Câncer de pulmão

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20- Câncer de pulmão NÃO pequenas
células
Dados estatísticos:
 É o câncer que mais mata no mundo
 Taxa de mortalidade muito grande
 Brasil: 18 mil novos casos em homens por ano e 12 
mil em mulheres (subnotificado)
 Incidência começa a diminuir em 1980 em homens, 
nas mulheres subiu até os anos 2000 e depois disso 
começou a cair
 Teve um pico de óbito, nos homens nos anos 1980 
nas mulheres nos anos 2000
 Teve uma epidemia do tabagismo nos anos 1960 nos
homens e após isso ela começa a diminuir, a taxa de 
óbito acompanha essa curva com um pouco de 
atraso (1980), nas mulheres aconteceu o mesmo 
mas um pouco depois
 
Fatores de risco 
 Tabagismo 
o Fumaça de cigarro: mais de 50 carcinógenos
o N-nitrosamina (TSNA) e hidrocarbonetos 
aromaticos policiclicos (PAHs): dependem de 
ativação enzimática, algumas pessoas não 
possuem essas enzimas, ou por algum motivo não
são ativados (existem pessoas que fumam que 
tem câncer e pessoas que não fumam e que tem 
câncer) -> após serem ativados eles geram a 
ativação de oncogenes (RAS)
o Benzeno, vinil clorado, radônio: não dependem 
de ativação
o Carga tabágica é importante: quem fuma mais, 
tem mais chance de desenvolver câncer de 
pulmão
o Tabagismo em crianças (mundo):
 40% da população pediátrica está exposta ao 
fumo passivo
 80 a 90% dos fumantes adultos começaram a 
fumar durante a adolescência
 20% dos norte americanos entre 9 e 12 anos 
fumaram pelo menos 1 cigarro no ultimo mês
 Os pais desempenham um papel muito 
importante na proteção de seus filhos contra a
exposição ao fumo e a prevenção do uso do 
tabaco
 Risco ocupacional (10% dos casos)
o Arsênico
o Asbesto
o Berilio
o Cadmium
o Cromo
o Níquel
o Radônio
 Risco ambiental 
o Poluição
 Fumaça de cigarro
 Fumaça de biomassa
 Radiação ionizante
 DPOC
 Pneumonia intersticial
Classificação histológica:
 Carcinoma de células pequenas (mais raro e 100% 
está relacionado a tabagismo, muito agressivo e 
sobrevida limitado a 11, 12 meses)
 Carcinoma de células não pequenas: 
o Adenocarcinomas -> mais frequente e possui 
muitas variantes, mas não muda a maneira de 
abordar
o Carcinoma de células escamosas -> mais 
frequente
o Carcinoma de grandes células
 Classificação genética: caracterizam em relação a 
algumas mutações do tipo driver (mutações 
especificas que garantem uma vantagem de 
crescimento) -> importante para o tratamento
o KRAS: 25%
o EGFR: 17%
o ALK: 5%
 Ver se são imunogênicos e qual a classificação 
molecular: terapia alvo
 
Historia natural e apresentação clínica:
 Apresentação clínica:
o 25% dos pacientes diagnosticados tem doença 
inicial (diagnostico acidental)
o Sintomas mais comuns:
 Tosse
 Hemoptise
 Falta de ar
 Dor torácica
 Sítios mais comuns de metástases:
o SNC (principalmente os de células pequenas)
o Ossos
o Fígado
o Adrenal
o Pulmão
 
Diagnostico:
 Fluxograma que avalia a chance do nódulo ser 
neoplasia ou não
o Avalia o risco cirúrgico desses pacientes, se o 
risco for baixo ou moderado faz uma avaliação 
para ver a probabilidade de ser câncer -> se for 
baixo faz TC seriadas e vai avaliando
o Se for baixa ou moderada investiga melhor -> PET
CT, se tiver captação alta faz biopsia guiada por 
TC ou indica diretamente a ressecção
o Se a probabilidade for alta, faz PET scan para ver 
se tem metástases
o Se o paciente tem contraindicação para cirurgia 
faz uma biopsia não cirúrgica (biopsia com 
agulha), pet scan e, se necessário faz a cirurgia 
(mesmo que seja contraindicado)
o Se tiver algo no pet scan já vai direto pra quimio e
radio
 Risco baixo: jovens, nunca fumaram, sem historia 
previa de neoplasias, nódulo pequeno e não 
localizados no lobo superior -> faz pet scan e TC e dá 
baixa probabilidade (faz acompanhamento seriado, 
se ele não muda ao longo dos anos provavelmente 
não é neoplasia)
 Alto risco: idosos, tabagistas, historia previa de 
câncer, nódulos maiores, irregulares e espiculados, 
nódulos localizados no lobo superior
 Intermediário risco: mistura de alto risco e baixo 
risco
Nódulo < 8 mm: não faz nada -> pode repetir a TC
Se tiver mais que 30 mm --> biópsia
Entre 8 e 30 mm
 Pacientes de alto risco X baixo risco 
 Baixo risco: baixa probabilidade de câncer
o Muito baixo: Repetir TC depois 
o Baixo-moderado: PET-scan
o Alto: biópsia 
 Alto risco
o Pet-scan: se positivo -> estadiar 
o Se pet-scan negativo: avaliar evolutivamente em 
intervalos curtos
o Se fizer biópsia e vier como benigno -> fazer tto 
específico 
o Biopsia guiada por tomografia
Apresentação clínica específica:
 Menos frequentes
 Compressão do plexo braquial (Síndrome de
Pancoast)
o Tumor localizado no lobo superior do pulmão
direito e compressão do plexo braquial
 Síndrome da veia cava superior -> massa na região
do tórax que faz uma compressão da veia cava,
atrapalhando o fluxo de sangue (situação de 
urgência)
o Turgência jugular
o Lábios arroxeados
o Edema nos membros superiores
o Telangectasia no tórax 
o Tratamento: colocar stent e irradiar a massa para 
sair do local e descomprimir
 
Evolução:
 Agressividade muito grande quando não tratada
 Em 2 anos a sobrevida é de 10% no estadio 1 e 
praticamente 0 nos outros
 
Estadiamento
 Exames: normalmente faz todos os exames e não faz
PET CT ou faz apenas PET CT e TC de crânio
o Tc de tórax
o Tc de abdome
o Tc de crânio
o Cintilografia óssea
o PET CT
 T:
o T1a: menor que 1cm
o T1b: 1 a 2 cm
o T1c até 3 cm
o T2: entre 3 e 4 cm no lobo superior e 4 e 5 no 
lobo inferior
o T3: invasão da pleura parietal, invasão de nervo 
frênico, invasão de cisura e até pericárdio
o T4: invasão de grandes vasos, estruturas nervosas
 N: são 14 cadeias enumeradas no mediastino e no 
pulmão
o N0: nenhum linfonodo
o N1: linfonodos pulmonares ou hilares ipsilateral
o N2: linfonodos mediastinais e subcarinais 
ipsilaterais
o N3: linfonodos mediastinais e hilares ou 
supraclaviculares contralaterais
 M:
o SNC (principalmente os de células pequenas)
o Ossos
o Fígado
o Adrenal
o Pulmão
Estadiamento clínico:
 Meio do caminho é mais preocupado
 Muito avançada: tratamento não é muito invasivo
Tratamento:
 Doença localizada: estadio IA e IB
o Cirurgia -> as vezes ele não aguenta a cirurgia, 
então faz RT
o Radioterapia:
 RT convencional -> sobrevida de 5 anos de 
20%
 RT estereotática (radiocirurgia - SBRT): 
aparelho que gira o corpo 360° e concentra a 
radiação em concentração muito alta no 
nodulo pulmonar e polpa as estruturas 
vizinhas -> sobrevida de 70%
 Doença locorregional: sobrevida intermediária (pelo 
menos 50% vivos em 5 anos quando tratados)
o Estadio IIA e IIB
 Cirurgia
 Quimioterapia adjuvante
 Quimioterapia neoadjuvante
 Radioterapia
o Estadio IIIA:
 Doença ressecada ou ressecável
 Cirurgia
 Tratamento neoadjuvante
 Tratamento adjuvante
 Doença irressecável:
 Radioterapia
 Radioterapia e quimioterapia
 Doença localmente avançada (inoperável)
o Estadio IIIA e IIIB:
 Esquemas de quimio e radio convencionais -> 
apenas 20% dos pacientes estão vivos
 Medicamentos com terapia alvo (Durvalumab)
-> 70% de sobrevida em 2 anos
 Doença metastática:
o Testes moleculares para avaliar as mutações do 
tipo driver e faz terapias alvo (difíceis de 
conseguir pelo preço, convenio não paga e não 
tem no SUS)
o Imunoterapia (Pembrolizumab): os pacientes 
precisam ter a expressão de uma proteína para se
beneficiar dele (PDL1 positivo) -> 70% de 
sobrevida em 2 anos
Conclusões:
 Doença muito comum, responsável por uma grande 
parte dos óbitos (muito letal)
 75% dos pacientes são diagnosticados com doença 
avançada
21- Câncer de pulmão de pequenas
células
Epidemiologia 
Brasil:
 O câncer de pequenas células (CPPC) representa 
aproximadamente 20% dos casos de câncer de 
pulmão, sendo que é o mais agressivo
 Ele corresponde a 4.417 dos 22.085 casos novos para
todo o Brasil
Mundo
 O câncer de pulmão é responsável por mais de um 
milhão de casos a cada ano.
 A incidência continua a aumentar 0,5% ao ano em 
paralelocom o aumento do consumo de tabaco
Outros dados
 Na última década do século XX: desde os anos 50 a 
sobrevivência aos tumores malignos está 
aumentando: 
o de 8% aos 5 anos nos anos 50 passou para 13%-
14% no anos 90
 Em relação à idade:
o Maior incidência (global): na 6ª e 7ª década de 
vida
 Em relação ao sexo:
o Predomínio na 6ª década de vida nos homens
o Predomínio na 7º década de vida nas mulheres
o Maior incidência nos homens
 Se não tratado o CPPC tem uma história natural 
curta: 
o 1,3 meses para a doença disseminada 
o 2,5 meses para a doença limitada
 Porém, esse quadro está sendo alterado com a 
abordagem terapêutica:
o 10-16 meses, com uma taxa de sobrevivência aos 
5 anos de 16% para a doença limitada
o 6 a 12 meses, com uma taxa de sobrevivência aos 
5 anos de 1 a 2% para a doença disseminada
 Por isso é crucial um rápido diagnóstico, 
estadiamento e definição da abordagem 
terapêutica !!!
Fatores de risco 
1. Tabagismo 
 Quanto maior a carga tabágica, maior a 
probabilidade de câncer
 Dose de tabaco é medida
o Do número de cigarros fumados por dia
o Do número máximo de cigarros fumados por dia
o Idade de início
o Intensidade da tragada
o Do total em anos que se fuma
o Do número de cigarros fumados por toda vida
o Dos níveis de alcatrão e nicotina
o Número de tragos
o Extensão do cigarro não queimada
2. Poluição atmosférica 
 Possível contribuição, mas ainda há controvérsias
 Risco varia de 1 a 10%
 Carcinógenos: veículos a motor, indústria
 Forte argumento: diferença da incidência de câncer 
de pulmão entre o meio urbano e o rural é de 1,1 a 
1,9%
3. Radônio
 Radônio é um gás inerte presente no solo e nas 
rochas usado em materiais de construção civil
 Contribui para um alto risco de CA de pulmão para 
os trabalhadores dessas minas
4. Asbestos e outras fibras minerais 
 Asbesto é uma importante causa ocupacional de CA 
de pulmão
 Aqueles que trabalham com isolantes térmicos 
contendo asbesto (risco de 4% de adoecer)
 Não está perfeitamente definido se o asbesto causa 
CA de pulmão
5. Silica, cobre, níquel e arsênico 
 Risco de 4%
 Trabalhadores da mineração, pedreiras, construção 
de túneis, porcelana e cerâmicas
6. Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos 
 Compostos que resultam da combustão incompleta 
de matéria orgânica em vários processos industriais
 Motores a diesel
 Risco é de 15 x maior para quem está exposto 
7. Hospedeiro 
 Três tipos de doenças estão associadas ao risco de 
CA de pulmão: tumores de cabeça de pescoço, 
síndrome da imunodeficiência adquirida e algumas 
doenças pulmonares não malignas
 Fatores genéticos: estudos recentes têm relacionado
o citocromo 450 e do cromossomo 22
 
Classificação patológica e 
imunohistoquímica 
Patológica:
 Carcinoma de pequenas células 
 Carcinoma de pequenas células combinado: 
apresenta características do carcinoma de pequenas 
células associado com características de qualquer 
tipo histológico de câncer de pulmão não pequenas 
células
 Tumores neuroendócrinos 
o Carcinoide típico de baixo grau.
o Carcinoide atípico de grau intermediário.
o Tumores neuroendócrinos de alto grau (incluindo
CA neuroendócrino de grandes e de pequenas 
células
Histopatologia 
 Citoplasma escassa
 Cromatina finamente granulada de sal e pimenta
 Nucléolos ausentes ou imperceptíveis 
 Núcleo redondo ou oval, pequeno e irregular (grão 
de aveia)
 Alta contagem mitótica
 Necrose 
Imunoistoquímica
 Mais de 90% expressam marcadores 
neuroendócrinos e TTF-1
 OBS: Um ou mais marcadores de diferenciação 
neuroendócrina podem ser encontrados em 
aproximadamente 75% desses tumores
 Marcadores neuroendócrinos: cromogranina, 
sinaptofisina, CD56
 Marcadores epiteliais de origem pulmonar: TTF-1
 Hormônios secretados: resulta em diversas 
manifestações paraneoplásicas
o ACTH
o Serotonina 
o Hormônio diurético
o Calcitonina
o Estrógeno
o GH
Rastreamento 
 Há estudos sobre a viabilidade de um programa de 
rastreamento de câncer de pulmão no Brasil.
 Redução de mortalidade 
o Nem tão eficaz para população em geral
o Eficaz em grupos de risco: anual com com TC 
baixa dose de radiação
 Idade: 50 e 80 anos
 Carga tabágica de 20 maços ou mais por ano: 
fumantes e ex-fumantes nos últimos 15 anos
 Considerações sobre o rastreamento:
o Falsos-negativos: nova TC necessária ou biópsia; 
o Falsos-positivos: tuberculose e doenças 
inflamatórias com nódulos → difícil diagnóstico 
diferencial por exames de imagem 
Diagnóstico tardio
 Estágios mais avançados 
o Evolução e disseminação rápidas 
o Pacientes com sintomas ou detecção em exames 
de imagem 
 Muitos apresentam os sintomas clínicos, porém não 
procuram atendimento médico por acreditarem ser 
uma infecção ou efeitos crônicos do tabagismo.
 Melhor estratégia para controle de câncer de 
pulmão: 
o Prevenindo a iniciação de fumo 
o Estimulando a cessação do tabagismo por 
fumantes 
 
Manifestações clínicas
 A maioria demora para manifestar os sintomas. Os 
sinais e sintomas podem resultar da localização da 
invasão local primária ou compressão de estruturas 
torácicas adjacentes, metástases à distância ou 
fenômenos paraneoplásicos. Os sintomas mais 
comuns na apresentação são piora da tosse e 
dispneia
 Os sintomas podem resultar de invasão local ou 
compressão de estruturas torácicas adjacentes
o Compressão do esôfago → disfagia
o Compressão dos nervos laríngeos → rouquidão
o Compressão da veia cava superior → edema facial
e distensão das veias superficiais da cabeça e 
pescoço
 Metástases:
o Os sintomas de metástases à distância também 
podem estar presentes e incluem defeito 
neurológico ou alteração de personalidade por 
metástases cerebrais ou dor por metástases 
ósseas
 Sd paraneoplásica
o Secreção inadequada de hormônio antidiurético
o Síndrome de Cushing por secreção do hormônio 
adrenocorticotrófico
o Degeneração cerebelar paraneoplásica
o Síndrome miastênica de Lambert-Eaton
 
Diagnóstico e prognóstico 
 História 
 Biopsia 
 Exame físico 
o O exame físico pode identificar linfadenopatia 
supraclavicular aumentada, derrame pleural ou 
colapso lobar, pneumonia não resolvida ou sinais 
de doença associada, como doença pulmonar 
obstrutiva crônica
 Exames laboratoriais 
 Tomografia 
 RX
Estadiamento
Sistema de preparo
 Uso do TNM 
 Doença em estágio limitado (DL)
o Confinado no hemitórax de origem, mediastino 
ou linfonodos claviculares.
o Podem ser incluídos em uma porta de 
radioterapia tolerável.
o Qualquer T, exceto para T3-4, presença de 
múltiplos nódulos pulmonares que não tem um 
campo de radiação tolerável, qualquer N e M0 
o Estágios TNM I a IIIB
 Doença em estágio extensivo (DE)
o Espalhou além das áreas supraclaviculares e é 
muito difundido para ser incluído na definição de 
DL
o Estágio TNM IV com metástases à distância (M1), 
incluindo lesões pleurais malignas
o Estágio IV
 As sobrevidas para estágio clínico I e II são diferentes
do estágio III com envolvimento N2 ou N3.
 Pacientes com lesão pleural têm prognóstico 
intermediário entre DL e DE com metástases 
hematogênicas e serão classificados como 
portadores de doença M1 (ou ED).
 A aplicação do sistema TNM não mudará a forma 
como os pacientes são tratados.
 
 Diferenciar pacientes com doença limitada ao tórax 
dos pacientes com metástases à distância
 No diagnóstico diferencial ⅔ dos pacientes 
apresentam evidências clínicas de metástases
 Se a DE for confirmada, a avaliação adicional deve 
ser individualizada de acordo com os sinais e 
sintomas exclusivos de cada paciente
 No diagnóstico diferencial ⅓ dos pacientes 
apresentam evidências clínicas de grande 
envolvimento nodal, mediastinal e às vezes 
supraclavicular.
 Avaliação do prognóstico e a determinação do 
tratamento
Procedimentos de teste padrão
1. Exame físico completo 
2. Hemograma de rotina e bioquímica sérica 
3. TC de tórax e abdômen superior
4. Cintilografia com radionucleotídeos 
5. RM do cérebro ou TC 
6. Aspirado ou biópsia de medulaóssea em pacientes 
selecionados nos quais o tratamento mudaria com 
base nos resultados
OBS: Tomografia por emissão de pósitrons (PET 18F-
FDG)
 Em estudo 
 Pode ser usada no estadiamento de pacientes com 
CPPC que são potenciais candidatos à adição de 
radioterapia torácica à quimioterapia
 Pode levar ao aumento ou diminuição do 
estadiamento dos pacientes e à alteração dos 
campos de radiação resultantes da identificação de 
locais adicionais de metástases nodais
Tratamento 
 Quimioterapia: Platina e Etoposídeo 
o Curativa para minoria dos pacientes 
o Aumenta sobrevida 
 Radioterapia: radiação profilática de crânio 
o Câncer de células pequenas é radiossensível
o Tratamento paliativo de metástases