13. Duas situações, o mesmo problema

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Gabriella Comerlatto – T3
Tópicos
1. Explicar as manifestações clínicas da intoxicação aguda por álcool e drogas estimulantes (craque) de acordo com as ações no SNC e outros sistemas, além do manejo na emergência
2. Explicar o mecanismo da dependência química (reforço positivo e negativo) e as formas de tratamento (farmacológica e não farmacológica)    
3. Caracterizar a síndrome de abstinência alcoólica, seus sinais e sintomas e o manejo na emergência
4. Descrever as consequências nutricionais da má alimentação e em pessoas em situações de rua e dependentes químicos 
5. Descrever os protocolos de identificação do uso nocivo de álcool na atenção primária (CAGE) e ações do CRAS e CAPS-adDuas situações, o mesmo problema
Explicar as manifestações clínicas da intoxicação aguda por álcool e outras drogas estimulantes (crack) de acordo com a ação das drogas no SNC e outros sistemas, além do manejo no atendimento de emergência
Álcool
• A intoxicação aguda por álcool caracteriza-se pela ingestão dessa substância em quantidade suficiente para interferir no funcionamento normal do organismo
• Seus estágios variam desde embriaguez leve até anestesia, coma, depressão respiratória e, mais raramente, morte
Unidades de álcool
• O consumo de álcool é medido por um conceito denominado unidades de álcool
• Cada unidade da substância equivale a 10 gramas de álcool puro 
• Para obter as unidades equivalentes, é necessário multiplicar a quantidade de bebida por sua concentração alcoólica
Tratamento 
• A intoxicação aguda por álcool é autolimitada
• Muitas vezes, o simples ato de assegurar a interrupção da ingesta de álcool, posicionar o paciente em decúbito lateral, evitando a broncoaspiração do vômito, e proporcionar um ambiente seguro e livre de estímulos pode ser uma medida bastante eficaz
• Em certas ocasiões, entretanto, o paciente pode se apresentar heteroagressivo, e, não raro, o paciente necessita ser medicado e contido no leito
• O exame físico deve ser realizado o quanto antes na admissão a fim de detectar sinais de complicações (p. ex., crises hipertensivas e traumatismos craniencefálicos), de comorbidades ou cronicidade da patologia (p. ex., hepatomegalia e desnutrição) e de hipoglicemia mediante glicemia capilar
• Para todos os pacientes está indicado o uso de tiamina 300 mg intramuscular como profilaxia da síndrome de Wernicke-Korsakoff, sempre 30 minutos antes da aplicação de glicose, se indicada + soro fisiológico 0,9% IV 
• Se rebaixamento do nível de consciência + HGT< 70mg/dL administrar glicose hipertônica 50% 03 ampolas EV direto (manter o paciente com soro glicosado a 5% se ele não acordar), se o paciente estiver desidratado e hipoglicêmico.
• Em casos de agitação psicomotora e heteroagressividade, recomenda-se dar preferência aos antipsicóticos de alta potência, como o haloperidol 5mg IM, com intervalos de 30 minutos até a sedação
• Se suspeita de trauma ou fratura -> TC crânio 
• Exames de imagem: solicitados conforme a apresentação clínica do paciente avaliado
• Exames laboratoriais: hemograma, exames de função hepática, função renal e eletrólitos 
* Etilistas crônicos têm maior risco de desenvolver HSD (hematoma subdural) 
Crack e Cocaína 
Manifestações clínicas da intoxicação aguda por crack/cocaína:
• O crack consiste em substância de abuso produzida a partir da pasta da cocaína adicionada ao bicarbonato ou amônia e água, e inúmeras outras substâncias, pode ser fumado ou inalado
• A substância provoca euforia de grande magnitude e curta duração com desenvolvimento de fissuras
→ Devido à sua ação sobre o sistema nervoso central, gera aceleração dos batimentos cardíacos, aumento da pressão arterial, dilatação das pupilas, suor intenso, tremores, excitação, maior aptidão física e mental. Os efeitos psicológicos são euforia, sensação de poder e aumento da autoestima exaltação da energia e libido
-> Vasculite causada por cocaína (levamisol) que pode levar a perfuração/necrose do septo nasal
-> MAIORES RISCOS: arritmia → pode causar IAM, vasoespasmo coronariano, rabdomiólise (como consequência insuficiência renal)
Manejo intoxicação aguda por crack
• Não utilizar betabloqueador em caso de SCA (síndrome coronariana aguda) por cocaína
• Essas drogas bloqueiam os receptores β-adrenérgicos, que mediam a vasodilatação. Ocorre em decorrência da cocaína, apenas a ativação dos receptores α-adrenérgicos que são vasoconstritores
Fisiopatologia 
Mecanismo de dependência química 
• Reforço positivo: a motivação para busca recorrente se deve aos efeitos excitatórios da droga, os quais causam euforia, prazer e felicidade
• Reforço negativo: ocorre em situações nas quais o usuário busca novamente a droga devido a seus efeitos depressores, capazes de diminuir a ansiedade, o estresse e a dor
• Por sua vez, o potencial de reforço secundário está relacionado às características sociais e ambientais que estimulam o uso da droga
*** Opioides (heroína) são as drogas que mais têm potencial de causar dependência
No caso da dependência química, os mais importantes são o GABA (Ácido gama-aminobutírico), glutamato e a dopamina.
GABA: é o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso. Quando ocorre o consumo de etanol, por longo tempo, é produzido tanto a dependência quanto a tolerância a esses efeitos, causando uma diminuição da atividade dos receptores GABA A
GLUTAMATO: é o principal neurotransmissor excitatório do sistema nervoso, relacionado também aos estímulos de memória. Ao contrário do uso agudo, o crônico parece induzir um aumento adaptativo na função do receptor NMDA, com o aumento do número de receptores do glutamato
DOPAMINA: tem importante papel na área de recompensa, estando intrinsecamente relacionada ao prazer. Em condições de abuso a dopamina fica presente na fenda por mais tempo, consumindo assim seu estoque. A dopamina tem papel fundamental em relação às respostas condicionadas. Segundo Bear e colaboradores, o sistema dopaminérgico mesocorticolímbico tem importante papel na motivação de comportamentos, como, por exemplo, o ato de alimentar-se e a compulsão pelo consumo de substâncias. Em outras palavras, o uso repetido dessas substâncias ativa os mesmos sistemas cerebrais de motivação que costumam ser ativados por comportamentos essenciais, como os relacionados a alimentação, sexualidade e fuga de situações ameaçadoras
* Tremores vem mais da dopamina 
Formas de tratamento
Princípios gerais 
 Avaliação Psiquiátrica Completa 
• Anamnese detalhada sobre o padrão de consumo atual e passado, bem como seus efeitos no funcionamento “biopsicossocial”
• Avaliação médica e psiquiátrica global (anamnese e exame físico/psíquico)
• História de tratamentos psiquiátricos prévios e seus resultados
• Avaliação das condições familiares e sociais
• Testes laboratoriais para avaliar condições concomitantes comuns com dependências (avaliação da função hepática em etilistas). Com a permissão do paciente, contato com terceiros para informações adicionais
Manejo Psiquiátrico
• Motivação para abstinência
• Manejar os episódios de intoxicação e abstinência
• Promover psicoeducação e facilitar a aderência ao tratamento
• Diagnosticar e tratar comorbidades
• Avaliar necessidade e disponibilidade de tratamentos específicos
Tipos de tratamentos
 
Tratamento hospitalar 
• Overdose ou durante intoxicação grave; risco grave para desenvolvimento de síndromes de abstinência com delirium; comorbidades com transtornos psiquiátricos graves (depressão com planejamento suicida, psicose aguda); o uso traduz grave risco ao paciente ou a terceiros; falha do tratamento ambulatorial
Casas de apoio, comunidades terapêuticas
• Pacientes que não têm indicação para hospitalização, porém apresentam rede de suporte social falha ou completamente envolvida no contexto das drogas. 
Tratamento ambulatorial
• Quando não há indicações clínicas ou sociais para níveis mais intensivos de tratamento
Tratamento em unidades psiquiátricas 
○ História bem documentada de não adesão ou de não se beneficiaremde tratamento em regime extra-hospitalar; 
○ Comorbidade psiquiátrica importante que por si só exigiria atendimento hospitalar ou cujos transtornos impossibilitem adesão a tratamento extra-hospitalar; 
○ Casos em que o uso das substâncias ou comportamentos constituem perigo iminente para si ou para terceiros; 
○ Usuários com fissuras vividas com angústia/ansiedade, pouco empenhados em abster-se do uso da substância ilícita associado a vulnerabilidade social e fácil acesso ao uso da droga. 
○ A internação pode ser indicada como medida prévia para a inserção em tratamento da dependência. 
Tratamento não farmacológico
• Técnicas cognitivo-comportamentais
→ Manejo de contingências: incentivos ou recompensas que encorajam metas comportamentais específicas
→  Prevenção de recaídas: identificação e intervenção em situações de risco para uso; incentivo às situações e comportamentos alternativos ao uso
→ Grupo: alternativa economicamente vantajosa, podendo se constituir de espaço potencial para reflexão das inseguranças, incertezas, incompletudes do indivíduo, além das dificuldades de relação com outros; 
• Promover psicoeducação e facilitar a aderência ao tratamento
• Diagnosticar e tratar comorbidades
• Avaliar necessidade e disponibilidade de tratamentos específicos
• Avaliar a segurança e o setting terapêutico adequado: local de tratamento o menos restritivo possível, que seja seguro e efetivo para o caso
Tratamento farmacológico
* Cannabis: Antidepressivos (principalmente no caso de síndrome amotivacional)
Naltrexona
• Quando coexiste a dependência por etílicos
• É um fármaco análogo sintético da oximorfona, utilizado pela medicina como antagonista opioide, dependência do alcoolismo, e em uso off label na compulsão alimentar (intoxicação por opioide) 
• Usado para emergência com suspeita de overdose por heroína 
Dissulfiram
• Aliviar o desejo e a urgência pela droga
• Dose: 250 a 500 mg/dia
• Tratamento do dependente de cocaína, aumentando a possibilidade de manutenção em abstinência
• Também usado dependência também de álcool
• Foi a primeira intervenção farmacológica aprovada pelo FDA. É comercializado com os nomes Antabuse e Antabus
Síndrome de abstinência alcoólica
• SAA é o conjunto de manifestações causadas pela suspensão abrupta do consumo de álcool em pacientes com uso crônico da bebida, levando a um conjunto de sinais e sintomas específicos
Sinais e Sintomas
• Hiperatividade autonômica (evidenciada por taquicardia, sudorese e hipertensão)
• Tremores
• Insônia
• Náuseas e vômitos
• Alucinações
• Ansiedade; agitação; crises convulsivas
→ Seu quadro clínico está relacionado com o aumento da atividade autonômica (NE e DA) 
Manifestações Clínicas: Os sintomas geralmente ocorrem em 4 estágios clínicos, mas nem todos os pacientes experimentarão todos os estágios ou progredirão sequencialmente através deles:
Estágio 1 - sintomas de abstinência menores 
○ 6-12 horas após parar de beber
○ Tremores, insônia, irritabilidade, agitação leve, anorexia, náuseas, vômitos, tensão, ansiedade, sudorese, inquietação
Estágio 2 - alucinações relacionadas à abstinência alcoólica 
○ 12-24 horas após a interrupção do álcool
○ alucinações (auditivas, visuais ou táteis) podem ocorrer.
Estágio 3 - convulsões de retirada
○ 24-48 horas após a interrupção do consumo de álcool, embora possa começar 2 horas após a interrupção do consumo de álcool
○ geralmente convulsões tônico-clônicas.
Estágio 4 - Delirium de abstinência de álcool (delirium tremens)
○ Geralmente ocorre 3-7 dias após a interrupção do consumo de álcool, mas pode ocorrer a qualquer momento até 14 dias
○ Alucinações (geralmente visuais), desorientação, taquicardia, hipertensão, agitação, sudorese, febre baixa
Tratamento
Nível leve/moderado 
• O paciente apresenta leve agitação psicomotora, tremores finos de extremidades, sudorese discreta, cefaleia, náuseas sem vômitos e sem alteração da sensopercepção
• O paciente encontra-se orientado no tempo e no espaço; o contato e o juízo crítico da realidade estão preservados, ocorre ansiedade leve sem episódios de auto ou heteroagressividade. 
• O paciente não apresenta complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves detectadas no exame geral.
• Nesse caso, o tratamento ambulatorial é indicado
• Deve-se orientar a família e o paciente sobre a natureza do problema, o tratamento e a evolução do quadro e propiciar ambiente calmo, confortável e com pouca estimulação audiovisual
• A dieta é livre, com atenção especial à hidratação
• A reposição vitamínica posterga os prejuízos da síndrome de Wernick e Korsakoff (fase crônica), resultando em melhora relativa dos quadros de demência. Recomenda-se a tiamina intramuscular (IM) (1 amp IM ao dia) nos primeiros 7 a 15 dias e, após esse período, a prescrição passa a ser via oral (VO), em dose de 300 mg/dia de tiamina 
Benzodiazepínicos (BDZs)
• Em sintomas de convulsão, delirium tremes
• Diazepam 20 mg VO ao dia, com retirada gradual ao longo de uma semana; ou clordiazepóxido (Psicossedim® 25 mg): até 100 mg VO ao dia, com retirada gradual ao longo de uma semana
• Ambos os BDZs são os mais indicados por possuírem meia-vida longa e assim protegerem o paciente por mais tempo. Nos casos de hepatopatias graves, recomenda-se lorazepam 4 mg VO ao dia, com retirada gradual em uma semana
Delirium Tremens
• Forma grave de abstinência, geralmente iniciando-se entre 1 a 4 dias após a interrupção do uso de álcool, com duração de até 3 ou 4 dias
• Caracteriza-se por um estado de confusão mental agudo, com rebaixamento do nível de consciência, desorientação temporal e espacial, estreitamento do campo vivencial e desatenção
• Doses elevadas de BDZ são necessárias, mas o uso associado de neurolépticos é geralmente indicado
• O tratamento farmacológico inclui: (10mg de 4/4h via oral / ou EV) diazepam 60mg por dia (ou lorazepam até 12mg por dia, em casos de hepatopatia grave) e haloperidol 5mg por dia
Nível grave
a) O paciente apresenta agitação psicomotora intensa, com tremores generalizados, sudorese profusa, cefaleia, náuseas com vômitos, sensibilidade visual intensa e quadros similares a crises convulsivas ou histórico de crises convulsivas pregressas.
b) O paciente encontra-se desorientado no tempo e no espaço, o contato e o juízo crítico da realidade estão comprometidos, ocorre ansiedade intensa; histórico de violência auto e heteroagressiva com alteração do pensamento, podendo apresentar conteúdo delirante e alucinações auditivas, táteis ou visuais (microzoopsias)
c) A rede social de apoio não existe ou o ambiente é facilitador ao uso de bebidas alcoólicas
d) O paciente apresenta complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas graves (p. ex., depressão grave com risco de suicídio) detectadas no exame geral
• Nesse caso, o tratamento hospitalar é indicado. • O monitoramento do paciente deve ser frequente, apesar de sua locomoção ser restrita. • O ambiente de tratamento deve ser calmo, com relativo isolamento, de modo a reduzir estímulos audiovisuais
• Quanto à dieta = alimentação leve, se aceita pelo paciente. É importante que os pacientes em estado de confusão mental permaneçam em jejum, devido ao risco de aspiração e consequentes complicações respiratórias, podendo até mesmo resultar em óbito do paciente. Nesses casos, proceder à hidratação endovenosa (EV) com 1.000 mL de solução glicosada 5%, acrescida de 20 mL de NaCl 20% e 10 mL de KCl 19,1%, a cada 8 horas. A reposição vitamínica é a mesma recomendada para o nível leve/moderado
BDZs 
• Avaliar os sintomas a cada hora: diazepam (Diazepem®) 10-20 mg VO a cada hora (máximo de 60 mg/dia) ou clordiazepóxido (Psicossedim®) 50-100 mg VO a cada hora (máximo de 200 mg/dia)
• Nos casos de hepatopatias graves, recomenda-se lorazepam (Lorax®) 2-4 mg VO a cada hora (máximo de 12 mg/ dia)
• Deve-se administrar no máximo 10 mg de diazepam durante 4 minutos, sem diluição. Nos casos de DT, pode-se fazer uso de haloperidol (Haldol®)5 mg IM após tentativa com Diazepam
Consequências nutricionais da má alimentação em dependentes químicos
Crack e Má alimentação - O uso recente do crack também foi associado ao baixo peso na população estudada. São diversos os fatores que fazem com que o crack esteja relacionado ao baixo peso. O crack, que é um derivado da cocaína, tem um forte poder anorexígeno. Pessoas dependentes dessa droga, em padrão de consumo intenso, contínuo e repetitivo, conhecido como "binge", relatam que conseguem passar dias sem se alimentar usando apenas a droga
Álcool e má alimentação
• Quando grandes quantidades de álcool são consumidas, o corpo sente que suas necessidades calóricas foram satisfeitas. Isso produz uma diminuição da demanda por outros alimentos
• O álcool contém cerca de 7 calorias por grama. 
• O efeito tóxico do álcool no trato gastrointestinal também promove a má nutrição. • O álcool irrita a parede intestinal, causando inflamação e ulceração. Isso pode resultar em má absorção de nutrientes e má digestão do trato gastrointestinal
• Como a deficiência de alguns nutrientes está associada à disfunção do sistema imunológico (Vitaminas A, Tiamina e E, Zn, Cu), em indivíduos dependentes de álcool e outras drogas, a resposta imune pode estar prejudicada aumentando a susceptibilidade destes a infecções e à progressão da AIDS, quando o dependente for portador do vírus HIV.
Descrever sobre os protocolos de identificação do uso nocivo de álcool na atenção primária (CAGE) e as ações do CRAS e CAPS-ad
CAGE
• O é o instrumento mais conhecido e de utilização extremamente simples, cujo objetivo é detectar os casos de dependência de álcool e pode ser aplicado por qualquer profissional da área de saúde. O método clínico centrado na pessoa é uma ferramenta fundamental na atenção primária à saúde e deve ser usado inclusive neste momento em que se aborda etilismo nas consultas. Inicialmente deve-se investigar se há consumo de alguma bebida alcóolica
C – (cut down)– Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
A – (annoyed) – As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
G – (guilty) – Se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber?
E – (eye opened) – Costuma beber pela manhã (ao acordar), para diminuir o nervosismo ou a ressaca
• A limitação deste teste é a detecção somente de casos mais graves, em que o estágio de dependência foi atingido.
• Quando é obtida pontuação equivalente a dois pontos ou mais, ou seja, duas respostas afirmativas ou mais, indicam grande possibilidade de dependência de álcool.
Ações do CRAS
• CRAS é uma unidade de proteção social básica do SUAS, que tem por objetivo prevenir a ocorrência de situações de vulnerabilidades e riscos sociais nos territórios, por meio do desenvolvimento de potencialidades e aquisições, do fortalecimento de vínculos familiares e comunitários, e da ampliação do acesso aos direitos de cidadania
• O CRAS se diferencia das demais unidades de referência do SUAS (Sistema Único de Assistência Social), pois além da oferta de serviços e ações, possui as funções exclusivas de trabalho social com famílias por meio da oferta do Serviço de Proteção e Atendimento Integral à Família (PAIF) e da gestão territorial da rede socioassistencial de Proteção Social Básica
AÇÕES DO CAPS-ad
• Atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para municípios ou regiões de saúde com população acima de 70 mil habitantes. 
Equipe mínima
1 médico psiquiatra; 1 enfermeiro com formação em saúde mental; 1 médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas; 4 profissionais de nível universitário; 6 profissionais de nível médio
• Os CAPSad devem oferecer atendimento diário a pacientes que fazem um uso prejudicial de álcool e outras drogas, permitindo o planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua
• Possibilita ainda intervenções precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. 
• Assim, a rede proposta se baseia nesses serviços comunitários, apoiados por leitos psiquiátricos em hospital geral e outras práticas de atenção comunitária (ex.: internação domiciliar, inserção comunitária de serviços), de acordo com as necessidades da população-alvo dos trabalhos
• Os CAPSad desenvolvem uma gama de atividades que vão desde o atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros) até atendimentos em grupo ou oficinas terapêuticas e visitas domiciliares
• Também devem oferecer condições para o repouso, bem como para a desintoxicação ambulatorial de pacientes que necessitem desse tipo de cuidados e que não demandem por atenção clínica hospitalar.
2022.2