Meningite: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Prévia do material em texto

1 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
MENINGITE, ENCEFALITE, ABSCESSO CEREBRAL 
E EMPIEMA 
As infecções agudas do sistema nervoso 
estão entre os problemas mais 
importantes em medicina, porque o 
reconhecimento precoce, a eficiente 
tomada de decisões e a rápida 
instituição do tratamento podem salvar 
vidas. 
Essas diferentes 
síndromes clinicas 
incluem a meningite 
bacteriana aguda, a 
meningite viral, a 
encefalite, as 
infecções focais, como o abscesso 
cerebral e o empiema subdural, e a 
tromboflebite infecciosa. 
 
 
Abscesso cerebral  
 
Empiema subdural  
 
Cada uma delas podem apresentar-se como 
pródromo inespecífico de febre e 
cefaleia, que pode, no individuo 
previamente sadio, ser considerado 
benigno até que surjam (exceto no caso 
da meningite viral) alterações da 
consciência, sinais neurológicos focais 
ou crises convulsivas. Os objetivos 
essenciais do tratamento precoce são 
distinguir rapidamente entre essas 
diferentes situações, identificar o 
patógeno responsável e instituir o 
tratamento antimicrobiano apropriado. 
Infecção que acomete o espaço 
subaracnóideo  meningite 
Quando o tecido encefálico é diretamente 
lesionado por infecção bacteriana ou 
viral  Encefalite 
Infecções focais que envolvem o tecido 
encefálico  cerebrite ou abscesso 
CEFALEIA, FEBRE + OU – RIGIDEZ DE NUCA 
A rigidez de nunca é o sinal 
patognomônico e está presente quando o 
pescoço resiste à flexão passiva. Os 
sinais de kerning e brudzinski também 
são sinais clássicos de irritação 
meníngea. 
 
O sinal de kerning deve ser pesquisado 
com o paciente em decúbito dorsal. A coxa 
é fletida sobre o abdome, com o joelho 
fletido; quando há irritação meníngea, 
as tentativas de se estender 
passivamente o joelho suscitam dor. 
O sinal de brudzinski deve ser 
pesquisado com o paciente em decúbito 
dorsal, sendo positivo quando a flexão 
passiva do pescoço resulta em flexão 
espontânea dos quadris e joelhos. 
Ambos podem estar ausentes ou fracos em 
pacientes muitos jovens ou idosos, 
indivíduos imunocomprometidos ou 
pacientes com grave depressão do estado 
mental. 
 2 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
A alta prevalência de doenças da coluna 
cervical em indivíduos de mais idade 
pode resultar em uma pesquisa falso-
positiva da rigidez de nuca. 
O tratamento inicial: 
(1) Deverá ser instituído 
prontamente um tratamento 
empírico sempre que a meningite 
bacteriana for uma hipótese 
diagnostica importante. 
(2) Todos os pacientes que sofreram 
traumatismo cranioencefálico 
recente, que estão 
imunocomprometidos, que 
apresentaram lesões malignas 
conhecidas ou neoplasias do 
sistema nervoso central (SNC) ou 
que têm achados neurológicos 
focais, papiledema ou nível 
deprimido de consciência devem 
ser submetidos à tomografia 
computadorizada (TC) ou à 
ressonância magnética (RM) do 
encéfalo antes da realização de 
punção lombar (PL). Nesses casos, a 
antibiocoterapia empirica não deve ser 
adiada enquanto se aguardam os 
resultados dos exames, porém deve ser 
administrada antes dos exames de 
neuroimagem e da PL. 
(3) Na meningite viral, não ocorrem 
depressao importante do nivel de 
consciência (ex: sonolência, coma) nem 
crises convulsivas ou deficits 
neurologicos focais; os pacientes com 
esses sintomas devem ser 
hospitalizados para avaliação adicional 
e tratados empiricamente para 
meningoencefalite bacteriana e viral. 
(4) Os pacientes imunocompetentes com 
nível de consciência normal, sem 
tratamento antimicrobiano prévio e 
com perfil do líquido cerebrospinal 
(LCS) compatível com meningite viral 
(pleocitose linfocitáira e concentração 
normal de glicose) podem, muitas 
vezes, ser tratados de modo 
ambulatorial, se estiverem 
assegurados o contato e a monitoração 
apropriados. 
A ausência de melhora em 48 horas de um 
paciente sob suspeita de meningite viral 
indica a necessidade de reavaliação, 
incluindo exames físico e neurológico de 
acompanhamento, bem como exames de 
imagem e laboratoriais, muitas vezes 
incluindo uma segunda PL. 
MENINGES 
 
 
Lembrar que: 
 Lepto = Fino, delgado; 
 Paqui = grosso 
Definição 
 Meningite consiste na inflamação 
das meninges 
 Doença grave, evolução rápida 
 Clínico x Neurologista 
x Infectologista  
tratamento rápido 
Tratamento  Entrar com 
antibiótico o mais rápido 
possível, mesmo antes de 
descobrir a etiologia. Dessa 
forma, você garante um bom 
prognostico. 
Aracnoide
Pia-máter
Leptomeninge
Dura-
máter Paquimeninge
 3 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
 
ANAMNESE NAS MENINGITES 
 Idade 
 higiene 
 Condições de moradia 
(aglomerações) 
 Sazonalidade 
 Sintomas associados 
 Comorbidades (HIV, tuberculose, 
diabetes, câncer) 
 Calendário vacinal 
 Tabagismo e etilismo 
 História de TCE 
No inverno, a meningite bacteriana é 
mais comum. No verão, a meningite viral 
é mais frequente. 
FATORES DE RISCO NA MENINGITE BACTERIANA 
 
ETIOLOGIAS 
Infecciosas 
 Vírus 
 Bactéria 
 Fungos 
 Protozoários 
 Helmintos 
Não infecciosas 
 Autoimune 
 Química (farmacológica) 
 Neoplásica 
 
TRANSMISSÃO 
 Contato com portador 
assintomático 
 Variam de acordo com o agente 
etiológico 
Gotículas respiratórias 
 Ex: meningite bacteriana 
Inalação de esporos 
 Ex: meningite por fungos 
Internamento hospitalar prolongado 
 Ex: meningite por cândida Sp 
Picadas de mosquitos 
 Ex: meningite por arbovírus 
Fecal-oral 
 Ex: meningite por enterovírus 
EPIDEMIOLOGIA 
0.9 para 100.000 (EUA) 
Brasil (2019): 15.678 casos 
Brasil: 346 casos 
África (oriental e central) 
 Para cada 100.000 pessoas 
QUADRO CLÍNICO 
 Cefaleia (87%) 
 Febre (77%) 
 Rigidez de nuca (meningismo) 
(83%) 
 4 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
 Disfunção cognitiva (69%)  
irritação do córtex  
meningoencefalite 
 Crise epiléptica 
 Sinais de hipertensão 
intracraniana 
Quadro clínico 
Crianças de até 9 meses poderão não 
apresentar os sinais clássicos de 
irritação meníngea 
Outros sinais e sintomas permitem 
suspeita diagnostica: 
 Febre 
 Irritabilidade ou agitação 
 Choro persistente 
 Grito meníngeo (criança grita ao 
ser manipulada, principalmente 
quando se flete as pernas para 
trocar a fralda) 
 Recusa alimentar, acompanhada ou 
não de vômitos 
 Convulsões 
 Abaulamento da fontanela 
Sinais de alarme 
Hipertensão intracraniana 
 Vômitos 
 Papiledema 
 Cefaleia 
 Comprometimento 
cognitivo 
 
Reflexo de cushing 
 Hipertensão 
 Bradicardia 
 Respiração irregular 
 
 
 
MENINGITES BACTERIANAS 
MENINGOCOCO 
Neisseria meningitidis 
 Diplococo gram negativo 
 Sorogrupos: A, B, C, W135 e Y 
 Principal agente de meningite 
bacteriana no brasil 
 30% dos casos em menores de 5 
anos 
A presença de lesões cutâneas petequeias 
ou purpúricas é um indicio importante 
para o diagnóstico de infecção 
meningocócica. Em alguns pacientes, a 
doença é fulminante, evoluindo para a 
morte horas após o início dos sintomas. 
A infecção pode iniciar-se por 
colonização nasofaringe (Pode ficar 
incubado de 1-2 dias), que pode 
determinar um estado de portador 
assintomático ou doença meningocócica 
invasiva. 
O risco de doença invasiva após a 
colonização nasofaringe depende dos 
fatores de virulência bacterianos e dos 
mecanismos de defesa imune do 
hospedeiro, como a sua capacidade de 
produzir anticorpos antimeningocócicos e 
de lisar os meningococos pelas vias 
clássica e alternativa do complemento. 
Os indivíduos que têm deficiência de 
qualquer componente do complemento, como 
a properdina, são altamente suscetíveis 
às infecções meningocócicas 
FISIOPATOLOGIA 
As bactérias que mais comumente causam 
meningite, S. pneumoniae e N. meningitidis, 
colonizam primeiro a nasofaringe por adesão 
às células epiteliaisnasofaringes. Em 
seguida, são transportadas por meio das 
células epiteliais, em vacúolos formados pela 
membrana, para o espaço intravascular ou 
 5 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
invadem esse espaço, separando as junções 
estreitas apicais das células epiteliais 
colunares. Na corrente sanguínea, as 
bactérias são capazes de evitar a fagocitose 
por neutrófilos e a atividade bactericida 
mediada pelo complemento devido à presença de 
uma capsula polissacarídica. As bactérias 
presentes no sangue atingem, em seguida, 
o plexo coroide intraventricular, onde 
infectam diretamente as células 
epiteliais do plexo e ganham acesso ao 
LCS. Algumas bactérias, como o S. 
pneumoniae, aderem às células 
endoteliais dos capilares cerebrais e, 
em seguida, migram através dessas 
células ou entre elas para atingir o LCS. 
As bactérias são capazes de se 
multiplicarem rapidamente dentro do LCS 
em virtude da ausência de defesas imunes 
eficazes por parte do hospedeiro. O LCS 
normalmente contém poucos leucócitos e 
quantidades relativamente pequenas de 
proteínas do complemento e 
imunoglobulinas. A escassez das duas 
últimas impede a opsonização eficaz das 
bactérias, pré-requisito essencial à 
fagocitose bacteriana por neutrófilos. A 
fagocitose das bactérias é ainda mais 
prejudicada pela natureza líquida do 
LCS, menos favorável à fagocitose que um 
substrato tecidual sólido. 
PRINCIPAIS FORMAS CLINICAS 
 Meningite meningococcia 
 Meningococcemia 
 Meningite meningococcia + 
meningococcemia 
Haemophilus influenzae 
Bastonete gram negativo 
6 sorotipos: A, B, C, D, E, F 
Saprófita das vias respiratórias 
1999- Vacinação para Hib no PNI 
Em adultos: 
 Meningite secundaria à sinusite 
aguda, otite media ou fratura do 
crânio 
 Associação com 
imunocomprometimento, diabetes e 
etilismo 
Streptococos pneumoniae 
 Diplococos gram positivos 
 Organização em cadeias, mais de 
90 sorotipos 
 Comum em idosos 
 Mais de 50% dos pacientes tem 
menos de 1 ou mais de 50 anos de 
idade 
 Complicação da otite media, 
mastoidite, sinusite, fraturas 
de crânio, infecções 
respiratórias superiores e 
infecções pulmonares, 
alcoolismo, asplenismo e doença 
falciforme são fatores de risco. 
Meningites tuberculosa 
Epidemiologia 
 TB + HIV (1980)  
tuberculose  
meningite (0.9%) 
 Extra-pulmonar: 6% 
Mortalidade 
 19,3% crianças 
 TB + HIV: 40% 
DIAGNOSTICO 
Exame clinico + laboratorial 
Estudo do líquor 
 Quimiocitologico do líquor 
 Bacterioscopia direta 
 Cultura 
 Aglutinação pelo látex 
 Reação em cadeia da polimerase em 
tempo real (qPCR) 
O aspecto do líquor é como um indicativo 
de infecção 
 Normal: límpido e incolor 
 Infecção: turvação 
Líquor nas meningites 
 
 6 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
Diagnóstico 
Contraindicação absoluta para coleta do 
líquor 
 Desvio de linha media 
 Perda das cisternas de base 
 Massa na fossa posterior 
Contraindicação relativa 
 Hipertensão intracraniana 
 Coagulopatia 
Indicações de realizar CT de crânio 
antes da punção liquórica: 
 Idade>60 anos 
 Pacientes imunocomprometidos; 
 Doenças do sistema nervoso 
central; 
 Crises convulsivas na última 
semana 
 Alteração do nível de consciência 
 Presença de déficits focais como: 
hemiparesia, afasia, paralisia 
facial, alterações no campo 
visual, olhar fixo 
 Papiledema 
Outros exames: 
 Hemograma 
 Glicemia 
 VHS 
 Hemoculturas 
Alterações liquóricas sugestivas de 
meningite bacteriana: 
 Pressão de abertura aumentada 
 Celularidade aumentada (100 a 10 
000 células/mm3) 
 Predomínio de polimorfonucleares 
 Proteinorraquia > 50mg/dL 
 Glicose menor que 60% do valor 
sérico 
Diagnostico diferencial 
Dependera da forma de apresentação da 
doença 
Meningococcemia 
 Sepse de outras etiologias 
 Febres hemorrágicas 
Quadros leves 
 Doenças exantemáticas virais 
 Doenças do trato respiratório 
superior 
Complicações 
 Perda da audição 
 Distúrbio de linguagem 
 Retardo mental 
 Distúrbio visuais 
 Encefalite 
 Abcessos cerebrais 
TRATAMENTO 
 Ambiente hospitalar 
 Monitorização 
 Medidas de suporte 
Tratamento varia de acordo com o agente 
 Corticoterapia 
 Antibioticoterapia 
 Antifúngico 
 Esquema para tuberculose 
 Quimioprofilaxia para 
contactantes se meningococcica 
NOTIFICAÇÃO 
 Doença de notificação 
compulsória 
 É de responsabilidade do serviço 
de saúde notificar qualquer caso 
suspeito 
 Todos os profissionais de saúde 
são responsáveis pela 
notificação 
 Contato telefônico, fax, e-mail 
ou outras formas de comunicação 
PREVENÇÃO 
 Existe prevenção primária para 
alguns agentes 
 As vacinas disponíveis no 
calendário de vacinação da 
criança do Programa Nacional de 
Imunização são: 
 Vacina meningocócica C 
(Conjugada): protege contra a 
doença meningocócica causada 
pelo sorogrupo C. 
 Vacina pneumocócica 10-valente 
(conjugada): protege contra as 
doenças invasivas causadas pelo 
 7 
MENINGITE 
DANIELY ALVES DALLA ZANA FRAZÃO - MEDICINA 
Streptococcus pneumoniae, 
incluindo meningite. 
 Pentavalente: protege contra as 
doenças invasivas causadas pelo 
Haemophilus influenzae sorotipo 
B, como meningite, e também 
contra a difteria, tétano, 
coqueluche e hepatite B. 
MENINGITE BACTERIANA AGUDA 
Definição 
A meningite bacteriana é uma infecção 
purulenta aguda no 
interior do espaço 
subaracnóideo. Está 
associada a uma reação 
inflamatória do SNC, 
que pode resultar em 
diminuição da 
consciência, crises convulsivas, aumento 
da pressão intracraniana (PIC) e 
acidente vascular encefálico (AVE). As 
meninges, o espaço subaracnóideo e o 
parênquima cerebral são frequentemente 
acometidos pela reação inflamatória 
(meningoencefalite) 
EPIDEMIOLOGIA 
A N. meningitidis é o microrganismo 
etiológico de epidemias recorrentes de 
meningite a cada 8-12 anos 
MENINGITE VIRAL AGUDA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os pacientes adultos imunocompetentes 
com meningite viral aguda geralmente se 
apresentam com cefaleia, febre e sinais 
de irritação meníngea associados a um 
perfil inflamatório do LCS (ver 
adiante). A cefaleia quase sempre está 
presente e, com frequência, caracteriza-
se pela sua localização frontal ou 
retro-orbitária e por estar 
frequentemente associada a fotofobia e 
dor aos movimentos oculares. A rigidez 
de nuca está presente na maioria dos 
casos, mas pode ser leve e manifestar-se 
apenas próximo ao limite de anteflexão 
do pescoço. Os sinais constitucionais 
podem consistir em mal-estar, mialgia, 
anorexia, náuseas e vômitos, dor 
abdominal e/ou diarreia. Os pacientes 
com frequência têm letargia leve ou 
sonolência; entretanto alterações mais 
profundas da consciência, como estupor, 
coma ou confusão mental acentuada, não 
ocorrem na meningite viral e sugerem a 
presença de encefalite ou de outros 
diagnósticos alternativos. De modo 
semelhante, crises convulsivas, sinais 
ou sintomas neurológicos focais ou 
anormalidades da neuroimagem indicativas 
de envolvimento do parênquima cerebral 
não são típicos da meningite viral e 
sugerem a presença de encefalite ou de 
outros processos infecciosos ou 
inflamatórios do SNC.