Caso 3 - Módulo 5 transtorno depressivo maior no idoso

Prévia do material em texto

Epidemiologia
Os sintomas depressivos aumentam de prevalência a
depender do estrato da população idosa, sendo de 17,1%
para os maiores de 75 anos, 20 a 25% para os maiores
de 85 anos e 30 a 50% para os maiores de 90 anos.
As depressões apresentam etiologia multifatorial: fatores
genéticos, biológicos, epigenéticos e ambientais em proporções
variáveis. Acredita-se também que a maior parte dos fatores de
risco para transtornos do humor acumule-se na população
idosa.
A depressão de início tardio que começa após os 60 a 65
anos de idade se relaciona a fatores estressores que podem
desencadear e/ou manter o quadro depressivo.
Em relação aos fatores genéticos, a possibilidade de
ocorrência de depressão entre familiares de primeiro grau de
deprimidos é três vezes maior do que de não
deprimidos.
O impacto negativo na função independe da comorbidade, e
a taxa de sintomas depressivos cresce com o aumento
do número de comorbidades. A associação com
insuficiência cardíaca aumenta a mortalidade em até 80%. Os
pacientes com câncer que sentem desamparo e desesperança
têm pior prognóstico, e nos asmáticos e diabéticos, o
impacto adverso da depressão independe da capacidade
funcional do indivíduo. A depressão é a complicação mais
comum nas doenças neurológicas e é um fator de risco
independente para redução da funcionalidade. Quando ocorre
após um trauma cerebral, pode exacerbar dificuldades físicas e
cognitivas, apresentando pior resposta à reabilitação. No caso
do AVE, a frequência pode aumentar quando a lesão ocorre no
córtex cerebral esquerdo, quanto mais próximo ao lobo frontal
ou quando apresenta infartos subcorticais no tálamo ou no
caudado. Só existe correlação da depressão com a topografia da
lesão se essa ocorrer precocemente (menos que 12 meses).
Assim como pode prejudicar diretamente a recuperação de uma
patologia associada, a depressão pode também interferir na
adesão ao tratamento, piorando o prognóstico de ambas.
FATORES DE RISCO
▼Doença cerebrovascular. Este é um dos poucos fatores de
risco genéticos para depressão em idosos.
▼Idade. A prevalência de transtornos depressivos é maior
entre os mais jovens. Por outro lado, um maior número de
idosos apresenta sintomas depressivos que não preenchem os
critérios propostos.
▼Gênero. As mulheres apresentam mais sintomas
depressivos que os homens. A morbidade da depressão é
elevada para o sexo feminino. Enquanto a mulher tem maior
probabilidade de se tornar incapacitada, o homem tem de
morrer.
▼Estado civil. A convivência com companheiro é fator
protetor para os transtornos do humor, e o fato de não ser
casado está associado à presença de sintomas depressivos, para
ambos os sexos.
▼História pessoal ou familiar de doença psiquiátrica é
forte preditor de risco para novos episódios de depressão.
▼Outros eventos de saúde: uso de álcool; a privação sensorial
visual ou auditiva; os transtornos do sono e a presença de dor
em pacientes com doença crônica; a incapacidade.
▼Uso de medicamentos que causam sintomas depressivos:
Dentre essas substâncias, encontram-se alguns
anti-hipertensivos, diuréticos, digitálicos, analgésicos,
corticosteroides, antipsicóticos benzodiazepínicos,
antiparkinsonianos, tuberculostáticos e o álcool.
▼Escolaridade. A pouca instrução está associada a sintomas
depressivos e a maior escolaridade é fator protetor.
▼Fatores socioeconômicos. Tem relação com a depressão,
a pobreza e os baixos salários. No entanto, a riqueza não é fator
protetor.
▼Viuvez. Em 10 a 20% está associada a sintomas depressivos
no primeiro ano e 14% no segundo ano, e esses sintomas
persistem caso não sejam tratados. A mortalidade aumenta no
primeiro ano, especialmente por DCV independentemente da
existência de doença prévia.
▼Institucionalização. A presença de sintomas depressivos
na admissão em instituição de longa permanência é fator
preditor de depressão, assim como a falta de visitas ao idoso
institucionalizado.
▼Traumas psicológicos. Os mais importantes como fatores
de risco: guerras, campos de concentração e terrorismo. O
baixo suporte emocional na infância também é fator de risco
para depressão em idosos.
▼Suporte social. Se a condição de saúde é precária e o
suporte social é pobre, o idoso está particularmente sob risco
para depressão, pois o suporte social, além de ter um efeito
direto nos sintomas depressivos, tem a capacidade de modelar
os efeitos das perdas materiais e interpessoais. Baixa
aculturação, morar só, perda de contatos e falta de um
confidente.
FISIOPATOLOGIA
Em relação à fisiopatologia, existem dados sugestivos de que
as alterações do sistema de neurotransmissores podem ocorrer
como consequência de mudanças no número, assim como na
sensibilidade dos neurorreceptores pré e pós-sinápticos no
sistema nervoso central, sem que haja, obrigatoriamente, uma
alteração na quantidade do próprio neurotransmissor. As
hipóteses baseadas na deficiência de neurotransmissores têm
sido, pois, substituídas por hipóteses mais focadas nos
neurorreceptores. As hipóteses atuais orbitam em torno dos
neurorreceptores, os quais, em vez de estruturas rígidas,
apresentam neuroplasticidade, adaptando-se e respondendo às
alterações dos neurotransmissores.
QUADRO CLÍNICO
De modo geral a depressão em idosos apresenta menos humor
depressivo e mais anedonia, mais sintomas somáticos do que
“psicológicos”, maior frequência de associação com doença
física e/ou cerebral e presença maior de déficit cognitivo e
disfunção executiva.
Os subtipos de depressão mais frequentes em idosos são:
■Depressão vascular: caracterizada por redução do
interesse, retardo psicomotor, prejuízo na percepção e pouca
agitação ou sentimento de culpa, além de uma possível piora na
incapacidade. Dentre os sintomas cognitivos mais presentes
estão o déficit de fluência verbal e a anomia. Deve ser
suspeitada quando o primeiro episódio ocorre em idade mais
avançada (mais de 85 anos) e não tem relação com história
de depressão na família.
■Síndrome depressão – disfunção executiva: causada
por uma proeminente disfunção frontoestriatal e caracterizada
por retardo psicomotor, redução de interesse, dano nas
atividades instrumentais da vida diária (AIVD), insight limitado
e sinais vegetativos. Essa síndrome apresenta resposta pobre,
lenta e instável aos antidepressivos e requer um cuidadoso
plano de acompanhamento.
■Depressão psicótica: mais frequentes em idosos que nos
adultos jovens, associa-se a alucinações e/ou delírios (culpa,
hipocondria, niilismo, persecutório e de ciúmes, apodrecimento
ou ausência de órgãos internos), com maior risco de
comportamento de autolesão. Alucinações auditivas e, menos
frequentemente, visuais podem estar presentes.
■Depressão melancólica: caracterizada por incapacidade
de reagir a estímulos positivos, piora do humor pela
manhã, sentimento de culpa excessivo, despertar precoce,
marcante retardo ou agitação psicomotora, perda de apetite ou
peso.
Esse elenco de sintomas é conhecido como depressão
subsindrômica e definido como a presença de dois ou mais
sintomas depressivos na maior parte do tempo,
durante, pelo menos, 2 semanas, em indivíduos que não
preenchem critérios para depressão maior, distimia ou outros
transtornos depressivos. Observa-se que, no curso da depressão
maior, os pacientes passam mais tempo apenas com sintomas
depressivos do que com o quadro clínico completo exigido pelos
critérios diagnósticos (CID-10 e DSM-V). Por outro lado, a
depressão maior pode ser a exacerbação de problemas crônicos
de humor cujas raízes estão em fatores de vulnerabilidade de
longa data.
Torna-se necessária, muitas vezes, a diferenciação entre o luto
habitual ou mesmo traumático e a depressão associada à perda
de alguém próximo. Neste último caso, existe uma tendência à
cronificação de sintomas, como redução do autocuidado, perda
de peso, insônia, queixas físicas, distanciamento de familiares e
amigos, perda de interesse em atividades anteriormente
interessantes,perda de prazer, sentimento de inutilidade ou
indiferença e de monotonia. No cônjuge viúvo com o luto
traumático estão presentes comportamentos como
introspecção, enternecimento (saudade), preocupação com os
pensamentos do falecido, choro, descrença a respeito da morte,
sentimento de atordoamento devido à morte e não aceitação da
morte
DIAGNÓSTICO
é essencialmente clínico, devendo ser dada ênfase à história
clínica atual e pregressa, incluindo a história psiquiátrica do
próprio paciente e de seus familiares e ideação suicida; uso de
medicamentos; funcionalidade; avaliação psicológica (eventos
estressores), cognitiva e social, incluindo inserções laborativas,
de lazer, suporte social/familiar, rede de relacionamentos e
estrutura econômica. Um instrumento utilizado para triagem
diagnóstica da depressão nos idosos é a Escala de depressão
geriátrica (Geriatric Depression Scale – GDS).
Escala de depressão geriátrica
É o instrumento mais popular para avaliação de sintomas
depressivos em idosos, tendo sido a única desenvolvida para
esse grupo etário. Seu entendimento é simples, com respostas
dicotômicas do tipo sim/não e de rápida e fácil aplicação.
Apresenta acurácia para os muito idosos (mais que 80 anos)e a
vantagem de não incluir sintomas somáticos, reduzindo a
interferência de sintomas confundidores em uma população em
que a comorbidade é uma realidade. A desvantagem é a
limitação do uso na presença de déficit cognitivo, especialmente
após estágio moderado. A versão original do GDS possui 30
itens, porém existem versões mais curtas, sendo a principal
composta por 15 itens selecionados.
O escore do GDS 30 sugere depressão a partir de 11
pontos e do GDS 15, a partir de 05 pontos. Mesmo sem
avaliar objetivamente a gravidade dos sintomas, indica
depressão moderada de 11 a 20 e 8 a 9, e grave acima de 21 e 10
pontos para o GDS 30 e GDS 15, respectivamente.
Nos indivíduos com mais de 80 anos antes do estabelecimento
da depressão, pode existir uma fase subsindrômica de até 3
anos.
Uma vez estabelecido o quadro sindrômico, com base nos
critérios diagnósticos dos organismos internacionais
de referência:
Critérios diagnósticos do Manual de Diagnóstico e
Estatístico de Doença Mental (DSM-V) para depressão
maior.
A) Cinco ou mais dos sintomas seguintes presentes por
pelo menos 2 semanas e que representam mudanças no
funcionamento prévio do indivíduo; pelo menos um dos
sintomas é: (1) humor deprimido ou (2) perda de
interesse ou prazer*:
● Humor deprimido na maioria dos dias, quase todos
os dias por observação subjetiva ou realizada por terceiros
● Acentuada diminuição do prazer ou desinteresse
em todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (indicados por relato subjetivo ou
observação feita por terceiros)
● Perda ou ganho de peso acentuado sem estar em dieta
(p. ex., alteração de mais de 5% do peso corporal em 1 mês)
ou aumento ou diminuição de apetite quase todos os dias.
● Insônia ou hipersonia quase todos os dias
● Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
(observável por outros, não apenas sensações subjetivas de
inquietação ou de estar mais lento)
● Fadiga e perda de energia quase todos os dias
● Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou
inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias
(não meramente autorrecriminação ou culpa por estar
doente)
● Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se;
indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outros)
● Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo
de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano
específico, ou tentativa de suicídio ou plano específico de
cometer suicídio
B) Os sintomas causam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social,
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do
indivíduo
C) Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (p. ex., droga) ou outra
condição médica
(Notas: 1. Os critérios de A-C representam um episódio
depressivo maior; 2. Respostas a uma perda significativa (luto, perda
financeira, perda por um desastre natural, uma grave doença médica ou
invalidez) podem incluir sentimentos de tristeza intensa, reflexão
excessiva sobre a perda, insônia, falta de apetite e perda de peso
observados no critério A, que podem assemelhar-se a um episódio
depressivo. Embora estes sintomas possam ser compreensíveis ou
considerados apropriados para a perda, a presença de um episódio
depressivo maior em adição a uma resposta normal a uma perda
significativa deve também ser considerada cuidadosamente. Esta
decisão, inevitavelmente, requer o exercício de julgamento clínico
baseado na história do indivíduo e as normas culturais para a expressão
de angústia no contexto de perda)
D) A ocorrência de episódio depressivo maior não é mais
bem explicada por transtorno esquizoafetivo,
esquizofrenia, transtorno delirante ou outro
transtorno especificado ou não do espectro
esquizofrênico e outros transtornos psicóticos
E) Não houve nenhum episódio de mania ou hipomania
anterior (Nota: esta exclusão não se aplica se todos os
episódios do tipo maníaco ou hipomaníaco forem
induzidos por substância ou atribuíveis aos efeitos
fisiológicos de outra condição médica.
Deve-se investigar a presença de doenças clínicas que
possam estar colaborando para o quadro, com seus
exames específicos. O eletrocardiograma deve ser realizado nos
pacientes com indicação de uso de antidepressivo tricíclico.
Quando houver déficit cognitivo associado ou suspeita de
depressão vascular, está indicada a realização de ressonância
magnética de encéfalo.
Curso
O processo de desenvolvimento da depressão no idoso pode
durar anos, sendo, portanto, mais crônico do que agudo.
Para o entendimento do curso da depressão, é importante que
alguns conceitos sejam conhecidos:
■Resposta: melhora de 50% dos sintomas inicialmente
presentes
■Remissão: desaparecimento dos sintomas
■Recuperação: manutenção da remissão dos sintomas por
pelo menos 6 a 12 meses
■Recaída: piora dos sintomas antes da sua remissão completa
ou quando já houve remissão, porém ainda não a recuperação
da doença. Os pacientes que
apresentam mais recaídas
são os que demoram a
responder, os que têm
ansiedade associada, mantêm
escore depressivo alto no
início da fase de manutenção
e os que cursam com algum
evento médico ou social
desfavorável
■Recorrência: refere-se a
um novo episódio de
depressão, pois acontece após a recuperação da doença.
Após instituição de adequada terapêutica, 1/3 melhora e
permanece bem, 1/3 apresenta recaída e 1/3 não melhora,
cronifica. Eventos vitais negativos que ocorrem no curso do
tratamento podem desviar o curso da curva de melhora
sintomatológica.
Fatores relacionados com a possibilidade de
cronificação dos sintomas depressivos.
● Intrínsecos: Doença física, Luto, Déficit cognitivo,
Episódios graves, Presença de hipersinal na substância
branca à ressonância magnética
● Extrínsecos: Falta de informação sobre a doença, seu
tratamento e possíveis efeitos colaterais, Uso de
subdoses, Interrupção precoce do
tratamento,Automedicação (vitaminas, ansiolíticos)
TRATAMENTO
O tratamento da depressão visa à eliminação dos sintomas, à
prevenção de recorrências ou recaídas, à prevenção da piora de
outras patologias presentes e de mortalidade por suicídio ou
por outras causas associadas, à melhora cognitiva e funcional e
ao apoio para que os pacientes possam lidar com suas
dificuldades. A associação entre essas opções eleva o potencial
de resposta do paciente. Em idosos sabidamente sob maior
risco, o tratamento deve ser iniciado precocemente, como em
viúvos (especialmente os homens) e em pacientes com AVE.
Em situações em que a atribuição dos sintomas é difícil de ser
estabelecida entre doenças clínicas e a própria depressão, deve
ser instituído teste terapêutico.
❖ FARMACOTERAPIA
A escolha do fármaco para o tratamentodeve estar baseada no
perfil dos efeitos colaterais na interação com outras
substâncias. Concomitantemente, avalia-se a qualidade dos
sintomas e a presença de comorbidades. O início da terapêutica
no idoso deve começar com doses baixas e aumentá-las aos
poucos, porém alcançando a dose terapêutica. Para todos
antidepressivos existe uma fase de latência de 4 a 8
semanas para o início da ação terapêutica, apesar de os
efeitos colaterais poderem surgir precocemente, o que muitas
vezes provoca o abandono do tratamento nos pacientes que não
estão esclarecidos sobre essa possibilidade. O tratamento é de
longa duração e pode ser necessário por toda a vida.
Para que a escolha do antidepressivo seja adequada, deve-se
observar três fatores: sintomas clínicos associados à redução
da disponibilidade de cada um dos neurotransmissores, perfil
de inibição destes pelos antidepressivos e mecanismo de
desenvolvimento dos efeitos colaterais.
CLASSES DE ANTIDEPRESSIVOS
Os antidepressivos são divididos em classes, segundo seus
respectivos mecanismos de ação, como a seguir.
1) Antidepressivos tricíclicos
Os efeitos terapêuticos ocorrem devido ao bloqueio da
bomba de recaptação da serotonina, norepinefrina e
dopamina (em menor grau). No entanto, o potencial de
bloqueio para cada neurotransmissor varia para cada fármaco
da classe dos antidepressivos tricíclicos (ADT).
ADT disponíveis no Brasil: amitriptilina, clomipramina,
imipramina, maproptilina e nortriptilina.
Em idosos, o antidepressivo tricíclico mais indicado é a
nortriptilina (janela terapêutica entre 50 ng/mℓ e 150 ng/mℓ),
por apresentar o melhor perfil de efeitos colaterais,sendo
importante o acompanhamento da sua dosagem sérica. Os
demais devem ser evitados.
2) Inibidores seletivos de recaptação de
serotonina (ISRS)
É a classe de fármacos mais utilizada para o tratamento da
depressão em idosos, devido à menor possibilidade de efeitos
colaterais. Esses, quando surgem, estão relacionados com o
efeito da serotonina em outros locais que não as vias
relacionadas com o processo de desenvolvimento da depressão,
na qual estão agindo terapeuticamente.Ação: Age através do
potente bloqueio da recaptação da serotonina, o que o torna
seletivo, pois os demais neurotransmissores são muito pouco
ou nada bloqueados. De modo similar, nenhum dos três
mecanismos responsáveis pelos principais efeitos colaterais dos
ADT está presente.
Estão disponíveis no Brasil: citalopram, escitalopram,
fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina.
É importante reconhecer que diferentes vias medeiam ações
terapêuticas distintas, assim como os efeitos colaterais dos
ISRS envolvem subtipos específicos de receptores de serotonina
(5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 e 5-HT4) e inibições enzimáticas.
Alguns deles (fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina) utilizam
como via metabólica o citocromo P-450, ocorrendo em
diferentes graus inibição dos citocromos 1A2, 3A4 e 2D6, o que
torna ainda mais necessário o cuidado com as possíveis
interações medicamentosas no idoso.
A fluoxetina deve ser evitada em idosos, pois tem
meia-vida longa (15 dias) e inibe ação de enzimas hepáticas,
resultando em elevação sérica de vários medicamentos, além de
estar associada à hiponatremia e à síndrome de secreção
inapropriada do hormônio antidiurético, que podem ocorrer até
120 dias após o início do uso em idosos. Pode elevar
significativamente a dose sérica de diversas medicações como
antipsicóticos, anticonvulsivante, antiarrítmicos, digoxina etc
A paroxetina não possui metabólitos ativos e tem meia-vida
curta. Apresenta também importante inibição nas enzimas
hepáticas. Segundo o critério de Beers (2015), a paroxetina
deve ser evitada em idosos com nível de evidencia alto,
devido a maior potencial de efeitos adversos como efeitos
anticolinérgicos, sedativos e hipotensão ortostática.
A sertralina apresenta meia-vida curta, alta seletividade pela
serotonina e baixo potencial de inibição de enzimas hepáticas.
O citalopram é o mais seletivo para a recaptação de
serotonina. Praticamente não inibe enzimas hepáticas. Por
suas características tem sido utilizado em pacientes
com depressão associada a doenças físicas e/ou
cerebrais, como nos sintomas ansiosos e depressivos nas
doenças do tipo Alzheimer. A forma racêmica do citalopram é o
escitalopram.
A fluvoxamina demonstrou boa eficácia em estudos
comparativos com outros antidepressivos em idosos. Possui
efeito inibidor nas enzimas hepáticas, o que eleva o risco de
interações medicamentosas. Sua ação em receptores sigma-1
pode ter um efeito maior em relação a neuroproteção, ainda
sem evidência clínica.
Além da fluoxetina, também paroxetina, sertralina,
fluvoxamina e citalopram, usados cronicamente, podem
desenvolver hiponatremia. Este distúrbio é mais prevalente
em idosos, pacientes com baixo peso corporal e em
mulheres, ocorrendo principalmente nas primeiras semanas
de tratamento e no verão.
Obs: Para sua prevenção, o sódio sérico deve ser dosado
antes do início do tratamento e 2 semanas após. Os
antidepressivos tricíclicos são uma opção para estes pacientes.
Interações medicamentosas com ISRS:
● O uso de diuréticos contribui para o desenvolvimento da
hiponatremia.
● O uso conjunto com anti-inflamatórios não esteroides
pode aumentar o risco de hemorragia digestiva.
Por vezes os ISRS podem apresentar uma resposta apática, que
significa a melhora do humor, mas com a permanência de
sintomas residuais como anedonia, redução da motivação,
interesse, energia, concentração, libido e alentecimento
cognitivo; sintomas esses relacionados com a norepinefrina que
não é bloqueada pelos ISRS.
3) Inibidores seletivos de recaptação de
norepinefrina (ISRN)
Os ISRN, além de melhorarem o humor, também agem sobre a
apatia, fadiga e alentecimento psicomotor, melhorando o
funcionamento social. Esta não é uma terapêutica de
primeira escolha para a depressão, porém pode ser
utilizada quando outros antidepressivos já foram tentados sem
sucesso e nos casos mais graves. A substância padrão dessa
classe é a reboxetina.
4) Inibidores seletivos de recaptação de
serotonina e norepinefrina
A duloxetina, a milnaciprana, a venlafaxina e a
desvenlafaxina são os representantes dessa classe que se
caracteriza pela existência, em uma mesma molécula, de
seletividade para a serotonina e norepinefrina, com
ação pouco expressiva na recaptação da dopamina e sem os
bloqueios de receptores responsáveis pelos efeitos colaterais
dos ADT.
A duloxetina apresenta um início de ação mais lento no idoso,
é bem tolerada por esses e tem ação diferencial no controle dos
sintomas somáticos da depressão. Seus principais efeitos
colaterais são náuseas, boca seca, fadiga, insônia e obstipação.
A milnaciprana inibe de maneira similar a serotonina e a
norepinefrina e não apresenta qualquer efeito sobre a
dopamina. Também não interfere nos receptores colinérgicos,
adrenérgicos e histaminérgicos. Possui a vantagem de ter baixa
ligação proteica e de a eliminação ser hepática e renal, porém, a
dose recomendada deve ser dividida em 2 tomadas diárias.
Para a venlafaxina, a inibição da recaptação da serotonina é a
mais potente, presente mesmo nas doses baixas, enquanto a da
norepinefrina só acontece em doses mais altas e a da dopamina
só está presente em doses elevadas. Na sua dose inicial
habitual (75 mg/dia) age apenas como bloqueador
seletivo de recaptação da serotonina, necessitando de
aumento da dose para obtenção do efeito dual (150
mg/dia). Porém, as dosagens maiores aumentam a
possibilidade de hipertensão arterial e efeitos
anticolinérgicos.
A desvenlafaxina é composta pelo principal metabólito ativo
da venlafaxina. A dose inicial (50 mg/dia) já é
considerada terapêutica, e seu aumento está associado ao
surgimento de efeitos colaterais como hipertensão e
hipercolesterolemia. A descontinuação deve ser gradual.
5) Inibidores seletivos de recaptação de
norepinefrina e dopamina
A bupropiona é o protótipodos inibidores seletivos de
recaptação de norepinefrina e dopamina (IRND), no entanto,
ela age como profármaco, sendo seu metabólito ativo o
verdadeiro responsável pelas ações terapêuticas. É útil nos
pacientes que não toleram os efeitos serotoninérgicos ou não
respondem ao aumento da dose dos ISRS e nos portadores
de doença de Parkinson. Apresenta a vantagem de não
interferir no desempenho sexual. No entanto, existe
risco de hipertensão arterial diastólica em idosos
6) Dupla ação serotoninérgica e noradrenérgica
por meio de antagonismo alfa-2.
Apesar da dupla ação final semelhante aos inibidores seletivos
de recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSN), o
mecanismo de ocorrência do efeito antidepressivo deve-se às
ações antagônicas sobre os receptores alfa-2 pré-sinápticos dos
neurônios serotoninérgicos e noradrenérgicos, principalmente,
mas também sobre os receptores serotoninérgicos 2A, 2C e 3,
além do receptor H1. Outro mecanismo adicional é a
estimulação noradrenérgica dos receptores alfa-1
pós-sinápticos, permitindo maior liberação de serotonina.
Os principais efeitos colaterais são a sedação (bloqueio de
5-HT2A e de H1) e o ganho ponderal (bloqueio de 5-HT2C e de
H1). Este é um típico caso em que a escolha do antidepressivo
pode também ser guiada pelo benefício secundário dos efeitos
colaterais, como, por exemplo, depressão com ansiedade em
indivíduos com insônia e história de emagrecimento. Como os
receptores 2A, 2C e 3 estão bloqueados, não haverá ansiedade,
náuseas ou disfunção sexual.
A mirtazapina e a mianserina representam essa classe de
fármacos, porém, a mianserina aumenta principalmente a
neurotransmissão noradrenérgica. A mirtazapina não apresenta
efeitos adversos anticolinérgicos, portanto tem pouco potencial
para causar déficits cognitivos. Estudos e relatos de caso
demostram que pode ser útil nos quadros depressivos
associados à demência e à doença de Parkinson, sem impactos
sobre sintomas cognitivos e extrapiramidais.
7) Antagonistas de dupla ação sobre receptores
de serotonina 2A e inibição da recaptação de
serotonina
A nefazodona e a trazodona apresentam, como principal ação, o
bloqueio dos receptores 5-HT2A, de maneira seletiva, pois não
apresentam as demais ações e efeitos colaterais dos ADT. O
bloqueio da recaptação de serotonina é inferior ao dos ISRS.
A nefazodona bloqueia de maneira secundária e em menor
escala a recaptação de norepinefrina e os receptores alfa-1. Já a
trazodona(donaren) tem efeito limitado como
antidepressivo, mas um potente efeito sedativo, que se dá pelo
bloqueio do receptor H1, tendo indicação, portanto, para uso
como hipnótico, em doses mais baixas que as utilizadas como
antidepressivo. Seu efeito colateral mais temido é o priapismo.
8) Inibidores da monoamina oxidase
Apesar de satisfatória ação terapêutica, os inibidores da
monoamina oxidase (IMAO) não são medicamentos de
primeira linha para o tratamento da depressão,
especialmente no idoso, devido aos seus efeitos colaterais,
especialmente a possibilidade de hipertensão arterial
grave.
A síndrome serotoninérgica é uma condição causada pelo
aumento da estimulação de receptores serotoninérgicos
centrais e periféricos. Resulta de interações farmacológicas de
medicamentos que aumentam os neurotransmissores
serotoninérgicos. Seus sintomas mais comuns são náuseas,
vômitos, tremores, diarreia, inquietude, hiper-reflexia,
mioclonia, rigidez muscular e instabilidade autonômica.
Ocorrem mais frequentemente com a utilização de
IMAO, porém podem também ocorrer com o uso de outros
antidepressivos. O tratamento algumas vezes requer cuidados
intensivos em virtude do seu potencial letal e envolve a
descontinuação de todos os medicamentos serotoninérgicos.
9) Agonista de receptores melatonérgicos MT1 e
MT2 e antagonista dos receptores
serotoninérgicos 2
A agomelatina age em sintomas como humor deprimido,
ansiedade, alentecimento psicomotor, transtorno do sono e
fadiga. Seu metabolismo é hepático e a dose inicial é de 25 mg à
noite. Ainda são necessários estudos mais específicos para a
população idosa.
Antidepressivos e comorbidades
Alguns medicamentos foram testados na presença de
comorbidades:
→ Uso da bupropiona na doença de Parkinson, evitando-se
os ISRS pela possibilidade de piora dos sintomas motores
(especialmente a fluoxetina).
→ Os ISRS que não alteram a função cardíaca devem
ser preferidos para cardiopatas.
→ No caso de depressão pós-AVE, deve-se utilizar ADT
(nortriptilina) ou ISRS selecionados.
→ ISRS selecionados são escolhidos para o tratamento da
depressão no curso da demência, devendo ser preferidos os que
apresentam reduzido efeito anticolinérgico.
A possibilidade de recaída ou mesmo de não obtenção de
melhora é expressiva, especialmente nos pacientes com história
de mais de 1 ano de doença antes do início do tratamento,
naqueles com déficit cognitivo e nos que apresentam atrofia
cortical. Alguns pacientes são candidatos a tratamento
por toda a vida: os que apresentaram o primeiro episódio
após os 50 anos, os que têm história de mais que 3
episódios ao longo da vida e os com quadro clínico
grave. Nos pacientes com depressão psicótica, o
antipsicótico deve ser mantido por 6 meses. As recaídas
podem ser prevenidas quando o paciente apresenta um suporte
social efetivo ou pode contar com um amigo íntimo, do tipo
confidente.
Novos antidepressivos aprovados para o tratamento da
depressão pela FDA:
■Vilazodona: inibidor seletivo de recaptação de serotonina e
agonista parcial dos receptores 5-HT1A
■Vortioxetina: ação inibidora seletiva de recaptação da
serotonina, bem como agonista dos receptores 5-HT1A,
agonista parcial dos receptores 5-HT1B e antagonista dos
receptores 5-HT1, 5-HT3 e 5-HT7
■Levomilnaciprano: inibidor de recaptação de serotonina e
norepinefrina, com maior seletividade para a norepinefrina. Os
efeitos colaterais mais comuns são náuseas, cefaleia, boca seca,
hiperidrose e obstipação.
OUTRAS MODALIDADES :
Fitoterapia
O extrato de Hypericum perforatum, popularmente conhecido
como erva-de-são-joão, tem efeito superior ao placebo, mas
está indicado apenas para os casos de depressão leve a
moderada. Apesar de ser uma medicação relativamente segura,
a possibilidade de interação medicamentosa não deve ser
esquecida.
Eletroconvulsoterapia
A eletroconvulsoterapia (ECT), apesar de eficaz e segura, é
terapêutica reservada para casos mais graves (risco de
suicídio ou depressão recorrente), sendo considerada
padrão-ouro nestes casos. Pode ser de primeira escolha quando
o paciente apresenta contraindicação ao uso de antidepressivos,
quando não responde a esses, na presença de risco de suicídio
ou homicídio ou quando assim desejar. A principal vantagem é
a rapidez da resposta, e sua eficácia é a mesma que em
indivíduos jovens.
A quantidade de aplicações deve ser definida individualmente,
porém, em geral, varia entre 6 e 12 sessões. No entanto,
pode haver necessidade da utilização crônica desse
procedimento, como terapêutica de manutenção para a
depressão. Os idosos apresentam melhor resposta.
O procedimento deve ser realizado em unidades fechadas, sob
anestesia. Os principais efeitos colaterais a curto prazo são
sonolência, agitação e confusão mental, que podem desaparecer
em 30 min, e, a médio prazo, amnésia anterógrada. Antes da
aplicação do procedimento, deve ser compensada a hipertensão
arterial e afastada a possibilidade de hipertensão intracraniana.
A presença de história recente de AVE (6 meses) ou IAM (3
meses) é contraindicação relativa.
Estimulação magnética transcraniana
É uma técnica não invasiva que modula a excitabilidade
cerebral, levando a inibição ou excitação de diferentes áreas
corticais, melhorando assim os sintomas depressivos. Os idosos
com depressão vascular têm pior resposta, assim como
indivíduos com redução do volume do lobo frontal. Os efeitos
colaterais mais comuns são dor e desconforto durante a
estimulação, além de cefaleia.Fototerapia
Baseia-se na exposição à luz brilhante por curtos períodos
durante o dia com o objetivo de restabelecer os níveis normais
de serotonina e melatonina. É especialmente indicada para a
depressão sazonal, apesar de já ter demonstrado efeito em
depressões não sazonais e outras doenças. Os pacientes que
melhor respondem são os que apresentam excesso de sono e
apetite, que têm ingesta compulsiva de carboidratos e aumento
ponderal. Os principais efeitos colaterais são leves e
desaparecem com o tempo, com a redução da duração da
exposição e da intensidade: cefaleia, sensação de vista cansada,
alteração da acuidade visual, náuseas, insônia, tontura, fadiga,
hipomania, sensação de ficar ligado, irritação na pele,
precordialgia e palpitações.
Excitação elétrica cerebral profunda
Seu mecanismo baseia-se na estimulação elétrica através de
eletrodos implantados em região cerebral profunda.
Psicoterapia
As abordagens psicoterapêuticas de intervenção na depressão
funcionam como auxílio terapêutico, ajudando o indivíduo a
desenvolver recursos internos para lidar com suas disfunções.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem como foco de
ação as distorções de pensamento do paciente e os
comportamentos disfuncionais. O principal objetivo é detectar
e ajudar a modificar as reações condicionadas (pensamentos
automáticos), melhorando assim as atitudes que restringem as
atividades sociais e profissionais. É uma terapia de curta
duração e baseada no aqui e agora.
A terapia interpessoal, por outro lado, enfoca a maneira como
uma perda afeta o paciente.
A base da psicoterapia dinâmica é ajudar o paciente a
compreender as estruturas e padrões inconscientes que podem
estar criando sintomas e dificuldades de relacionamento.