Febre sem sinais de localização

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Febre sem sinais de localização
Febre que acomete um paciente, no qual, após exame físico e anamnese, não é
possível identificar um foco causador da febre.
● Febre: sinal ou sintoma? → SINAL
● É uma resposta imunológica que tem como objetivo controlar uma infecção
ou inflamação, mas aumenta o consumo celular por oxigênio, frequência
cardíaca e frequência respiratória. Desequilíbrio entre substâncias
criogênicas → abaixar a temperatura e pirogênicas → aumentar a
temperatura, tudo isso depende do núcleo préoptico do hipotálamo.
○ Indutores pirogênicos: A resposta inflamatória ativa linfócitos e
macrófagos, que produzem pirógenos endógenos, dando o sinal as
fibras préopticas do hipotálamo anterior, o que leva a síntese de
prostaglandinas E2, que atua nos mecanismos de vasoconstrição e
piloereção, secreção de adrenalina (aumento da frequência cardíaca)
e calafrios, resultando na elevação da temperatura corporal (FEBRE).
● Febre é muito comum em unidades de emergência (cerca de 40% das
consultas). Dos pacientes diagnosticados com febre, 20% terão febre sem
sinais localizatórios. As causas mais comuns de febre sem sinais
localizatórios são: infecciosas, não infecciosas, pós-vacinal, drogas e
intoxicações, neoplasias, colagenoses, endócrinas.
Conceitos:
● Febre: elevação da temperatura corpórea em resposta a um estímulo
● FSSL: Febre há menos de 7 dias e ao exame físico e laboratoriais, não foi
possível identificar foco infeccioso ou inflamatório. Tº axilar > 37,8ºC sem
foco infeccioso após investigação.
○ OBS: Quando a febre dura por mais de 7 dias, esta passa a ser
chamada de febre persistente/febre de origem indeterminada.
○ OBS: Doenças febris de causa bem definida e crianças febris com
hemocultura positiva NÃO TEM FSSL.
● Bacteremia oculta (infecção de corrente sanguínea): bactéria em hemocultura
numa criança com FSSL e que esteja clinicamente bem o suficiente para ser
tratada em nível ambulatorial.
○ Patógenos mais comuns: Streptococcus pneumoniae (70%);
Haemophilus influenzae tipo B (<5% → por conta da vacinação);
Neisseria meningitidis (5%) e Salmonella sp (5%).
Dados importantes da anamnese:
● Idade (dividem em: até 28 dias; 29 dias a 3 meses e 3 meses a 36 meses).
● Temperatura (também existe uma divisão: <39º C → alto resolutiva
(provavelmente); >39º C (provavelmente tem infecção bacteriana e as
chances de fazer bacteremia oculta aumentam).
Fatores de risco para bacteremia oculta:
● Idade: quanto mais jovem, maior a chance (por conta do amadurecimento do
sistema imunológico)
● Temperatura: o risco de bacteremia oculta aumentam com o aumento da
febre
● Resposta a antitérmicos: quando a temperatura não reduz, provavelmente há
produção maciça de mediadores inflamatórios produzindo prostaglandina E2
➔ Paciente que preocupa:
◆ Menores de 36 meses
◆ Febre >39º C
◆ Baixa resposta ao antitérmico
◆ Fatores de risco
◆ Escore de Yale > 10 OU toxemia (toxemia = exame)
Exame físico: Escala de Yale → 5 dados do exame físico que devem ser
observados, sendo que cada dado alterado corresponde a 4 pontos
Como investigar:
Exame Observação
Hemograma
Provas de Fase Aguda
Hemocultura
Urina I + bacterioscopia
(bacterioscopia)
Cultura de urina e fezes Coleta de urina por punção suprapúbica ou cateterismo
em crianças sem controle urinário.
Quando colhida por saco coletor, tem altas taxas de
falso-positivo, mas valor preditivo negativo elevado.
Fezes com sangue ou muco ou leucócitos fecais ≥
5/campo
RX de Tórax
Líquor
➔ Desses exames, hemograma, PCR e urina I fazem parte da triagem para
FSSL e DEVEM ser realizados. Os demais serão realizados de acordo com o
resultados dos 3 exames listados anteriormente.
Manejo da FSSL: Depende do nível sociocultural do paciente; proximidade do
serviço; aquisição da medicação; confiabilidade e condições de retorno. Apesar do
protocolo, devemos adaptar o manejo de acordo com a realidade do paciente e do
serviço em que estamos.
● < 3 meses:
○ Menores de 28 dias: Independente de valores de febre devemos
coletar exame sempre, medicar (antipirético) e INTERNAR!
○ 28 dias a 3 meses: Independente da valores de febre e números de
episódios devemos coletar exames e medicar (antipirético). Se ele não
está toxemiado e os exames laboratoriais estão normais, pedimos
retorno em 24 horas para reavaliação.
● Quando os exames estiverem alterados (alto risco): Internação +
antibioticoterapia empírica
● 3-36 meses:
○ Sem toxemia: tratamento ambulatorial
➔ OBS: para a bacteremia oculta só se admite ceftriaxone (melhor
antimicrobiano para penetrar a BHE).
Calendário vacinal: deve estar atualizado, pois crianças não vacinadas estão mais
propensas a desenvolver bacteremia oculta.
Antibioticoterapia empírica:
● Ambulatorial: Amoxacilina + Ácido clavulânico 50 mg/Kg/dia a cada 8 a 12
horas por 10 a 14 dias
● Internação:
○ Neonatal (terapia dupla para tratar possíveis agentes provenientes da
mãe e do trabalho de parto): Ampicilina 200 mg/Kg/dia + Gentamicina
5 mg/Kg/dia OU Amicacina 15mg/Kg/dia + Oxacilina 200 mg/Kg/dia
○ Maiores de 1 mês: Ceftriaxona 50 mg/Kg/dia a cada 12 horas
Antitérmicos:
● Acetaminofeno (paracetamol): o que determina a mg do paracetamol é o bico
dosador, em média, cada ml de paracetamol tem 15 gotas e sua
apresentação é 200mg/ml, então, dividino 200/15, saberemos que cada gota
tem 13,3 mg.
● Ibuprofeno
● Dipirona
● OBS: Gota por quilo = ERRADO (é necessário calcular)
● Alterar antipiréticos: embora haja plausividade, não há concordância entre os
estudos, portanto não é indicado a alternância entre antipiréticos.
● Na febre alta, nem ibuprofeno e dipirona são superiores entre si, assim como
na febre baixa
● A meia-vida desses fármacos é de 4 horas, então o intervalo mais indicado é
que se utilize a cada 4 horas, exceto o ibuprofeno, que tem meia vida maior
(6-8 horas)
● A melhor via de administração: tanto faz. A dipirona endovenosa, inclusive,
tem mais efeitos colaterais.
Medidas auxiliares: podemos utilizar (banho gelado por exemplo) após medicar a
criança.