TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 
Antes de iniciar propriamente dito sobre TEP é preciso que 
se defina exatamente o significado de embolo e também 
de trombo: enquanto trombo é aquela massa coagulação 
formada no local em que ocorreu o ferimento endotelial, 
o embolo é justamente quando aquela massa trombótica 
sai do seu local de origem e migra para outras regiões do 
organismo como os pulmões. 
Dessa maneira, fica impossível de dissociar TEP de TVP já 
que nesses casos, o tromboembolismo pulmonar é um das 
consequências resultantes da Trombose Venosa Profunda 
em alguma veia profunda do organismo. Nesse contexto, a 
fim de englobar justamente ambos os conceitos chama-se 
esses eventos de Tromboembolismo Venoso ou TEV. 
 
Virchow caracterizou a ocorrência de trombose a partir de 
três características em especial para que esses eventos se 
venham a ocorrer no organismo: alterações de coagulação, 
lesão endotelial e estase sanguínea. Mais especificamente 
as alterações de coagulação são caracterizadas por se ter 
uma hiper-reatividade na coagulação ou também chamada 
de hipercoagulobilidae. 
Existem tanto fatores hereditários como adquiridos para 
se ter hipercoagulabilidade ou seja, desse paciente ser um 
paciente que possui uma certa facilidade de coagular esse 
sangue. Os fatores hereditários mais comuns são o Fator V 
de Leiden que é a doença mais comum do mundo quando 
se diz sobre hipercoagulabilidade e Mutação nos genes da 
protrombina. Já os fatores adquiridos são conhecidos bem 
como pós operatório em cirurgias ortopédicas, além de se 
ter necessidade de imobilização, medicamentos como é o 
caso dos anticoncepcionais e neoplasias malignas. 
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
A trombose venosa profunda é uma condição patológica 
em que se tem formação de trombos na circulação do tipo 
venosa profunda. Lembrando que a circulação venosa mais 
profunda é predominantemente mais importante regiões 
de membros inferiores e de menores calibres. É por conta 
disso que a TVP é encontrada majoritariamente nas pernas 
Assim sendo, as manifestações clínicas incluem portanto a 
dor à palpação na região da panturrilha, presença edemas 
na perna e empastamento de panturrilha. Esses sinais são 
evidentes, no entanto, a grande maioria dos pacientes não 
possuem sintomas, o que dificulta o diagnóstico de TVP, é 
importante então, que se identifique os fatores de risco e 
realize uma profilaxia adequada nesses pacientes a fim de 
evitar casos de TVP, mesmo que sintomáticos. 
O diagnóstico de TVP é clínico, mas associado também aos 
exames complementares, especialmente o USG Doppler e 
que permite verificar o fluxo de sangue nas veias. Existe a 
técnica padrão ouro para diagnóstico que ao pressionar as 
veias e elas não colabarem totalmente é porque existe um 
tipo de trombo naquele local impedindo o colabamento da 
veia totalmente. 
 
TROMBOEMBOLIA PULMONAR 
O tromboembolismo pulmonar é caracterizado por se ter 
uma formação de embolo que atingem o pulmão a partir 
da circulação pulmonar. Lembrando que esses embolo tem 
origem de algum trombo proveniente geralmente de uma 
região de membros inferiores, ou também em casos de se 
ter eventos de fibrilação atrial. 
Esse embolo acomete a circulação pulmonar, ondes causa 
entupimento de artérias dessa circulação, no entanto, não 
se deve esquecer que o TEP trata-se de um evento do tipo 
circulatório pulmonar e portanto os pulmões estarão com 
um aspecto normal se analisados, principalmente no caso 
de aspectos ventilatórios. 
Tendo em vista a fisiopatologia, o TEP é um grande tipo de 
diagnóstico diferencial, sendo fundamental que suspeite 
de qualquer paciente com evento cardiorrespiratório mais 
súbito, de origem rápida. Sendo a principal manifestação 
clínica um quadro de taquipnéia com aumento frequência 
respiratória acima de 30. Enquanto a dispnéia é o principal 
sintoma característico da TEP, podendo caminhar para a 
hipoxemia também por conta da limitação da relação V/P 
já que a TEP é, como já dito, é um problema circulatório e 
não de ventilação. 
1. DOR TORÁCICA OU PLEURÍTICA: é uma dor que ocorre 
em casos de acometimento também da pleura devido aos 
êmbolos se localizarem especialmente nas extremidades 
ou nas bordas pulmonares. Essa dor é caracterizada por ter 
quando realiza movimentos de inspiração também sendo 
chamada de dor por movimento respiratório. 
2. HEMOPTISE E SIBILÂNCIA: ambos sintomas podem vir a 
aparecer, principalmente quando se tem acometimento 
de boa parte da arvore pulmonar por êmbolos. Pode ser o 
diagnóstico diferencial para Tuberculose e Asma devido ao 
sintomas específicos. 
TEP MACIÇO GRAVE 
E em casos mais graves, denominado TEP maciço em que 
o embolo se localiza em regiões antes da arvore pulmonar 
como na artéria pulmonar por exemplo, obstruindo uma 
parcela muito elevada dos pulmões ou até mesmo todo o 
fluxo pulmonar. Nesses casos, os prejuízos são enormes e 
é tratado como uma urgência já que o paciente corre um 
risco tamanho de vida. 
Uma das manifestações é aquele paciente que chega com 
um quadro de hipotensão, dispnéia, pressão sistólica bem 
abaixo, geralmente com cerca de 90 mmHg e dor região do 
tórax. Esse paciente apresenta um êmbolo muito grande 
que levou a obstrução da passagem de sangue para não só 
pulmão, mas também para o lado esquerdo do coração e 
consequentemente para todos os outros tecidos do corpo 
sendo que nesses casos o paciente apresenta um quadro 
de CHOQUE OBSTRUTIVO decorrente de TEP. 
Outra manifestação muito comum é a cor pulmonale em 
que o VD passa a ficar sobrecarregado e não suportando a 
elevação das pressões durante os movimentos sistólicos e 
passa a falhar. Nesses casos, apresenta-se uma IC devido 
ao comprometimento pulmonar e sobrecarga de pressão 
ao VD. Se não for adotada alguma medida, o VD entra em 
um processo de falência e consequentemente ao óbito. 
 
EXAMES COMPLEMENTARES DE TEP 
GASOMETRIA: exame mais rápido e prático em um caso de 
emergência. Geralmente o paciente se apresenta com um 
quadro de hipóxia, com diminuição da PO2 e também com 
hipocapnia já que encontra-se taquipneico, liberando uma 
grande quantidade de CO2. Apesar de pouco sensível e de 
pouco específico, a gasometria dá indicativos. 
ECG: um dos principais diagnósticos diferencias de TEP é o 
IAM principalmente, até pela semelhança do quadro com 
o aparecimento de dores torácicas e pleuríticas. Realizar 
um ECG é fundamental, além de descartar IAM, pode ter 
um padrão extremamente sensível de TEP que é S1Q3T3 
mas que raramente é encontrado. Um ECG normal ou com 
taquicardia sinusal apenas não descarta TEP, inclusive é a 
maioria dos casos. 
RAIO-X: o Raio-X pode se apresentar muita das vezes bem 
normais, já que o problema do TEP é na circulação e não 
no parênquima pulmonar, com exceção de casos que seja 
muito avançado, comprometendo o parênquima. Existem 
dois sinais comuns de TEP: Westermack e Hampton. 
 
ECOCARDIOGRAMA: o ECO é fundamental para analisar as 
câmaras cardíacas por meio do USG com movimentos dos 
ECO de reflexão do som. A avaliação das câmaras cardíacas 
especialmente de VD podem indicar pior prognóstico caso 
indique disfunção dessa câmara. 
MARCADORES: Troponina e BNP são marcadores de se ter 
lesões cardíacas que indicam piores prognósticos já que se 
pode ter lesão cardíaca importante e acometimento desse 
coração. Outro marcador com alto valor preditivo negativo 
é o D-DÍMERO: aparece em casos de tendência a trombose 
sendo fundamental no corte dos trombos, caso esteja alto 
não fecha diagnóstico de TEP, mas se estiver baixo, se tem 
a exclusão de TEP. 
ESCORE DE WELLS: É TEP OU NÃO? 
O Escore de Wells é um escore utilizado a fim de se ter uma 
probabilidade de ocorrência de TEP já que nenhum desses 
exames citados anteriormente fecham o diagnóstico. Logo 
é fundamental excluir todos os outros diagnóstico a fim dese ter uma suspeita de TEP além de analisar história. 
 
IMPROVÁVEL: quando o Escore de Wells <<< 4 pontos. 
1. Pede-se D-Dímero para excluir a suspeita de TEP. Caso o 
D-Dímero < 500 é excluído. Caso o D-Dímero >> 500 pode 
se suspeitar ainda de TEP; 
2. Angio-TC ou Cintilografia ou Doppler MMII ou ainda uma 
Arteriografia. Esses exames irão confirmar ou não casos de 
TEP; 
PROVÁVEL: Escore de Wells >>>> 4,0 
1. Realiza-se imediatamente Angio-TC ou Doppler de MMII 
ou Arteriografia para confirmar de vez o TEP; 
2. Se não for possível realizar os exames de imediato, já se 
deve iniciar a terapia na suspeita de TEP a fim de reduzir a 
mortalidade e morbidade; 
TRATAMENTO DE TEP 
A lógica do tratamento é evitar com que se forme mais um 
trombo em alguma região do organismo, já que se isso for 
evitado, o próprio organismo começará a dissolver esses 
trombos e êmbolos pulmonares. Dessa maneira, deve-se 
fazer uso de anticoagulantes e não de trombolíticos a fim 
de conseguir prevenir a formação de novos trombos, já 
que o próprio organismo, posteriormente, irá dissolver os 
êmbolos formados. 
HEPARINA + VARFARINA (NO MESMO INSTANTE...) por no 
mínimo 3 meses de tratamento. Se o INR ficar entre 2-3 a 
heparina, preferencialmente de baixo peso molecular deve 
ser suspensa, continuando apenas com Varfarina. 
Atualmente, opta-se mais pelos NOACS em substituição da 
Varfarina, principalmente pelo perfil de segurança como o 
Rivaroxabana ou Dabigatrana. Caso essa terapia venha a 
falhar, pode-se implantar filtros de veia cava inferior. 
Em caso de pacientes com TEP maciço ou gravidade, deve-
se fazer claramente a trombolise a fim de dissolver aquele 
êmbolo. Essa trombolise pode ser feita em até 14 dias, mas 
geralmente é feita imediatamente já que muitas das vezes 
o paciente corre risco de vida ou pode evoluir para um tipo 
de choque obstrutivo. 
Em casos que a trombolise não for indicada ou não surtir o 
efeito desejado, o paciente pode ser submetido a cirurgia 
de urgência com a remoção mecânica daquele êmbolo que 
é denominado de Embolectomia.