INJÚRIA RENAL AGUDA

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Injúria Renal Aguda
VICTOR D’ANDRADE		PEDIATRIA
· Síndrome caracterizada por uma queda na TFG e retenção de escórias nitrogenadas. Definida objetivamente como:
- Aumento da creatinina ≥ 0,3 mg/dL ou 1,5x o valor basal em 48h.
- Débito urinário < 0,5 mL/kg/hora (por 6 horas ou mais)
· Avaliação da Função Renal
- Clearence da inulina: padrão ouro, mas indisponível
- Clearence da creatinina: estimada por fórmula ou na urina de 24h
- Creatinina Sérica 
· Fórmula de Cockcroft-Gault
- ClCr = (140 - idade) x peso ideal / 72 x creatinina 
- Se sexo feminino, multiplicar resultado por 0,85
· Na IRA, as formulas para estimar o ClCr podem não refletir a realidade. Dentre as formular, pode-se usar CKD-EPI ou MDRD, mas ambas são mais fidedignas na DRC estável. Em anúricos, o clearence de creatinina deve ser considerado como < 10 mL/min.
· Classificação
- IRA Pré-Renal (60%): hipoperfusão renal, com manutenção da integridade do parênquima renal
- IRA Intrínseca (35%): doença parenquimatosa
- IRA Pós-Renal (< 5%): obstrução aguda do trato urinário 
ETIOLOGIAS
· IRA Pré-Renal
- Redução da Volemia: hemorragias; perdas GI (vômitos e diarreia); queimados; hipertermia)
- Redução do Debito Cardíaco: IAM; arritmias; tamponamento cardíaco; doenças orovalvares; IC; embolia pulmonar
- Redução do Fluxo Plasmático Renal Sem Diminuição da Volemia: IC; hipoalbuminemia; sequestro para terceiro espaço (peritonite, pancreatite e grandes queimados); vaso dilatação sistêmica (SIRS e síndrome hepatorrenal).
· IRA Intrínseca
- Necrose Tubular Aguda: isquemia secundária à hipoperfusão renal mantida, toxinas e medicamentos (aminoglicosídeos, anfotericina B, cisplatina, ciclosporina, AINE, contraste), rabdomiólise, hiperuricemia e cadeia leve de imunoglobulina (mieloma múltiplo)
- Nefrite Intersticial Aguda: medicamentos (penicilinas, cefalosporinas, AINE, diuréticos), doenças autoimunes, pielonefrite, doenças infiltrativas (linfomas, sarcoidose e leucemias)
- Doenças Vasculares: vasculites, microangiopatias (SHU; PTT), estenose de artérias renais
- Glomerulopatias: GNRP (pós-infecciosa, membranoproliferativa, idiopática, LES, vasculites associadas ao ANCA, síndrome de Goodpasture, etc) 
- Multifatoriais: sepse, paciente crítico com múltiplas comorbidades.
· IRA Pós-Renal
- Ureteral: obstrução intrínseca (coágulo, infecções e cálculos); obstrução extrínseca (fibrose retroperitoneal, tumores). 
- Vesical: cálculos, coágulos, câncer de bexiga, bexiga neurogênica
- Uretral: HPB, câncer de próstata, fimose, cicatrizes
CLÍNICA
· Manifestações Clínicas: frequentemente assintomática, diagnosticada em exames de rotina de internação hospitalar. Mas, dependendo da gravidade e rapidez de instalação, pode apresentar sintomas.
· Alteração do Fluxo Urinário: dado que mais diretamente evidencia a IRA. Mas, oligúria (< 400 mL/dia) está presente em apenas metade dos casos, já que 50% dos casos de IRA apresentam a forma não-oligúrica (> 400 mL/dia).
· História Clínica Sugestiva: indícios de doença sistêmica presente (DM, HAS, LES); uso crônico de medicamentos com potencial de lesão renal; história de uropatia obstrutiva; história de exposição a metais pesados e solventes orgânicos; exposição recente a contraste radiológico ou manipulação endovascular.
· Clínica: pode se manifestar desde um mal-estar inespecífico até uma síndrome urêmica, sobreposto aos sinais da doença de base, com as principais complicações a seguir:
- Sobrecarga de volume intravascular
- Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos: hiponatremia, hipercalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica 
- Hiperuricemia
- Síndrome Urêmica: distúrbios neurológicos e do nível de consciência, sangramento gastrointestinal, hipertensão arterial, pericardite urêmica, tamponamento cardíaco, distúrbio da homeostase e anemia
DIAGNÓSTICO 
· Ureia e Creatinina: aumentam cerca de 20-40 mg/dL e 0,5-1,0 mg/dL, respectivamente, na forma não-oligúrica, e 40-100 mg/dL e 2-3 mg/dL na forma oligúrica.
· Excreção Urinária de Sódio: reflete diretamente a integridade da função de reabsorção tubular. Quando diminuída (< 10 mEq/L), indica preservação da reabsorção tubular e dos mecanismos de retenção de sódio (SRAA), como na IRA pré-renal. Quando aumentada (> 20 mEq/L), indica comprometimento da reabsorção tubular, como na IRA intrínseca.
· Fração de Excreção de Sódio (FENa): também reflete a reabsorção tubular, sendo mais fidedigno pode levar em consideração o volume de urina. É calculada como uma razão do clearence de sódio pelo clearence de creatinina. A FENa é < 1% na IRA pré-renal e > 1% na IRA intrínseca (> 2% indica NTA). Sua principal limitação são os pacientes que realizaram uso de diuréticos.
· Fração de Excreção de Ureia (FEUr): corrobora a interpretação da FENa, não sendo afetada pelo uso de diuréticos. É calculada a razão entre o clearence de ureia e o clearence de creatinina. Gleramente, é < 35% na IRA pré-renal.
· EAS: 
- Pré-Renal: sedimento acelular com presença apenas de cilindros hialinos
- Intrínseca: sedimento rico. Presença de cilindros granulares pigmentados e de células tubulares característico da NTA, geralmente em associação a proteinúria sub-nefrótica e hematúria microscópica. Cilindros hemáticos podem estar presentes indicando doença glomerular; e cilindros leucocitários sugerem nefrite intersticial. Eosinofilúria também pode estar presente, indicando nefrite intersticialalérica medicamentosa. 
- Pós-Renal: sedimento urinário inocente ou presença de hematúria e piúria em casos de obstrução intraluminal.
· Outros Laboratórios: hiponatremia; hipercalcemia; acidose metabólica; hiperuricemia; hipocalcemia; hipermagnesemia; hiperfosfatemia; anemia
· Imagem: USG de vias urinárias (avalia tamanho, ecogenicidade e presença de hidronefrose); evitar contrastes
· Biópsia: indicada para paciente em que foram descartadas IRA pré e pós-renal, com causa desconhecida de IRA intrínseca.
	Característica
	Pré-Renal
	Intrínseca
	Sódio Urinário
	< 10
	> 10
	FENa
	< 1%
	> 1%
	FEUr
	< 35%
	> 50%
	Osmolaridade
	> 500
	< 250
	Densidade
	> 1.020
	1.010
	Relação Ur/Cr
	> 40
	< 15
	Cilindros
	Hialino
	Pigmentares
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Correção de Causas Reversíveis, Prevenção de Progressão e Suporte Clínico
· IRA Pré-Renal: reposição volêmica e suspensão de diuréticos
· IRA Pós-Renal: avaliação urológica e desobstrução do trato urinário 
· IRA Intrínseca: abordagem específica da doença de base
· Restrição Hidrossalina: nos pacientes com concentração sérica de sódio normal, não há necessidade de restrição. Nos com aumento da volemia, deve-se restringir a ingestão de sódio exclusivamente. Em pacientes com hiponatremia, deve-se restringir a ingesta de água livre e infusão de soluções hipotônicas.
· Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos
· Suspender medicamentos que alterem a função renal
· Ajustar doses de medicamentos cuja excreção preferencial é por via renal.
- ATB que não necessitam de ajuste: ceftriaxona; clindamicina; azitromicina; oxacilina; cloranfenicol; doxiciclina; Moxifloxacino; linezolida.
Terapia Dialítica
· Indicado para:
- Hipercalemia refratária 
- Hipervolemia refratária
- Acidose metabólica refratária
- Encefalopatia urêmica, hemorragia ou pericardite urêmica (uremia franca: ureia sérica em torno de180-200 mg/dL)
- Sepse com necrose tubular aguda
- Intoxicações
- Hiponatremia refratária