Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Doença do Refluxo Gastroesofágico - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
- BEATRIZ TIANEZE DE 
CASTRO
INTRODUÇÃO
REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Definida como o deslocamento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o 
esôfago
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Afecção crônica decorrente do refluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal 
para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sinais 
e sintomas, tanto esofágicos como extra esofágicos
EPIDEMIOLOGIA
Enfermidade esofágica mais frequente
Afeta todos os grupos etários, mas os idosos procuram o atendimento mais 
frequentemente
Presente em, aproximadamente, 20 a 40% da população mundial
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A prevalência dessa doença, na América do Sul é de 23% e no Brasil é de 12% (aprox. 
20 milhões)
ETIOLOGIA
Multifatorial
Refluxo ácido: mais prevalente
Refluxo alcalino: refluxo biliar e pancreático
Refluxo gasoso
Fatores imunológicos
FATORES DE RISCO
Obesidade
Alcoolismo
Sedentarismo
Tabagismo
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Uso de fármacos: bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos tricíclicos, 
anticolinérgicos
Envelhecimento
Alterações anatômicas: hérnia de hiato
Gestação: mecanismos hormonais + aumento da pressão intra-abdominal pelo útero 
gravídico
Alimentação
FISIOPATOLOGIA
EVENTO PRINCIPAL
Retorno patológico para o esôfago de agentes agressores
Agentes agressores: ácido clorídrico, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas
MECANISMOS DE DEFESA CONTRA O REFLUXO
BARREIRA ANTIRREFLUXO
Principal proteção
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Composição: componentes anatômicos, como o esfíncter interno (ou esfíncter inferior 
do esôfago – EEI – propriamente dito) e o esfíncter externo (formado pela porção 
crural do diafragma) + componentes fisiológicos
Ligamento frenoesofágico: impede que o esfíncter inferior do esôfago seja submetido 
à pressão torácica negativa
MECANISMOS DE DEPURAÇÃO INTRALUMINAL
Depuração do material refluxado: lavagem do material refluído presente na luz do 
esôfago 
Mecanismos mecânicos: peristaltismo que utiliza da gravidade para retirar boa parte 
dos fluidos
Mecanismos químicos: neutralização do conteúdo residual, o qual o restante será 
lavado e tamponado pela saliva e pelo bicarbonato esofágico 
RESISTÊNCIA INTRÍNSECA DO EPITÉLIO
Defesa pré-epitelial: composta por muco, bicarbonato e água no lúmen do esôfago, 
formando uma barreira físico-química que é pouco desenvolvida no esôfago, quando 
comparada à mucosa gástrica e duodenal
Defesa epitelial: junções intracelulares firmes, características do epitélio estratificado 
pavimentoso, o que dificulta a retrodifusão de íons e substâncias tamponadoras 
intrínsecas, como proteínas, fosfato e bicarbonato
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Defesa pós-epitelial: suprimento sanguíneo, responsável t anto pelo aporte de oxigênio 
e nutrientes, quanto pela remoção dos metabólitos
MECANISMOS FACILITADORES DO REFLUXO
RELAXAMENTO TRANSITÓRIO DO ESFÍNCTER INFERIOR DO 
ESÔFAGO
Principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE
Responsável por 36 a 74% dos episódios de RGE
O EIE mantém-se fechado em repouso (evitando o refluxo) e relaxa com a deglutição 
e com a distensão gástrica
Resultante da distensão do fundo gástrico por alimentos ou gás, sendo mais comum no 
período pós-prandial e em decúbito lateral direito
Controlado pelo núcleo do trato solitário (NTS), o qual integra as informações 
sensoriais provenientes do estômago e faringe, desencadeando o relaxamento do EIE
HIPOTONIA DO ESFÍNCTER INFERIOR DO ESÔFAGO
A diminuição da pressão basal do EIE está mais associada a casos mais graves de 
DRGE
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HÉRNIA HIATAL
A presença da hérnia hiatal propicia o funcionamento inadequado da barr eira 
antirrefluxo através da dissociação entre o esfíncter externo e o interno e do refluxo 
sobreposto ou re-refluxo
Re-refluxo: fenômeno caracterizado pelo refluxo retrógrado do conteúdo refluxado 
preso na câmara herniada para o esôfago, após um episódio de refluxo habitual, que 
também é facilitado pela pressão intratorácica durante a inspiração
Parece estar relacionada à forma mais grave da DRGE, pois episódios de refluxo 
durante relaxamentos transitórios do EIE ocorrem, com maior frequência, em 
indivíduos portadores de hérnia
DISTENSÃO GÁSTRICA
Principalmente após as refeições (↓ tônus do EEI), contribui para o RGE , uma vez 
que favorece o relaxamento do EIE
RETARDO DO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO E AUMENTO DA 
PRESSÃO INTRAGÁSTRICA
Gastroparesia: redução da motilidade do estômago
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Ambos presentes quando existe obstrução ou semi-obstrução antropilórica
ALTERAÇÃO DA SECREÇÃO GÁSTRICA
Afecções que cursam com hiperacidez, como a síndrome de Zollinger-Ellison 
(síndrome da hipersecreção gástrica), podem levar à DRGE grave
QUADRO CLÍNICO
SINTOMAS TÍPICOS
Pirose: sensação de queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço, 
intensifica no pós-prandial e apresenta-se, muitas vezes, com epigastralgia
Regurgitação: retorno do conteúdo gástrico, ácido ou amargo, até a faringe
SINTOMAS ATÍPICOS
Dor torácica: ocorre devido ao estímulo aos nociceptores pelo material refluxado
SINTOMAS EXTRAESOFÁGICOS
Pulmonares: tosse crônica, asma, bronquite crônica, pneumonia de repetição, fibrose 
pulmonar, aspiração recorrente, bronquiectasias 
Otorrinolaringológicas: rouquidão, globus faríngeo, roncos, pigarro, alteração nas 
cordas vocais, laringite crônica, sinusite, erosões dentárias, aftas e halitose
RECURSOS DE ALARME
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Dispepsia de início recente em paciente ≥60 anos
Evidência de sangramento gastrointestinal (hematêmese, melena, hematoquezia, 
sangue oculto nas fezes)
Anemia por deficiência de ferro
Anorexia
Perda de peso inexplicável
Disfagia: comum no cenário de pirose de longa data e é frequentemente atribuível à 
esofagite de refluxo, mas pode ser indicativa de estenose esofágica
Odinofagia: sintoma incomum da DRGE, que quando presente, geralmente indica uma 
úlcera esofágica
Vômitos persistentes
Câncer gastrintestinal em parente de primeiro grau
COMPLICAÇÕES
ESOFÁGICAS
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Esofagite erosiva: ocorre quando o refluxo excessivo de ácido e pepsina resulta em 
necrose das camadas superficiais da mucosa esofágica, causando erosões e úlceras
Esôfago de Barret: condição na qual o epitélio colunar metaplásico substitui o epitélio 
escamoso estratificado que normalmente reveste o esôfago dista, predispondo o 
desenvolvimento do câncer de esôfago
Estenose esofágica: resultado do processo de cicatrização da esofagite ulcerativa
EXTRAESOFÁGICAS
Asma: o ácido esofágico pode produzir broncoconstrição e exacerbar a obstrução do 
fluxo aéreo em asmáticos, a partir do aumento do tônus vagal + aumento da 
reatividade brônquica + microaspiração do conteúdo gástrico para as vias aéreas 
superiores
Laringite crônica: apresentam alteração na qualidade da voz ou rouquidão devido ao 
RLF
Estenose laríngea e traqueal: sintomas apresentados em pacientes com obstrução das 
vias aéreas centrais são inespecíficos e podem ser subagudos ou agudos
Outras: tosse crônica, erosões dentárias, sinusite crônica e pneumonite recorrente
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO
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A presença de PIROSE/REGURGITAÇÃO (≥1x por semana) com frequência ≥ 4 
SEMANAS, sugerem o diagnóstico de DRGE
O sintoma mais característico é a pirose, tipicamente referida de 30 min a 2h após a 
refeição, podendo ser aliviada por antiácido
A ausência de sintomas típicos (pirose e regurgitação), não exclui a possibilidade de 
DRGE, umavez que as manifestações podem ser atípicas
Erosiva: apresenta erosões visualizadas através da endoscopia
Não erosiva: apresenta-se sem erosões, o que dificulta o diagnóstico
TESTE COM IBP
1º exame a ser solicitado
Duração: 8 semanas
Resultado: melhora dos sintomas
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E BIÓPSIA DE 
ESÔFAGO
Baixa sensibilidade < 50%
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Cerca de 60% dos pacientes têm endoscopia normal, sem evidência de esofagite ou de 
suas complicações
Vantagens: exame acessível e facilmente executável
LESÕES EVIDENCIADAS
Erosões: solução de continuidade limitada à mucosa, com pelo menos 3cm de 
diâmetro, depósito de fibrina e permeação neutrofilica do epitélio
Úlceras: solução de continuidade que atinge, pelo menos, a camada muscular da 
mucosa, com presença de tampão e tecido de granulação 
Estenose péptica: resultado da cicatrização de úlceras esofágicas que culminam no 
estreitamento segmentar da junção esofagogástrica
Esôfago de Barrett: metaplasia em que o epitélio estratificado pavimentoso do esôfago 
é substituído pelo epitélio simples colunar especializado do tipo intestinal
pH-METRIA 
Tipos: cateter nasoesofágico e o monitoramento com cápsula de radiotelemetria sem 
fio
Radiotelemetria sem fio: monitoramento 48h sem interromper as atividades diárias
Resultados: pH < 4 mais de 4% do tempo
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MANOMETRIA ESOFÁGICA
Objetivo: avaliar as contrações esofágicas e a função do esfíncter esofágico inferior
Resultados: pode sugerir acalasia, espasmo esofágico ou outros distúrbios motores
TESTE COMBINADO DE pH-METRIA COM 
IMPEDÂNCIA
Objetivo: detectar o trânsito do bolo anterógrado e retrógrado de líquido e gás
Resultados: pode detectar eventos de refluxo ácido ou não-ácido
ESOFAGOGRAFIA BARITADA
Pode descartar outras causas de disfagia
ENDOSCOPIA POR CÁPSULA ESOFÁGICA
Pode mostrar esofagite ou esôfago de Barrett
CRITÉRIOS
MONTREAL
SÍNDROMES ESOFÁGICAS
1. Síndromes com sintomas e sem lesão
a. Síndrome do refluxo típica
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b. Síndrome da dor torácica por refluxo
2. Síndromes com lesão esofágica
a. Esofagite de refluxo
b. Estenose por refluxo
c. Esôfago de Barrett
d. Adenocarcinoma esofágico
SÍNDROMES EXTRAESOFÁGICAS
1. Associações estabelecidas
a. Síndrome da tosse por refluxo
b. Síndrome da laringite por refluxo
c. Síndrome da asma por refluxo
d. Síndrome da erosão dental por refluxo
2. Associações propostas
a. Faringite
b. Sinusite
c. Fibrose pulmonar idiopática
d. Otite média recorrente
LOS ANGELES
Grau A: quebras ≤5 mm
Grau B: quebras >5 mm
Grau C: interrupções que se estendem entre os picos ≥2 dobras de mucosa, mas com 
<75% da circunferência
Grau D: interrupções circunferenciais (≥75%)
CONDUTA
AGUDA
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1. Inibidor da bomba de prótons em dose padrão
a. Omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia
b. Omeprazol/bicarbonato de sódio: 20/1100 mg a 40/1100 mg (cápsula) por via oral 
uma vez ao dia ou 20/1680 mg a 40/1680 mg (pó) por via oral uma vez ao dia
c. Pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia
CONTÍNUA
1. Inibidor da bomba de prótons em dose padrão
a. Omeprazol: 20 mg por via oral uma vez ao dia
b. Omeprazol/bicarbonato de sódio: 20/1100 mg a 40/1100 mg (cápsula) por via oral 
uma vez ao dia ou 20/1680 mg a 40/1680 mg (pó) por via oral uma vez ao dia
c. Pantoprazol: 40 mg por via oral uma vez ao dia
2. Cirurgia
a. Fundoplicatura aberta
b. Fundoplicatura laparoscópica
c. Fundoplicatura transoral sem incisão