ácido fólico e ferro, entre outros nutrientes. 
Diagnóstico: 
- 3 amostra de fezes em dias alternados, pessoas assintomáticas geralmente tem fezes formadas procura-se os cistos e em pacientes sintomáticos (fezes diarreicas)procura- se trofozoítos. Pacientes mesmo em tratamento ainda eliminam muitos cistos, por isso é bom evitar natação. 
Em fragmentos de biopsia do intestino delgado (raramente), os trofozoítas podem ser vistos aderidos à mucosa.
- Métodos alternativos para detecção de G. lamblia incluem testes de detecção de antígenos, por imunoensaios enzimáticos, e detecção de parasitas, por imunofluorescência em amostras de fezes. Em suspeita de doença celíaca é recomendável a pesquisa de anticorpos antitransglutaminase, pois a giardíase pode estar presente nesses pacientes.
Tratamento:
Tinidazol, albendazol, ANNITA, metronidazol (giárdia e ameba). O ideal é associar a profilaxia com TTO medicamentoso, para evitar a infecção novamente.