Meningite em pediatria

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Meningite
Meningite: processo inflamatório das meninges (membranas que revestem o
cérebro).
Podemos ter só meningite (atinge apenas as leptomeninges; podendo ser infecciosa
ou não). A síndrome meníngea, que é aquela que temos sinais e sintomas
característicos de meningite (cefaleia + febre + rigidez de nuca). Encefalite (cérebro
inflamado) e meningoencefalite (inflamação de todas as leptomeninges e também
do encéfalo).
Essas doenças seguem uma sazonalidade: bacterianas são mais comuns no
inverno (aglomeração de pessoas) e virais são mais comuns no verão (circulação
maior dos vírus causadores). A principal bactéria causadora de meningite é a
Neisseria meningitidis.
● OBS: Pseudomonas são mais comuns em ambientes hospitalares. Listeria,
SBHB e E.coli são mais comuns em neonatos.
● OBS: HIB diminuiu muito sua incidência por conta da vacinação
● Neisseria meningitidis (Meningococo): Gram -. Possui diversos
sorogrupos, sendo os mais comuns o A, B, C, W135 e Y.
● Estreptococo: Gram +
● Haemophilus influenzae: Gram -. 6 sorotipos (a; b; c; d; e; f).
Considerado cocobacilo
Meningites virais: representadas principalmente pelos enterovírus
Transmissão: é necessário contato íntimo entre os indivíduos (mesma casa, quarto,
escola...). A transmissão pode ocorrer através das vias respiratórias, pode ser
fecal-oral (de grande importância em infecção por enterovírus). A incubação varia de
2-10 dias. O período de transmissão depende do agente infeccioso e da instituição
do tratamento.
Grupos mais suscetíveis à meningite:
● < 5 anos (principalmente < 1 ano)
● Neonatos raramente adoecem (proteção pelos anticorpos maternos), exceto
em casos de colonização por SBHB e rotura prematura.
● Adultos > 60 anos
Clínica: principalmente neurológica
● Cefaléia (principalmente)
● Febre
● Vômitos (atenção a vômitos em jato)
● Fadiga
● Sensibilidade à luz
● Manchas vermelhas pelo corpo (a depender do agente)
● Delírio
● Coma
● Convulsões
● Paralisias
● Tremores
● Transtornos pupilares
● Hipoacusia
● Ptose e nistagmo
● Casos fulminantes → choque (meningococo causando meningococcemia, por
exemplo)
Sinais meníngeos:
● Kernig: extensão passiva da perna com o joelho fletido → positivo se a
criança sentir dor
● Brudzinski: Criança deitada, faz-se a flexão do pescoço → positivo se a
criança dobrar as pernas (para aliviar a dor)
● Sinal de Lasegue: dor na flexão da coxa sobre o quadril
○ OBS: Crianças até 9 meses não tem sinais clássicos de irritação
meníngea, mas apresentam outros sinais (febre, irritabilidade, choro
persistente (grito meníngeo → chora ao ser manipulada,
principalmente ao fletir as pernas para trocar de fralda), recusa
alimentar (acompanhada ou não de vômitos, convulsões e
abaulamento da fontanela. A suspeita é estritamente clínica nesses
casos. Os sinais meníngeos não tem valia.
Meningites bacterianas: Meningococo (N.meningitidis) pode causar meningite,
meningococcemia e ambas as formas clínicas associadas. A meningite com
meningococcemia é chamada de doença meningocócica. É uma bactéria que
sempre devemos estar atentos para o risco de epidemia (atuação da vigilância
epidemiológica). Tem como principais complicações: O aparecimento de exantemas
(eritematoso e maculopapular, que evolui para petequial) nas extremidades. Quando
esse exantema vai aumentando é um sinal que pode sugerir a suspeita etiológica de
meningococo.
Meningites virais: Clínica semelhante às demais meningites agudas. Em geral o
indivíduo não tem tanto comprometimento do estado geral. Em alguns pode nem
haver sinais de irritação meníngea (a celularidade das meningites virais é menor
que as bacterianas, ou seja, a inflamação é menor). Raramente deixa sequelas.
Tem duração < 1 semana. Não está associada a complicações (salvo casos de
imunodeficiência). Enterovírus são muito prevalentes, por isso sinais e sintomas são
muito inespecíficos (manifestações gastrointestinais e respiratórias normalmente
precedem ou acompanham o quadro meníngeo).
Diagnóstico laboratorial das meningites:
● Padrão ouro: LCR (coleta realizada entre L3 e L4 (palpar a crista ilíaca, criar
uma linha imaginária, palpar a coluna e inserir agulha em direção cranial.
Procedimento asséptico).
● Em crianças com suspeita de meningococcemia: raspado das lesões
petequiais e hemocultura
● Meningites virais: pode ser realizado através de urina e fezes (muito difícil)
● Principais exames para esclarecimento diagnóstico:
○ Análise quimio citológica do líquor
○ Bacterioscopia direta (líquor)
○ Cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes)
○ CIE (líquor e soro)
○ Aglutinação pelo látex (líquor e soro)
● OBS: No período neonatal os valores de celularidade proteínas tem corte
maior
● OBS: quando fazer neuroimagem antes de LCR: Indivíduo vomitando, com
dor de cabeça, rebaixamento de nível de consciente, papiledema,
convulsiona, déficits focais, infecção cutânea no sítio de punção,
coagulopatias graves e em imunossuprimidos. Devemos suspeitar de
hipertensão intracraniana e se puncionarmos essa pessoa, a pressão
intracraniana aumenta e causa herniação. Evitamos colher no RN pelo
risco de herniação.
Tratamento:
● Ao suspeitar de meningite, não sabemos (a princípio) se é viral ou bacteriana,
por isso começamos tão logo quanto possível a antibioticoterapia (idealmente
após punção lombar e hemocultura, porém a adoção do tratamento não
impede a coleta do material)
● O antibiótico deve ser associado a tratamentos de suporte como reposição de
líquidos, suporte ventilatório e hemodinâmico (UTI)
● A antibioticoterapia é administrada via EV, de 7 a 14 dias (ou mais),
dependendo da evolução clínica e agente etiológico
● A precocidade do tratamento e do diagnóstico melhora o prognóstico
● Meningites virais: Não há tratamento antiviral específico. Faz-se tratamento
de suporte, com criteriosa avaliação e acompanhamento clínico.
○ OBS: Na caxumba, a globulina específica hiper-imune diminui a
incidência de orquite, mas não melhora o quadro neurológico
○ OBS: Para meningoencefalite herpética (HSV1, HDV2 e VZV): aciclovir
endovenoso.
● Antibioticoterapia:
○ Empírica: Ceftriaxone (amplo espectro)
○ Após cultura → direcionar
○ Ceftriaxone em RN → deve ser evitado pois compete com a albumina,
piorando a icterícia
Prevenção: Isolamento com uso de máscara nas primeiras 24 horas de
antibioticoterapia (para meningite por meningococo ou hemófilos). A vacinação
existente em nosso meio previne a meningite por meningococo (cepas disponíveis),
hemófilos tipo B e meningococo tipo C.
Quimioprofilaxia: Indicada para contactantes próximos do paciente (moradores do
mesmo domicílio, contactantes em creches e escolas e pessoas expostas
diretamente às secreções do paciente) nas primeiras 48 horas. A medicação de
escolha para profilaxia é a rifampicina (600 mg VO 12/12 hrs por 2 dias),
alternativamente pode-se utilizar ceftriaxona ou ciprofloxacino.