EVOLUÇÃO ENFERMAGEM para iniciantes

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Evolução de enfermagem 
Cliente compareceu a UBS para CE. Solteiro, evangélico, vendedor, não tem filhos. Reside na 
casa dos pais, de alvenaria com 1 fossa séptica, consome água fornecida pela COSANPA, sem 
tratamento prévio, energia. Refere disúria, polaciúria, urgência urinária, com odor forte na 
urina, dor suprapúbica há uma semana. Informa estar fazendo o uso de amoxilina 2 vezes ao dia 
por conta própria e não costuma frequentar a unidade básica de saúde por falta de tempo. 
Possui mensal de salário mínimo. AP: nega doenças imuno previníveis, nega tabagismo, nega 
consumo de álcool, nega doenças crônicas, nega uso de drogas ilícitas, nega alergias. AF: pai 
diabético e mãe hipotensa. AS: nega IST´s, parceira única, nega o uso de preservativos. Relata 
média de 03 refeições diárias contrendo: arroz, macarrão, feijão, carnes, pães, sucos, farinha, 
tapioca, ovos, café, aveia, leite, peixe, doces e etc. AC: nunca realizou cirurgia. Ao exame físico: 
couro cabeludo com seborréia, cabelos ressecados, sem tintura, crânio normocéfalo, expressão 
facial preocupado, olhos simétricos, pupilas isocóricas, fotorreagentes, cavidades nasais 
simétricas, com higiene satisfatória, sem adornos, lábios hidratados, cavidade oral íntegra, 
arcada dentária completa, língua saburrosa, amígdalas sem alterações; cavidade auditiva 
simétricas, com cerúmen, sem adorno. Pescoço com boa flexibilidade, ausência de glânglios 
infartados em região retroauricolar. Tórax simétrico, plano. BCNF em 2t, AP MV + 
bilateralmente. Abdome plano, flácido, Rha + nos 4Q, doloroso a palpação profunda na região 
suprapúbica. Genitália com tricotomia, sem presença de nódulos , sem presença de verrugas, 
meato uretral hiperemiado, edemasiado, sem presença de secreção, testículos sem alterações, 
ânus não avaliado. MMSSII com boa flexibilidade. TRPA: 36,3 C°, 18 rpm, 69 bpm, 120 x 80 
mmHg. Realizado orientações sobre a ingestão da água em média 2 litros por dia, evitar 
reter a urina , higiene pessoal adequada, lavar a região perianal após as evacuações, 
evitar se automedicar com antibióticos sem prescrição médica, alimentação adequada. 
AC UNAMA Évinny Thays Queiróz de Mesquita Ribeiro.