SÍNDROMES PLEURAIS - HAM III

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Júlia Morbeck – @med.morbeck 
 
 Derrame Pleural 
↠ O termo derrame pleural é usado para descrever 
acumulação anormal de líquido ou exsudato na cavidade 
pleural (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Ocasiona-se um derrame pleural quando a taxa de 
formação de líquido excede a taxa de remoção (PORTH, 
10ª ed.). 
↠ O derrame pleural é uma manifestação comum de 
doenças pleurais primárias e secundárias, que podem ser 
inflamatórias ou não inflamatórias. Normalmente, não mais 
do que 15 mL de um líquido seroso, relativamente acelular 
e claro, lubrificam a superfície pleural (ROBBINS & 
COTRAN, 9ª ed.). 
 
CLASSIFICAÇÃO 
➢ Derrame pleural tipo transudato; 
➢ Derrame pleural tipo exsudato. 
↠ São utilizados os critérios de Light para se determinar 
quando o derrame é transudativo ou exsudativo (PORTO 
& PORTO). 
Manifestações Clínicas 
↠ Os sintomas comuns dos pacientes com derrames são 
a dor torácica pleurítica, tosse e dispneia. Parece que os 
três sintomas se devem a diferentes causas (BROADDUS, 
6ª ed.). 
↠ A dor torácica pleurítica deriva de inflamação da pleura 
parietal e possivelmente da pleura visceral. 
Ocasionalmente, esse sintoma é acompanhado por 
fricção pleural audível ou palpável, refletindo o movimento 
dos tecidos pleurais anormais (BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ A tosse pode ser induzida por distorção do pulmão, 
da mesma maneira que a tosse segue-se ao colapso 
pulmonar decorrente de um pneumotórax (BROADDUS, 
6ª ed.). 
↠ A dispneia mais provavelmente é causada pela 
ineficiência mecânica dos músculos respiratórios que são 
estirados pelo deslocamento em direção externa da 
parede torácica e pelo deslocamento para baixo do 
diafragma. Após a remoção de grandes quantidades de líquido 
pleural, a dispneia geralmente é aliviada de imediato, embora a redução 
do volume do líquido pleural esteja associada a pequenos aumentos 
somente no volume pulmonar e pouca melhora, ou uma real 
diminuição na PO2 (BROADDUS, 6ª ed.). 
Outra explicação relacionada é que a dispneia se deve à inversão do 
diafragma causada pelo peso do derrame pleural, e a dispneia é 
imediatamente aliviada quando a toracocentese permite a restauração 
de um diafragma em formato de domo. Parece que os efeitos 
mecânicos de um derrame pleural são responsáveis pela dispneia e 
pelo rápido alívio da dispneia após a remoção do líquido pleural 
(BROADDUS, 6ª ed.). 
↠ As manifestações de derrames parapneumônicos 
variam de acordo com a causa. O empiema pode ser 
acompanhado de febre, aumento da contagem de 
leucócitos e outros sinais de inflamação. O líquido na 
cavidade pleural age como massa ocupando espaço; 
causa uma diminuição na expansão do pulmão no lado 
afetado que é proporcional ao volume de líquido 
acumulado (PORTH, 10ª ed.). 
Diagnóstico 
↠ A anamnese e o exame físico são fundamentais para 
uma avaliação de derrame pleural. Dados da vida 
profissional, do uso de medicamentos, da histórica médica 
clínica e cirúrgica podem ajudar na elaboração de uma 
suspeita etiológica (DANTAS; REIS., 2018). 
MEDICAMENTOS ASSOCIADOS A DERRAME PLEURAL: metotrexato, 
amiodarona, fenitoína e beta-bloqueadores (DANTAS; REIS., 2018). 
↠ O exame de tórax revela percussão maciça, frêmito 
ausente e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular 
(DANTAS; REIS., 2018). 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
↠ O diagnóstico de derrame pleural deve se basear no 
resultado de radiografias, ultrassonografia e tomografia 
computadorizada (TC) de tórax. Pode ser realizada 
HAM III 
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toracentese (aspiração de líquido do espaço pleural) para 
obter uma amostra de líquido pleural para o diagnóstico 
(PORTH, 10ª ed.). 
AVALIAÇÃO INICIAL POR IMAGEM 
OBS.: Os líquidos pleurais se acumulam na parte inferior da cavidade 
torácica devido aos pulmões, que apresentam menor densidade que 
o líquido (DANTAS; REIS., 2018). 
↠ Na radiografia de tórax póstero-anterior (PA) é 
necessária uma quantidade de líquido maior que 200 ml 
para obliterar o recesso costofrênico lateral, enquanto na 
radiografia de perfil, basta 50 ml para alterar o recesso 
costofrênico posterior (DANTAS; REIS., 2018). 
↠ Uma radiografia em decúbito lateral pode ser realizada 
para estimar a quantidade de líquido e na suspeita de 
derrame loculado (DANTAS; REIS., 2018). 
 
 
↠ A ultrassonografia está indicada nos casos de dúvida e 
para ajudar na localização da punção nos derrames 
pleurais pequenos ou loculados. Muitos trabalhos mostram 
sucesso na punção guiada por USG em até 88% dos 
pacientes que falharam na primeira tentativa (DANTAS; 
REIS., 2018). 
 
 
INDICAÇÃO DE TORACONCETESE 
↠ A indicação de toracocentese diagnóstica ocorre na 
presença de derrame pleural maior que 10mm na 
radiografia de decúbito lateral ou na USG, sem causa 
conhecida (DANTAS; REIS., 2018). 
↠ A toracocentese inicial é geralmente realizada com 
propósito diagnóstico, a menos que o paciente apresente 
dispneia ao repouso, onde a forma terapêutica é realizada 
com retirada de até 1500 ml (DANTAS; REIS., 2018). 
 
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL 
↠ Aparência do líquido: pode promover dicas 
diagnósticas, tais como: (DANTAS; REIS., 2018). 
➢ Aspecto sanguinolento sugere malignidade, TEP 
ou trauma; 
➢ Líquido leitoso pode indicar quilotórax ou 
pseudoquilotórax; 
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➢ Aspecto purulento define empiema; 
➢ Odor pútrido pode indicar infecção anaeróbios; 
↠ Diferenciação entre exsudato e transudato: o método 
mais difundido e aceito é o critério de Light. Este possui 
sensibilidade de 98% para diagnóstico de exsudato e 
consegue diferenciar exsudato de transudato em 93 a 
96% dos casos. Consiste em três parâmetros, bastando 
um positivo para caracterizar como exsudato: (DANTAS; 
REIS., 2018). 
➢ Proteína pleural/sérica > 0,5; 
➢ LDH pleural/sérico > 0,6; 
➢ LDH > 2/3 do limite superior da normalidade 
para nível sérico. 
↠ Na suspeita de transudato, pode-se coletar uma 
amostra de soro e líquido pleural somente para LDH e 
proteína. Se o paciente utiliza diurético, é necessário 
acrescentar a dosagem pleural e sérica de albumina 
(DANTAS; REIS., 2018). 
↠ Na suspeita de exsudato, a dosagem de outros 
parâmetros é fundamental para avaliação diagnóstica. Os 
principais são: (DANTAS; REIS., 2018). 
➢ pH: o líquido pleural possui aproximadamente pH 
de 7,60; 
➢ Glicose; 
➢ Esfregaço e culturas de organismos; 
➢ Adenosina deaminase: enzima que tem função 
importante na proliferação e na diferenciação 
dos linfócitos e na maturação dos monócitos. 
➢ Contagem celular total e diferencial: predomínio 
de neutrófilos no líquido pleural indica processo 
agudo. Se a celularidade evidenciar predomínio 
de linfócitos (> 50% das células), as principais 
causas são malignidade e TB. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
↠ Detecta uma pequena quantidade de líquido pleural 
(menor que 10 ml) (DANTAS; REIS., 2018). 
 
 
Pneumotórax 
↠ O termo “pneumonotórax” se refere à existência de 
ar no espaço pleural. O pneumotórax provoca o colapso 
parcial ou completo do pulmão afetado (PORTH, 10ª ed.). 
CLASSIFICAÇÃO 
↠ O pneumotórax pode suceder sem uma causa óbvia 
ou lesão (i. e., pneumotórax espontâneo) ou como 
resultado de uma lesão direta ao tórax ou às grandes vias 
respiratórias (i. e., pneumotórax traumático) (PORTH, 10ª 
ed.). 
↠ O pneumotórax espontâneo primário (PEP) se 
apresenta sem um evento externo precipitante na 
ausência de doença pulmonar clínica (UPTODATE, 2022). 
↠ O pneumotórax espontâneo secundário (PES) 
apresenta como complicação da doença pulmonar 
subjacente (UPTODATE, 2022). 
↠ O pneumotórax traumático pode ser categorizado 
em: (UPTODATE, 2022). 
➢ Iatrogênico: induzido por um procedimento 
médico (p. ex.: biópsia, cateterismo venoso 
central). 
➢ Não iatrogênico: por trauma externo, podendo 
ser chamado também de “pneumotórax aberto”. 
↠ Quando o defeito atua como válvula, permitindo a 
entrada dear durante a inspiração, mas não a sua saída 
durante a expiração, ele funciona efetivamente como 
uma bomba de ar, criando pressões progressivamente 
crescentes no pneumotórax hipertensivo, que podem ser 
suficientes para comprimir as estruturas mediastinais vitais 
e o pulmão contralateral (ROBBINS & COTRAN, 9ª ed.). 
 
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Manifestações clínicas 
↠ As manifestações de pneumotórax dependem do 
tamanho e da integridade do pulmão subjacente (PORTH, 
10ª ed.). 
↠ Nos casos de pneumotórax espontâneo, as 
manifestações da doença por vezes incluem o 
desenvolvimento de dor torácica ipsilateral. Ocorre 
aumento quase imediato da frequência respiratória, muitas 
vezes acompanhado por dispneia, que se manifesta como 
resultado da ativação de receptores que monitoram o 
volume pulmonar (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Pode haver assimetria do tórax por causa do ar que 
estiver aprisionado na cavidade pleural no lado afetado. 
Essa assimetria pode se manifestar durante a inspiração 
como atraso no movimento do lado afetado, com retardo 
da inspiração até que o pulmão preservado atinge o 
mesmo nível de pressão que o pulmão com ar retido no 
espaço pleural. A percussão do tórax produz um som 
hiper-ressonante e os sons respiratórios se apresentam 
mais baixos ou inexistentes sobre a área do pneumotórax 
(PORTH, 10ª ed.). 
↠ Nos casos de pneumotórax de tensão, as estruturas 
no espaço do mediastino se deslocam para o lado oposto 
da caixa torácica. Quando isto ocorre, a posição da 
traqueia, que normalmente se localiza na linha média do 
pescoço, se desvia junto com o mediastino. A posição da 
traqueia pode ser utilizada como um meio de avaliar o 
desvio do mediastino. Devido ao aumento na pressão 
intratorácica, ocorre uma redução do volume sistólico de 
tal ponto que o débito cardíaco é diminuído, apesar de 
um aumento na frequência cardíaca. Pode haver 
distensão da veia jugular no pescoço, enfisema 
subcutâneo (i. e., ar nos tecidos subcutâneos do tórax e 
pescoço) e sinais clínicos de choque devido ao 
comprometimento da função cardíaca (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Geralmente se desenvolve hipoxemia logo depois de 
um grande pneumotórax, seguida por vasoconstrição de 
vasos sanguíneos no pulmão afetado, fazendo o fluxo 
sanguíneo se deslocar para o pulmão não afetado. Em 
pessoas com pneumotórax espontâneo primário, esse 
mecanismo muitas vezes retorna a saturação de oxigênio 
ao normal no intervalo de 24 h (PORTH, 10ª ed.). 
↠ A hipoxemia tende a ser mais grave em pessoas com 
doença pulmonar subjacente, nas quais se desenvolve 
pneumotórax espontâneo secundário ou em pessoas 
com doença cardíaca subjacente, que são incapazes de 
fazer a compensação por meio de um aumento na 
frequência cardíaca e no volume sistólico. 
Independentemente da etiologia, a hipoxemia causada 
pela perda parcial ou total da função pulmonar pode ser 
fatal (PORTH, 10ª ed.). 
↠ Sem uma intervenção imediata, o aumento da pressão 
torácica prejudicará ainda mais tanto a função cardíaca 
quanto a função pulmonar, resultando em hipoxemia e 
hipotensão graves, que muitas vezes levam à parada 
respiratória e cardíaca (PORTH, 10ª ed.). 
Diagnóstico 
↠ A suspeita do diagnóstico é feita pela história e pelo 
exame físico. Já́ a confirmação do diagnóstico é feita 
sempre por exames de imagem. A exceção a essa regra 
é a ocorrência de pneumotórax hipertensivo, situação 
que o diagnóstico presuntivo (sem a confirmação por 
exames de imagem) obriga ao imediato tratamento, 
tendo em vista a emergência médica e o risco de óbito. 
Nesse caso, a saída de ar sob pressão através da 
agulha/abocath ou do dreno de tórax confirma o 
pneumotórax (BARRETO, 2008). 
 
↠ O exame de imagem habitualmente utilizado é a 
radiografia convencional de tórax de boa qualidade em 
incidência póstero-anterior e de perfil. A imagem 
característica é uma faixa de ar sem marcas vasculares 
entre a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral. 
São necessários pelo menos 50 mL de ar para que o 
pneumotórax seja visível na radiografia em posição ereta 
(BARRETO, 2008). 
 
↠ O consenso brasileiro de doenças pleurais adotou a 
medida da distância entre o ápice do pulmão e o ápice 
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do estreito superior da cavidade pleural. Caso essa 
distância seja maior que 3 cm, define-se o pneumotórax 
como de grande volume (BARRETO, 2008). 
 
 
Referências 
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul; ASTER, Jon. Robbins & 
Cotran Patologia - Bases Patológicas das Doenças, 9ª 
edição. Grupo GEN, 2016. 
NORRIS, Tommie L. Porth – Fisiopatologia, 10ª edição. 
Grupo GEN, 2021. 
BROADDUS, V. Courtney. Murray & Nadel Tratado de 
Medicina Respiratória, 6ª edição. Grupo GEN, 2017. 
DANTAS; REIS. Protocolo de abordagem de derrame 
pleural. Revista Médica UFC, 2018. 
BARRETO, Sérgio S M. Pneumologia. (Série no 
Consultório). Grupo A, 2008. 
UPTODATE. Gary Lee. Pneumotórax em adultos: 
epidemiologia e etiologia, 2022.