CIRURGIA II - TRATAMENTO DAS FRATURAS FACIAIS

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CIRURGIA II 
AULA: TRATAMENTO DAS FRATURAS FACIAIS. 
Definição: tratamentos que tem por finalidade devolver a estética e função do sistema estomatognático 
Se o paciente sofrer uma fratura mas os dentes estão em ocluso normal, e não afetou a estética essa fratura vai ser tratada CONSERVADORA. 
Objetivo: reestabelecer altura facial, largura, profundidade, projeção, e a oclusão.
Existem dois tipos de tratamento: 
- Cirúrgico (fraturas bem deslocadas, com perda da função e estética)
- Conservador (fraturas que estão bem-posicionadas ou pouco deslocadas) 
1. TIPOS DE FRATURAS FACIAIS 
· Em galho verde 
Fratura através de uma cortical e sem descontinuidade do osso, ausência de mobilidade dos segmentos fraturados, comum em crianças por ter um osso com mais cartilagem. (FRATUROU E INCLINOU)
· Simples 
Apresenta somente um traço de fratura 
· Composta 
Apresenta dois traços de fratura 
· Cominutivo 
Fratura com vários fragmentos cominutivos (fraturas em pedaços pequenos)
· Complexa 
Fratura com várias regiões do osso, EX: paciente fraturou o côndilo, coronoide, ângulo e paracinfise 
· Comprimida ou Impactada 
Segmento fraturado introduzido em outro segmento (em cima do outro)
2. CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS DE A CORDO COM O MEIO
· Com comunicação por meio externo (fratura exposta - aberta)
· Sem comunicação com meio externo (fratura aberta- fechada)
3. Classificação das fraturas faciais de acordo com a área impactada 
· In loco – no local (fratura ocorre no local do impacto)
· Efeito de ricochete – a distância (ex: sofri um trauma no lado direito da mandíbula, mas fraturou o esquerdo)
4. SINAIS CLINICOS DE FRATURA 
· Edema 
· Epistaxe 
· Dor 
· Hematomas
· Equimoses 
· Assimetria facial 
· Má oclusão 
· Mobilidade 
· Crepitação óssea 
· Halitose específica 
5. TRATAMENTO CIRURGICO 
· Redução 
- Aberta (cruento – expor a área para promover a reparação) (chegar no osso para poder reduzir a fratura)
- Fechada (incruento – é um tratamento conservador, não expõe a área fraturada) (não precisa fazer o acesso se utiliza uma cavidade, ex: fraturas de nariz, vou por dentro do nariz e faço a redução da fratura. Fratura de arco zigomático, faço uma pequena incisão entro com um gancho e puxo o arco para o local)
· Fixação 
- Com placas (existem vários sistemas atualmente. Quanto menor o sistema mais fino vai ser placa. Ex: 1.5; 1.3... quanto maior o sistema, 2.0; 2.3; 2.4; 2.7... mais grossa vai ser a placa) e parafuso 
Ex: paciente sofreu uma fratura de nariz e vai ser necessário colocar uma placa, qual placa se utilizaria? R: a 1,3 por ser uma placa mais fina, já tem um tecido fino e logo abaixo tem tecido ósseo, logo, se eu coloco uma placa muito grossa no nariz vai dar volume a ele, e vai ficar assimétrico. 
Ex: será necessito operar a mandíbula, se utiliza placas mais grossa como o sistema maior, a 2.0. 
· Bloqueio intermaxilar 
- Com fios de aço e barras 
OBS: Redução fechada incruenta: era feita quando não existia o sistema de fixação interna. Ex: o paciente fraturou a mandíbula ou maxila, encaixavam-se todos os dentes e amarravam os dentes um no outro, e fica com a fixação por uns dois meses. É considerada o gesso da cavidade bucal. 
6. SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO DAS FRATURAS 
· Incruento 
Usa-se o bloqueio intermaxilar 
· Cruento 
Usa-se o bloqueio intermaxilar e fixação com placas e parafusos 
Diâmetros das placas de liga de titânio.
Mandíbula: 2.0; 2.4; 2.7
Terço médio e superior: 1.3; 1.5
7. FRATURAS DOS OSSOS NASAIS 
Quando a intensidade da força é grande podem ocorrer múltiplas fraturas dos ossos nasais como o comprometimento de outras estruturas da região. 
Sinais e sintomas: mudança na aparência nasal, obstrução, edema, epistaxe, dor a palpação e deformidade externa.
Tratamento para fraturas em ossos nasais:
· Tratamento cirúrgico 
A redução das fraturas nasais pode ser realizada de duas maneiras: fechada (incruenta) ou aberta (cruenta). O melhor momento para a redução das fraturas nasais é logo após o traumatismo, antes da formação do edema. Técnica fechada: Uso a pinça de aisha e vou com um lado da pinça por dentro do nariz e o outro por fora, e vou manipular o osso. 
8. Acesso cirúrgico (sempre para a redução cruenta)
É preciso acessar os planos, ter conhecimento anatômico para poder fazer os acessos. 
Pode ser feito intra-oral e extra-oral.
Quando se faz o acesso, vai ter que ir dissecando as estruturas.
9. Fraturas de maxila 
· É o segundo trauma mais comum 
· As principais causas são agressões físicas e acidentes automobilísticos 
· Aspectos clínicos: edema periorbitário, epistaxe, desoclusão e crepitação.
· Classificação das fraturas da maxila: Le fort I, II E III / Fraturas Lannelonge 
10. TIPOS DE FRATURA DA MAXILA 
· LE FORT I 
Fratura horizontal, passa acima do ápice dos dentes, a vai da região posterior da maxila, passando assoalho nasal, 
Ocorre transversalmente na maxila acima dos ápices dentários;
- Envolve:
Rebordo alveolar
Parte da parede do seio maxilar
Palato
Porção Inferior do processo pterigoide
- O traço de fratura é iniciado na porção inferior da abertura piriforme, de onde passa pela fossa canina e termina na fissura pterigomaxilar.
· LE FORT II 
Fratura piramidal, começa na sutura fronto nasal, desce para a região de união da maxila com o zigoma e desce para região posterior da maxila
Cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila até o osso lacrimal, rebordo infra-orbital, na junção da maxila e osso zigomático de forma oblíqua e, caminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar.
· LE FORT III 
Disjunção craniofacial, separação do crânio da face. Fratura bem de traz e passa pelo arco zigomático, pela asa maior do esfenoide, separa o frontal do esfenoide, frontal do nasal, arco zigomático e desce para região posterior de maxila. Movimenta do rosto do paciente inteiro. 
Muitas vezes se faz essa disjunção em pacientes que possuem hipoplasia severa de maxila, de órbitas, zigoma.
Percorrem os ossos nasais, porção superior dos ossos lacrimais, parede medial da orbita, células etmoidais, canal óptico, mas não atinge este, continua pela parede lateral da órbita, onde pode atingir o esfenoide ou frontal e separa o osso zigomático do frontal na sutura frontozigomática.
· Acessos cirúrgicos
Le Fort I
Acesso Intraoral 
Le Fort II
Acesso Introral
Acessos periorbitais
Le Fort II
 Acesso coronal
 Acessos periorbitais
· Fratura Lannelongue (Sagital da maxila)
Separa a maxila na linha da sutura mediana (união das duas maxilas)
Tratamento: deve ser reduzida antes do bloqueio maxilar, para que se consiga reduzir a contusão, pode reduzir manualmente, ou em casos mais graves pode colocar uma placa (céu da boca – não é muito indicado por não ter muito volume nessa região, gerando trauma em cima da placa, podendo ter necrose do tecido e exposição da placa.
Ocorre no sentido ântero-posterior;
Paralelo à sutura palatina mediana
Pode causar mordida cruzada posterior bilateral
Hoje em dia devido o grande impacto causado pelos traumas às fraturas da maxila não seguem a risca este padrão de classificação, mas sim uma forma combinada destes tipos de fratura o que torna o seu tratamento individualizado para cada caso.
Diagnóstico:
Avaliação clínica
Sinais Extraorais:
Alongamento do terço médio
Equimose e edema periorbital bilateral
Respiração oral
Telecanto traumático
 Enoftalmo
 Epistaxe
 Liquorréia
Sinais Intraorais:
 Alteração da oclusão
Contato pré-maturo posterior
 Mordida aberta anterior
 Lacerações
 Equimose
Pode apresentar também coágulos e lacerações nasais
O exame de palpação é muito importante, através deste pode-se notar a mobilidade do segmento fraturado.
 A fratura Le Fort I é a mais difícil de ser diagnosticado, por conta dos seus sinais serem menos característicos, sendo o achado mais importante a sintomatologia dolorosa durante a mastigação.