Clínica cirúrgica - Complicações em pós- operatório

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Mayra Alencar
AULA 03 - Pós- operatório
Febre no pós- operatório
Pode-se afirmar que um paciente tem febre quando apresenta
um valor matinal maior que 37,2 ºC e um valor aferido a tarde
maior que 37,7ºC.
A patogênese da febre justifica-se pela liberação de substâncias
denominadas pirogênios exógenos, quando na presença de
micro-organismos invasores. Tais substâncias quando em
contato com células do sistema imune estimulam a síntese e
liberação de pirogênios endógenos, como IL-1, IL-6, TNF-alfa,
interferon gama e etc.
A presença de febre é presente em 33% dos indivíduos
submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Hiperpirexia: Distúrbio caracterizado pela temperatura maior
que 41,5 ºC, comum em infecções graves e AVCh.
Obs.: Hipertermia é diferente de febre, visto que hipertermia
representa aumento de temperatura e geração excessiva de
calor por mecanismos não relacionados ao centro de
termorregulação hipotalâmico.
Como interpretar um pico febril no pós- operatório ?
Para isso, deve-se considerar as seguintes variáveis:
➔ Presença de infecção sintomática ou subclínica;
➔ Uso de drogas ou hemoderivados;
➔ Uso de dispositivos invasivos (cateter vesical de demora,
cateter venoso superficial ou profundo, drenos
cavitários);
➔ Evidências de síndromes inflamatórias (flebite, trombose
venosa de mmii);
➔ Evidências de síndromes infecciosas (celulite, peritonite,
sinusite e etc);
Sendo que as principais causas de febre infecciosa são: Infecção
de sítio cirúrgico (ferida operatória), infecção urinária, infecção
relacionada ao cateter e à pneumonia);
Outro fator importante na avaliação da febre é o seu tempo de
aparecimento, visto a possível relação direta com a etiologia.
Assim, pode-se identificar os
seguintes momentos para aparecimento da febre:
➔ Intraoperatória:
- Infecção preexistente ou reação a transfusão;
- Hipertermia maligna;
- Infecção necrosante do sítio cirúrgico (fascite
necrosante) - Streptococcus ou Clostridium;
➔ Primeiras 36 horas:
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- Lesão de alça intestinal → Peritonite difusa;
➔ Primeiras 48 horas:
- Flebite;
➔ 5- 8 dia:
- 5 - 8 dia;
- Infecciosa (Possível foco urinário);
- Ferida operatória (FO) - 7 a 10 dias;
- Contaminação peritoneal 4 dia;
Obs.: Caso não encontrada a etiologia, considerar:
- Sinusites, colecistite alitiásica, TVP, colite
pseudomembranosa, pancreatite, IAM, amigdalite e
parotidite;
Desordens da Termorregulação:
Hipertermia maligna
(30min a 24h)
- Presente durante a anestesia ou no pós- operatório;
- Crise desencadeada pela exposição a: bloqueadores
neuromusculares despolarizante e/ou agentes
inalatórios;
- Fisiopatologia:
Cálcio armazenado no miócito→ exposição a agentes→ intensa
liberação desse cálcio → contração muscular incessante →
aumento significativo do metabolismo muscular → calor +
hipertermia.
Hipotermia
Hipotermia é definida como redução da Temperatura Corporal
Central para menos de 35ºC, a qual é mensurada por
dispositivos próprios.
Onda J da hipotermia.
Complicações da Ferida Operatória:
Obs.:
- Primeira camada: Pele
- Segunda camada: Tecido subcutâneo
- Terceira camada: Aponeurose e músculos
- Quarta camada: Órgão ou cavidade
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Seroma
Acúmulo de soro ou linfa no tecido subcutâneo.
➔ O tratamento consiste em aspirações. Caso insucesso
após 2 aspirações, realiza-se drenagem aberta.
➔ Se presença de próteses → opta-se por drenagem aberta
Hematomas
(até 48h)
Acúmulo de sangue ou coágulo no tecido subcutâneo.
Deiscência
(3%) 7 - 10 dias
Separação dos folhetos músculo- aponeuróticos (terceira
camada).
- No abdome, conhecida como deiscência aponeurótica ou
deiscência de ferida operatória;
Fatores de risco para deiscência anastomótica
Fatores associados à deiscência aponeurótica:
Infecção do sítio cirúrgico
(30 dias a 1 ano)
Infecção que ocorre no local de incisão cirúrgica ou nos tecidos
manipulados durante a operação.
Pode ser dividida em 3 categorias, conforme sua localização
anatômica:
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Fatores de risco para infecção do sítio cirúrgico:
Determinação do risco de Infecção do Sítio Cirúrgico
Complicações Gastrointestinais
Fístulas
Fístulas correspondem a comunicação entre duas superfícies
epiteliais, sendo que uma delas deve obrigatoriamente ser um
órgão oco.
As fístulas são classificadas como de:
- Alto débito (>500 ml/24h)
- Médio débito (200 a 500 ml/24h)
- Baixo débito ( <200ml/ 24 horas)
O íleo é o local de maior ocorrência das fístulas de alto débito.
As fístulas manifestam-se
geralmente entre o 3-7 dia de pós- operatório; E as fístulas de
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alto débito tendem a estar associadas a distúrbios
hidroeletrolíticos.
Fatores que afetam o fechamento de fístulas intestinais
externas:
Obstruções intestinais (Funcional e Mecânica):
Após grandes cirurgias, o REMIT e a própria manipulação das
alças intestinais podem contribuir para uma condição
denominada atonia intestinal, em que, normalmente, a peristalse
tende a retornar gradualmente.
Nesse cenário, a obstrução intestinal precoce (primeiros 30 dias)
pode ser de caráter funcional ou mecânico.
Dentre os casos funcionais temos o:
Em que a obstrução intestinal se resolve
mais tardiamente e são encontradas em um ou mais distúrbios,
como:
Causas de íleo paralítico:
Embora de
pouca importância no pós- operatório, as aderências são a
principal causa de obstrução intestinal de delgado fora desse
período.
No íleo paralítico, a peristalse é reduzida ou ausente.
Obs.:
- Paciente apresenta: vômitos, distensão abdominal e
cólica, por exemplo;
- Embora o nome seja íleo, a atonia ocorre em todo o TGI.
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Complicações Cardiovasculares:
Hipertensão arterial
180/110 mmHg
- Tais valores para PA exigem tratamento, visto risco de:
rotura de anastomoses vasculares, emergência
hipertensiva e etc.
IAM
- Até 30% dos pacientes submetidos a procedimentos
cirúrgicos apresentam algum grau de doença
coronariana;
- Valores de troponina > 1
Complicações Pulmonares:
Complicações respiratórias
são as mais frequentes entre os pacientes cirúrgicos.
Fatores que provocam redução da capacidade residual
funcional (ar que fica nos pulmões após o término da expiração):
- Distensão abdominal;
- Incisão dolorosa no andar superior do abdome;
- Obesidade;
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC);
- Decúbito dorsal;
- Anestesia geral (redução da contratilidade diafragmática);
Espirometria:
Prova de função respiratória, a qual está indicada nos seguintes
casos:
- Carga tabágica elevada;
- Dependência de oxigênio contínuo (DPOC);
- Incapacidade de subir lances de escadas sem cansar;
- História de ressecção pulmonar;
- Idosos desnutridos e/ou asmáticos;
Pacientes que apresentam espirometria com valor de volume
expiratório forçado no 1º segundo maior que 2 litros →
Provavelmente, não apresentaram problemas respiratórios;
Porém, apresentam redução de 50% do valor previsto → maior
incidência de complicações pulmonares.
Atelectasia
(mais comum)
- Causa mais comum de febre pós- operatória nas
primeiras 72 horas (48h);
Ocasionada por colapso alveolar segmentar.
Broncoaspiração
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Aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica.
- Uma das complicações mais graves em pacientes
cirúrgicos;
● Visto secreção ácida estomacal → queimação
química das vias aéreas → Quadro inflamatório
agudo → Sd. de Mendelssohn.
Edema pulmonar
Acúmulo de líquido no interior dos alvéolos → Aumento do
trabalho respiratório → Hipoxemia .
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Insuficiência respiratória hipoxêmica, acompanhada de
infiltrados radiológicos bilaterais + PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Critérios diagnósticos da SRDA:
A ventilação com baixos volumes correntes e baixa pressão
plateau (pressão aferida ao término da inspiração após 0,5s de
pausa) reduziu a mortalidade em pacientes com SDRA.
- Antes era empregado maior volume e maior pressão.
Tromboembolismo Pulmonar
Condição que secundária a Trombose Venosa Profunda (TVP),
em que o trombo despreende total ou parcialmente, é
transportadopela corrente sanguínea, ascende e alcança a
circulação arterial pulmonar, em que sofre impactação.
Principais fatores de risco para a doença tromboembólica em
pacientes cirúrgicos:
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Risco modificado de Caprini para a determinação do risco de
tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos:
Estratégia de profilaxia de doença tromboembólica de acordo
com Escore de Caprini: Risco de tromboembolismo venoso em pacientes cirúrgicos e
conduta na tromboprofilaxia:
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Conclusões finais:
- Monitorar o paciente;
- Náuseas e vômitos;
- Controle glicêmico;
- Hemoglobina;
- Exames de controle;
- Admissão UTI e enfermaria;