Aneurismas: Tipos, Diagnóstico e Tratamento

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Aneurismas
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Aneurisma é um aumento maior do que 1,5x o diâmetro esperado para um 
determinado vaso
O mais prevalente é o aneurisma da aorta e ilíacas, embora outras possam ter
Fatores de risco: idade, sexo masculino, tabagismo, outros aneurismo, história 
familiar, aterosclerose, DAOC, hipercolesterolemia e HAS 
Tipos
Degenerativos: aterosclerose → influência da elastase e deficiência da 
produção de fatores inibidores das metaloproteinases
Inflamatórios: mecanismos autoimunológicos com substituição da camada 
média por tecido fibroso
Micóticos ou infecciosos: destruição da camada média devido embolos 
sépticos através da vasa vasorum; endocardite infecciosa e sepsemia por 
bacilos gram -; o principal agente é o treponema pallidum
Congênito 
Traumáticos
Podem ser isolados ou múltiplos; verdadeiros ou falsos (pseudoaneurismas); 
fusiformes ou saculares
Epidemiologia: A aorta abdominal → A poplítea
Diagnóstico (Exame físico e imagem)
USG
TC: permite avaliar diâmetro, limites proximais e distais, além de ter 
informações importantes para o planejamento cirúrgico
RM: usada em caso de CI de contraste (pct com DRC) 
Arteriografia: avaliação de artérias adjacentes; não sendo útil para confirmar 
diagnóstico ou medir diâmetro
@January 5, 2023 11:32 AM
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Aneurismas abdominais 
Aneurismas saculares (maior associação com inflamação/ vasculite) → sempre 
ocorre indicação cirúrgica 
Aneurisma fusiforme (associação com degeneração da parede) → avaliados 
quanto a indicação cirúrgica, depende do diâmetro
Principalmente, infrarrenal pela histologia da parede aórtica com generação da 
matriz celular e diminuição do colágeno tipo II e elastina e aumento do colágeno 
tipo I
A principal complicação é a rotura
Melhor forma de prevenção é correção de cirurgia oportuna
O screening é recomendado para todos homens acima de 65A com USG com 
doppler abdominal
ANEURISMA ASSINTOMÁTICO/ ELETIVO
Se primeiro USG vier negativo, não há indicação para repetimento
Indicação cirúrgica em aneurisma abdominal se assintomáticos (sintomas 
são dor, palpação, trombos) → >5cm em geral
Homens: 5,5cm
Mulher: 5cm
O aneurisma em mulheres tem maior risco de rotura 
Aneurismas com diâmetro inferior ao cirúrgico devem ter seguimento com 
USG anual com valores próximos deve ser semestral 
Tratamento deve ser: 
Interrupção do tabagismo 
Controle da HAS 
Otimizar tto de dislipidemia 
Uso de BB
Tomografia: deve ser utilizada para planejamento cirúrgico
ANEURISMA SINTOMÁTICO/ URGÊNCIA
Tríade: dor abdominal, hipotensão e massa abdominal pulsátil 
O extravasamento de sangue, geralmente, é posterior 
Aneurismas 3
Outros sintomas podem ser decorrentes devido compressão das 
estruturas: dor lombar; hidronefrose; náuseas; vômitos; trombose de 
cava, ilíacas ou femorais
Dor referida, dor a palpação do aneurisma, embolização de trombos 
(oclusão aguda de MMII) ou rotura
Dor referida/ à palpação ou embolização de trombos: internação para 
seguimento com cirurgia 
Rotura: realizar cirurgia mesmo que esteja hemodinamicamente estável 
💡 Qualquer sinal de instabilidade hemodinâmica deve ser indicado como 
sintoma de rotura, isto é, aneurisma roto (a melhora pode ocorrer pela 
contenção pela estrutura retroperitoneal)
Realizar TC se pacientes estáveis hemodinamicamente para planejamento
Conduta: internação → TC para planejamento cirúrgico → correção assim 
que possível, idealmente nas primeiras 24h
TRATAMENTO 
Os pacientes devem ter avaliação clínica cuidadosa antes do ato operatório, lembrar 
de idosos com ateromatose e casos de DAC e DPOC
Otimização cardíaca pré-operatória 
Sopro de carótida ou histórico de AIT → doppler de carótidas e caso 
estenose realizar endarterectomia da carótida antes da cirurgia
REPARO ENDOVASCULAR
Prótese convencional: A prótese deve ser colocada dentro do aneurisma, 
sendo fixada no colo (infrarrenal e ilíacas, deve ter, no mínimo 1,5cm, 
diâmetro <2cm, sem tortuosidades (colo <60°) e trombo e calcificações em 
<50%); diâmetro da a. ilíaca externa ≥ 7mm
Principalmente pacientes mais idosos e com risco cirúrgico alto 
(comorbidades)
Desvantagens: custo (melhor PO imediato); seguimento com tomografia/ 
USG com microbolhas; maior taxa de re-intervenção 
Aneurismas 4
Técnico: acesso pelas artérias femorais bilateralmente; cateterização do colo 
do aneurisma com auzílio de fio guia e cateteres; injeção de constraste para 
obter imagens; identificação das aa. renais; liberação da endoprótese 
justarenal; liberação das extensões aortoilíacas; aortografias e fechamento 
do acessos
Quando há ilíaca tá dilatada; utiliza-se prótese ramificada de ilíacas (interna 
ou externa) ou uso da hipogástrica
Cirurgia aberta (Enxerto com Dacron)
Qualquer paciente pode ser indicado
Pacientes mais jovens com risco cirúrgico mais baixo e pacientes sem 
possibilidade de reparo endovascular
Vantagens: controle anual com USG e menor re-intervenção 
Desvantagens: hérnias e maior morbidade cirúrgica
Técnica: o acesso pode ser com acesso transverso ou laparatomia mediana 
→ identificação da veia renal esquerda, colo do aneurisma, duodeno, veia 
gonadal esquerda, illíacas e VMI → controle aneurisma proximal e distal → 
evacuação de trombos →ligadura das Aa. lombares →anastomoses com 
prótese de Dacron →Revisão da hemostasia → Arteria Mesentérica Inferior 
(ligadura ou reimplante) → Cobertura do dacron com parede do aneurisma 
para evitar contato com prótese e alças intestinais
Complicações: 
Isquemia mesentérica 
Geralmente, em região de reto e sigmoide
Circulações colaterais: pancreatoduodenais e arcada de Riolan 
comunicando TC, AMS e AMI 
Fatores de risco: aterosclerose e instabilidade hemodinâmica
Maior risco quando há ligadura de hipogástrica
Infecção de prótese
Complicação tardia 
Fístula do aneurisma ou contaminação cirúrgica
Sintoma: sepse, prostração, febre, elevação de provas inflamatória, 
hemorragia digestiva
Aneurismas 5
Exame de imagem: gás peri prótese
Tratamento: explante da prótese com reconstrução anatômica (in 
situ ou extra-anatômica, p ex. axilo-femoral)
💡 Endoleaks
Tipo 1A: Colo proximal → risco de romper aneurisma, sendo 
mais grave → tto cirúrgico
Tipo 1B: Colo distal → risco de romper aneurisma → tto 
cirúrgico
Tipo 2: Perviedade dos ramos (A. lombares e AMI) → tto 
conservador 
Tipo 3: Desconexão ou rotura da prótese → tto cirúrgico
Tipo 4: Permissibilidade do tecido da endoprótese → tto 
conservador
Tipo 5: Endotensão (a parede do aneurisma produzindo 
líquido inflamatório) → tto conservador
Aneurismas de Artéria poplítea
Geralmente, são assintomáticos, sendo diagnóstico realizado com exame 
físico ou imagem 
Os primeiros sintomas podem ser decorrentes devido insuficiência arterial 
devido trombose ou embolia do aneurisma
Epidemiologia
70% do aneurismas periféricos 
50% são bilaterais 
Melhor exame para planejamento é angioTC
Quadro clínico
Raramente sintomas compressivos e de rotura 
Massa pulsátil na fossa poplítea
Indicação cirúrgica
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Isquemia aguda de MMII 
Êmbolos distais 
Diâmetro transversal >2cm
Tratamento 
Correção cirúrgica convencional de aneurisma de artéria poplítea com 
interposição de enxerto 
Correção cirúrgica endovascular com implante de stent revestido
Aneurisma de Aorta torácica 
Histologicamente são semelhantes ao aorta infrarrenal, mas as alterações 
são menos exuberantes 
Não existe screening; seguimento com TC
Indicação cirúrgica no paciente assintomático
Homem: 6cm
Mulher: 5,5cm
Grande preferência pelo reparo endovascular 
Acesso pelas Aa. femorais → Caterização do colo do aneurisma → 
Injeção de contraste → Identificação da A. subclávia esquerda e tronco 
celíaco → Liberação da endoprótese → Aortografias e fechamento dos 
acesso femorais - pode prevenir com derivação lombar (aumento da 
pressão lombar → drenar líquido)
Complicação: Isquemia medular (A. dominante de Adomkiewicz) → 
Paraplegia, logo, deve, se cobrir o mínimo possível de aorta
Morbidadedo acesso cirúrgico para reparo aberto (toracostomia) 
Indicação cirúrgica no sintomático: sempre
Atenção para drenagem de tórax no PO (não pré)
Aneurisma toracoabdominal 
Menos frequentes
Não existe screening; seguimento com TC
Indicação cirúrgica no paciente assintomático
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Homem: 6cm
Mulher: 5,5cm
Possibilidade de reparo aberto ou endovascular
Cirurgia aberta: toracofrenolaparotomia esquerda →cirurgia 
extracorpórea com bomba atriofemoral → perfusão com ramo viscerais 
com shunt → anastomose proximal → confecção de manchão 
envolvendo os ramos viscerais → anastomose proximal, distal e do 
manchão
Endovascular: acessos femorais e braquiais → uso de próteses 
fenestradas ou ramificadas → caterização e revascularização