Consolidação e distúrbios da consolidação óssea

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Tecido conjuntivo: glicosaminoglicanos, 
colágeno e grande quantidade de material 
inorgânico (cristais de hidroxiapatita); 
 Tecido ósseo: 
o Elementos orgânicos: 30% peso seco osso; 
colágeno tipo I e proteoglicanos (98%); e células 
(2%); 
o Elementos inorgânicos: 70% do peso seco do 
osso, quase totalmente formado por cristais de 
hidroxiapatita. 
 Fratura: perda da solução de continuidade do 
tecido ósseo; 
o Diástase: afastamento dos fragmentos ósseos da 
fratura; 
o Todos os tecidos cicatrizam por tecido fibroso, o 
tecido ósseo é o único que se regenera; 
o Os ossos recebem sangue através do periósteo; 
 Fissura = fratura; 
 Células mesenquimatosas que se diferenciam em 
células formadoras de tecido ósseo (osteoblastos); 
 Encontradas em quase todas as superfícies livres 
dos ossos (endósteo, periósteo, trabéculas de 
cartilagem calcificada); 
 Mais ativas durante a fase de crescimento dos ossos 
e reparações de lesões ósseas; 
 Células jovens com intensa atividade metabólica; 
 Função: produção da parte orgânica da matriz 
óssea (colágeno tipo I, glicoproteínas e 
proteoglicanas); síntese de matriz óssea; 
o Concentram fosfato de cálcio, participando da 
mineralização da matriz; 
o Regeneração óssea após fraturas; 
 Encontradas na superfície do osso periósteo e no 
endósteo; 
 Localizados em cavidades ou lacunas dentro da 
matriz óssea; 
 1 lacuna = 1 osteócito; 
 Compõem o interior da matriz óssea; 
 Função: manutenção da integridade da matriz 
óssea; 
 Resultam da fusão de várias células do sistema 
fagocitário mononuclear; 
 Função: reabsorção e remodelação do tecido 
ósseo; 
 
 
 Fibras colágenas se dispõem irregularmente, sem 
orientação definida; 
 Primeiro tecido ósseo que aparece é do tipo 
primário sendo substituído gradativamente por 
tecido ósseo lamelar (secundário); 
 
 
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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Fibras colágenas organizadas em lamelas paralelas 
umas às outras ou se dispõem em camadas 
concêntricas em torno de canais com vasos, 
formando os sistemas de Harvers ou ósteon; 
 Canais transversos ou oblíquos (canais de 
Volkmann) - se distinguem dos de Havers por não 
apresentarem lamelas ósseas concêntricas; 
 Lacunas: onde ficam os osteócitos; 
 Sangramento e formação de hematoma 
fraturário: através da vascularização rompida 
chegam células indiferenciadas, fatores de 
crescimento, quimiocinas e citocinas que estimulam 
reação inflamatória local e fatores angiogênicos; 
 Contratura muscular: aproxima bordos da fratura 
e estabiliza o local para que possa ocorrer a chegada 
de novas células e reestabelecer o tecido; 
 Formação do calo mole: chegada de fibroblastos 
formará o calo mole no local; 
 Formação do calo fibrocartilaginoso: chegada de 
células condrais que substituem o calo mole por 
um calo fibrocartilaginoso e o local se torna mais 
estável para receber células ósseas; 
 Chegada de células ósseas: chegam osteoblastos e 
iniciam a secreção de matriz óssea: ossificação 
primária/intramembranosa; 
 Ossificação secundária/endocondral: células 
condrais presentes no local hipertrofiam e rompem, 
liberando cristais de hidroxiapatita - processo em 
que o tecido ósseo surge em cima de um molde de 
cartilagem; 
 
 Estabilidade; 
 Presença e integridade do hematoma fraturário; 
 Contato entre os fragmentos; 
 Proteção da biologia ➝ proteção do periósteo, do 
hematoma... 
 Estímulo biomecânico ➝ inicialmente, é necessária 
estabilidade óssea, mas posteriormente, é 
necessário impacto para que o osso cresça; 
 Forma como as fraturas se consolidam na natureza, 
sem intervenção humana; 
 Formação de calo ósseo; 
 Indireta: vem de estabilidade relativa ➝ existem 
micromovimentos na fratura ➝ estabilidade vem 
aos poucos com a contração muscular, formação do 
calo mole, calo fibrocartilaginoso... 
 Forma mais comum de cicatrização; 
 Consiste de uma cicatrização óssea endocondral e 
intramembranosa; 
 Caracterizada pela formação de um calo 
intermediário antes da formação do calo ósseo; 
 Não exige redução anatômica e estabilização do 
foco de fratura; 
 Tratamento não cirúrgico de fraturas e em 
determinados tratamentos cirúrgicos em que 
ocorrem movimentos no local da fratura (fixação 
intramedular, fixação externa ou fixação interna de 
fraturas cominutivas complicadas); 
 Talas engessadas, gessos, fixador externo, placa em 
ponte, haste intramedular; 
 Remodelamento: 2º passo no processo de 
consolidação indireta; 
o Ocorre em 3-4 meses; 
o Formação do ósteon ➝ unidade fisiológica 
formadora do osso; formado por osteoclastos; 
reestabele o canal medular do osso; permite a 
formação da vascularização do calo ósseo ➝ só 
ocorre depois que a fratura está totalmente 
consolidada; 
 
 Haste medular: haste vai dentro da medula do osso 
longo; padrão-ouro em fraturas em diáfise de 
fêmur e tíbia (agride em parte o hematoma, mas 
preserva o periósteo); 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 Placa em ponte: não agride o hematoma fraturário, 
mas perfura periósteo em pequenos locais; paciente 
só pode pisar quando o calo estiver quase 
consolidado para evitar risco de quebrar a placa; 
fratura supracondiliana; 
 Fixador externo: fraturas expostas; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cirurgia ➝ promoção artificial da estabilidade 
absoluta para a fratura; 
 O osso é fixado de forma que não exista 
movimentos no foco da fratura ➝ imediatamente 
inicia a formação dos ósteons que farão 
remodelamento e formação do canal medular; 
 Não há movimento ➝ não há necessidade da 
formação de calo ósseo ➝ NÃO há chegada de 
células mesenquimais e não ocorre formação de 
calo ósseo; 
 Estabilidade absoluta ➝ não há movimentação 
entre os fragmentos da fratura; 
o O osso necessita de estímulo biomecânico para 
consolidar ➝ necessária a realização de 
compressão interfragmentar (estímulo de 
fixação óssea); 
o Desvantagens: agressão do hematoma, agressão 
do periósteo; 
o Paciente não pode pisar no chão imediatamente 
pós cirurgia ➝ a partir de 1-2 meses ele pode 
apoiar levemente, para evitar quebrar a placa; 
 Em todas as técnicas que utilizam placa e 
parafuso, o paciente NÃO pode pisar de 
imediato; 
 Utiliza-se a estabilidade absoluta em fraturas de 
articulação para evitar a formação do calo ósseo 
(estabilidade relativa) dentro da articulação, 
evitando, assim, artrose precoce; 
o As extremidades dos ossos longos possuem 
esponjoso, rico em células jovens e muito 
vascularizado, compensando a agressão do 
periósteo e do tecido ósseo do método de 
consolidação primário/artificial; 
 Fixação dos fragmentos com placas + parafusos; 
 Banda de tensão ➝ fraturas de olecrano e patela; 
o Utilização de fios de Kirchner; 
 Fraturas em articulações ou próximo delas devem 
ser fixadas com estabilidade absoluta; 
➝ Placa em ponte também é “placa + parafuso”, porém usa o 
princípio da estabilidade relativa; 
 
 Fratura de extremidades: estabilização absoluta 
➝ evita artrose precoce (a consolidação errada 
altere carga e distribuição de forças na articulação); 
fratura de epífise; 
 Fraturas de rádio: não se usa haste intramedular 
➝ várias articulações no antebraço dependem do 
tamanho do rádio e ulna (radiocarpica, ulno-
cárpica, radio-ulnar distal, radio-ulnar proximal, 
radiocapitelar e ulno-troclear), portanto qualquer 
alteração na estrutura desses ossos mudará a 
distribuição de cargas, gerando artrose precoce; 
o Placas e parafusos; 
o Princípio da estabilidade absoluta; 
o Toda fratura disfisária de antebraço deve ser 
consideradauma grade articulação; 
 
Haste intramedular 
 
Placa em ponte 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
1- Redução dos fragmentos deve ser anatômica, como 
na diáfise, mas sobretudo os articulares; 
2- Osteossíntese deve ser estável em situações 
mecânicas instáveis ➝ sempre estabilidade 
absoluta; 
3- Manutenção da vascularização dos fragmentos: 
proteção de hematoma e periósteo; 
4- Cirurgia precoce para obter movimentação precoce: 
pois o que não é usado, atrofia; 
1- Redução anatômica em articulações e em suas 
proximidades; 
2- Estabilidade absoluta: só em articulações e 
proximidades, NÃO necessita em diáfise (não é 
contraindicado, mas não é o ideal); 
3- Manutenção da vascularização: preservar 
hematoma e periósteo; 
4- Mobilização precoce do paciente para evitar 
incapacidade e atrofia muscular; 
 Normal (para todas as fraturas): consolidar em até 
3-4 meses; 
 Fatores que prejudicam consolidação: 
tabagismo; insuficiência vascular; etilismo; DM; 
desnutrição; idade avançada (idosos tendem a ter 
consolidação mais lenta); uso de AINHs; 
 Fatores locais do osso: 
o Fraturas multifragmentares (cominutivas): 
traduzem maior impacto do trauma, que também 
ocorre nas partes moles, ou seja, há agressão do 
potencial biológico de regeneração do osso; 
o Locais poucos vascularizados: fêmur proximal 
na região sub-trocantérica, pilão tibial, clavícula e 
escafoide; 
o Hastes muito finas, fragmentos ósseos muito 
afastados; 
o 
 Falta de estabilidade: quando há excesso de 
movimentação no local da fratura, é um problema 
mecânico; 
o Osso alarga suas bases para tentar diminuir o arco 
de movimento (o calo ósseo é formado em 
laterais), porém ainda há movimento e o calo 
ósseo nunca irá consolidar; 
o O osso adquire aspecto agredido, esclerótico; 
o Ocorre formação de uma cápsula pelo tecido 
mole, preenchido por líquido: parece uma 
articulação, ou seja, é uma pseudoarticulação com 
aspecto de artrose ➝ pseudoartrose hipertrófica 
(muita formação de calo ósseo); 
o RX: extremidades da fratura com aspecto de 
“pata de elefante” ➝ hipertrófica com calo ósseo 
exuberante; 
o Tratamento: coloca-se mais parafusos na placa 
em ponte para dar mais estabilidade; se o 
tratamento for com haste intramedular, usa-se 
uma haste de maior calibre; 
 Falta de estabilidade e vascularização: 
pseudoartrose oligotrófica ➝ RX com “pata de 
cavalo” (pouca formação de calo ósseo e os bordos 
da fratura são arredondados ➝ hipertrófica com 
calo ósseo menos exuberante); 
 Falta de vascularização: cirurgião lesa demais 
osso e periósteo e a agressão da biologia do osso 
impede a formação do calo ósseo; as pontas da 
fratura vão sendo reabsorvidas ➝ pseudoartrose 
atrófica; 
o Aspecto radiológico em “ponta de lápis”, 
extremidades finas e escleróticas; 
o Como evitar? Não agredir a biologia do osso, 
preservar periósteo e tecido ósseo; 
o Tratamento: enxerto ósseo do ilíaco ou platô 
tibial rico em tecido esponjoso e células jovens; 
retalho da metade da fíbula (a fíbula só tem 
importância em suas extremidades) para 
anastomose dos vasos; 
 
 
 
 
 
 
Figura 1 - Pseudoartroses – A. hipertrófica, B. 
oligotrófica, C. atrófica. 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pseudoartrose: após 6 meses, há formação de calo 
ósseo, porém a fratura não consolidou; ou não há 
formação de calo ósseo; é o estágio final da falta de 
consolidação; bordos da fratura devem apresentar 
alterações semelhantes às da artrose, como bordos 
escleróticos e irregulares; 
 Tempo de consolidação: fraturas devem 
consolidar em 3-4 meses; 
o Não há consenso na sobre após quanto tempo é 
“atraso de consolidação”; o FDA define como 
“quando uma fratura não apresenta sinais visíveis 
de progressão para a consolidação nos últimos 3 
meses e tem no mínimo 9 meses de evolução 
desde o momento do trauma inicial”; 
 Consolidação viciosa: osso consolida torto e fora 
de seu local; 
o A correção é feita quebrando o osso novamente 
(osteotomia) e depois fixando com fixador 
externo ou placas e parafusos para que consolide 
de forma correta; 
 Parafusos sempre perpendiculares ao foco de 
fratura; 
 Fraturas articulares com menos de 2 mm diáfise ou 
de degrau (tamanho entre um lado e outro da 
fratura) ➝ TTO conservador ➝ gesso; 
 Redução anatômica: só para fragmentos 
articulares; 
Figura 2 - pseudoartrose hipertrófica da 
diáfise (meio) da tíbia.