Pericardite: Causas e Sintomas

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Raphaela Faria - XXIX 
PERICARDITE 
 Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio que tem múltiplas causas e se apresenta tanto como doença 
primária quanto secundária, podendo ser a primeira manifestação 
de uma doença sistêmica subjacente. Pode estar associada ou não 
a miocardite, dependendo do paciente. Geralmente benigna e 
autolimitada (individuo infectado pode desenvolver resposta 
imune), pode cursar com derrame ou constrição pericárdica, o que 
aumenta sua morbidez. As pericardites são classificadas de acordo 
com a evolução e forma de apresentação clínica: 
▪ Pericardite AGUDA: primeiro episódio da doença; 
▪ Pericardite CRÔNICA: superior a 3 meses; 
▪ Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco; 
▪ Pericardite CONSTRITIVA: A resolução de uma inflamação gera fibrose/cicatrização, então, um pericárdio 
muito inflamado pode cursar com muita fibrose, ficando rígido, espesso, com restrição do enchimento 
diastólico do coração e evolução para a diminuição do débito cardíaco. 
▪ Pericardite RECORRENTE: recorrência após a remissão inicial, independentemente do intervalo de tempo de 
reaparecimento. 
 Dados referentes a serviços de emergência mostram que 5% dos pacientes com queixa de dor torácica nos quais foi afastada 
insuficiência coronariana aguda e 1% daqueles com supradesnível de segmento ST tinham pericardite aguda. Não há dados no 
Brasil sobre a prevalência da pericardite. Estudos disponíveis na literatura indicam que ocorre em 0,1% dos pacientes 
hospitalizados, em até 5% das necropsias e em 5% dos que procuram o hospital com dor torácica. 
 O pericárdio consiste em duas membranas (visceral e 
parietal) que envolvem o coração, e entre elas encontram-se 
normalmente cerca de 15 a 50 mL de um líquido seroso e 
claro. Acredita-se que esse líquido pericárdico aja como 
lubrificante, diminuindo a fricção do coração durante o ciclo 
cardíaco. Além disso, o líquido pericárdico teria a função de 
reservatório de moduladores parácrinos como prostanoides, 
peptídeos natriuréticos e endotelinas, que podem regular os 
tônus simpático e coronário, FC, e PA, além do possível papel 
imunológico. O pericárdio visceral está intimamente ligado ao 
coração, à aorta, à artéria pulmonar e às veias cavas e permite 
a fixação do tecido adiposo ao miocárdio. O pericárdio parietal 
é constituído de colágenos tipos I e III e elastina, de espessura 
que varia de 1 a 2 mm, portanto mais resistente, e tem função de fixar o coração à cavidade torácica. 
PERICARDITES INFECCIOSAS 
 
 
PERICARDITE VIRAL 
 
Cocksackie, herpes, enterovírus, CMV, vírus da imunodeficiência humana (HIV), 
Epstein-Barr (EBV), varicela, rubéola, influenza etc. 
É a mais comum e seu processo inflamatório deve-se à ação direta do vírus ou 
a uma resposta imune. 
 
 
 
 
 
PERICARDITE BACTERIANA 
 
Pneumococo, meningococo, hemophilus, chlamydia, micobactérias, 
micoplasma, leptospira etc. 
Manifesta-se geralmente com derrame pericárdico, e sua origem pode estar 
em situações como pneumonia, empiema, disseminação hematogênica, pós-
cirurgia cardíaca ou torácica. Caracteriza-se pela presença de um exsudato 
purulento e tem como fatores predisponentes os pacientes imunossuprimidos 
e doenças crônicas. É uma entidade grave, com evolução para tamponamento 
e constrição pericárdica em 30% dos casos. 
 
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A pericardite tuberculosa é caracterizada pela identificação do Mycobact. 
tuberculosis no líquido ou tecido pericárdico e granulomas na biópsia 
pericárdica. Investigação diagnóstica: cultura no escarro. Pode evoluir para 
tamponamento e constrição pericárdicos em até 50% dos casos. A pericardite 
tuberculosa tem diminuído com o controle efetivo da tuberculose pulmonar, 
mas mostra-se presente principalmente em pacientes HIV+. 
 
 
PERICARDITE FÚNGICA 
 
 
Cândida, histoplasma. 
 
PERICARDITE PARASITÁRIA 
 
 
 
 
Toxoplasma, entamoeba hystolitica etc. 
DOENÇAS DO SISTEMA AUTOIMUNE 
 
 
ESCLERODERMIA SISTÊMICA 
 
 
A pericardite pode se manifestar sob forma aguda com sintomas típicos: dor 
torácica, febre, atrito pericárdico, cardiomegalia e provas de atividade 
inflamatória aumentadas. Alguns têm apresentação crônica com efusão 
pericárdica e cardiomegalia. Há casos descritos de pericardite constritiva. 
 
 
ARTRITE REUMATÓIDE 
 
Nos sintomáticos, a pericardite pode levar a tamponamento ou constrição, em 
até 41% dos casos. 
 
 
 
LÚPUS 
 
Pode acometer todas as camadas do coração. O pericárdio é a estrutura 
cardíaca mais acometida, sendo a pericardite clínica observada em até 48% dos 
casos. Pode evoluir para constrição e tamponamento cardíaco. No entanto, o 
tamponamento pericárdico do lúpus é uma entidade rara e está associada a 
baixos níveis de C4. 
 
 
DOENÇAS DE ÓRGÃOS ADJACENTES 
 Miocardites, infarto do miocárdio, dissecção aórtica, infarto pulmonar, pneumonia, empiema, doenças do esôfago, 
hidropericárdio na IC, síndromes paraneoplásicas 
 
 
DOENÇAS METABÓLICAS 
 Insuficiência renal (uremia), diálise, mixedema, doença de Addison, cetoacidose diabética 
 
DOENÇAS NEOPLÁSICAS 
Primárias Mesotelioma, sarcoma, fibroma, lipoma e outros 
Secundárias Neoplasias de pulmão, mama, estômago e cólon, leucemia e 
linfoma, melanoma, sarcoma, dentre outras 
 
TRAUMA 
Direto Ferimento penetrante de tórax, perfuração de esôfago, corpo 
estranho 
Indireto Trauma de tórax não penetrante, irradiação mediastina 
 
OUTRAS SITUAÇÕES OU SÍNDROMES 
Síndromes de injúria pericárdica e miocárdica, doença inflamatória de Bowel, síndrome de Loffler, síndrome de Stevens-Johnson, 
aortite de células gigantes, síndrome eosinofílica, pancreatite aguda, gravidez, dentre outras 
 
 
IDIOPÁTICA 
 
 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO 
 As principais manifestações clínicas incluem: dor torácica, atrito pericárdico, alterações eletrocardiográficas 
(supradesnivelamento difuso do segmento ST e infradesnivelamento do segmento PR) e derrame pericárdico. A dor 
torácica envolve a parede torácica anterior. De características pleuríticas, aguda com piora à inspiração, pode variar 
em determinadas posições. O atrito pericárdico é altamente específico na pericardite aguda, porém com 
sensibilidade variável. Na pericardite aguda, deve-se sempre avaliar a presença de comprometimento miocárdico 
concomitante decorrente de extensão da inflamação ao miocárdio adjacente. 
A pericardite aguda é diagnosticada pela presença de pelos menos 2 dos seguintes critérios: 
▪ Dor torácica tipicamente súbita (aguda e pleurítica, melhora ao sentar e inclinar-se para frente), ás vezes 
irradia para a região do trapézio e em alguns casos simula isquemia miocárdica. Pode variar com a respiração 
ou posição do tórax, variando também de intensidade e duração; 
 
▪ Fricção pericárdica (um som superficial de arranhão ou guincho melhor ouvido com o diafragma do 
estetoscópio sobre a borda esternal esquerda) 
 
▪ Alterações características no ECG (tipicamente elevação generalizada do segmento ST) 
 
▪ Derrame pericárdico novo ou agravado 
Por vezes, a pericardite encontra-se associada a miocardite, que deve ser suspeitada na presença de exame clínico de 
disfunção ventricular aguda. Miocardite = músculo fraco = insuficiência cardíaca, levando os sintomas clássicos: 
Dispneia, edema de MMII e dispneia paroxística noturna. 
Suspeita de miopericardite: critérios 1 mais 2 e 3. 
Provável miopericardite: Critérios 1,2,3 e 4. 
Miopericardite confirmada: Evidência histopatológica de miocardite por biópsia endomiocárdica ou autópsia. 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO E EXAMES COMPLEMENTARES 
 Caracteriza-se pela presença de DERRAME PLEURAL, ATRITO PERICÁRDICO (específico) e TAQUICARDIA. OBS: Na 
maioria dos casos não há derrame pleural. Pacientes com pericardite aguda frequentemente exibem alterações 
eletrocardiográficas compatíveis com inflamação do tecido epicárdico. A intensidade das alterações depende de 
características própriasdo paciente, do agente etiológico, do miocárdico associado e da resposta ao tratamento 
efetuado. As arritmias cardíacas, principalmente atriais, podem ocorrer em qualquer momento do curso da doença. A 
presença de complexos QRS de baixa amplitude sugere DP, ao passo que a alternância elétrica de morfologia e 
amplitude do QRS sinaliza DP volumoso e está associada a tamponamento cardíaco. 
 
 
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Estágios de evolução de acordo com o tempo de 
apresentação: 
ESTÁGIO 1 (primeiras horas a dias): acompanham o 
início da dor e 90% dos pacientes apresentam 
SUPRADESNIVELAMENTO DE ST com concavidade 
para cima, exceto em AVR e V1; 
 
ESTÁGIO 2 (primeira semana): ocorre alguns dias 
depois. RETORNO DO ST À LINHA DE BASE, 
acompanhado pelo achatamento da onda T 
ESTÁGIO 3 (após a normalização de ST):INVERSÃO 
DA ONDA T de modo que o vetor se torne oposto ao 
do ST; não há ondas Q ou diminuição das ondas R. 
ESTÁGIO 4: ocorre semanas ou meses depois, com 
REVERSÃO DAS ONDAS T AO NORMAL 
 
Permite visualização de derrame pericárdico, sinais de 
tamponamento, doença cardíaca concomitante. (ECO 
normal não exclui diagnóstico). Trata-se de um exame indicado como parte da avaliação diagnóstica de rotina. 
Quando ocorre acometimento concomitante do miocárdio, pode revelar alterações de função e contratilidade 
cardíacas. Possibilita a avaliação de comorbidades, como doença isquêmica cardíaca, derrame pleural, dissecção de 
aorta e pericardite constritiva. Permite avaliar características do pericárdio como a presença de espessamento (maior 
que 3 mm) ou aumento de ecogenicidade, que pode ser relacionada a fibrose ou depósito de cálcio. 
CORAÇÃO NORMAL: CORAÇÃO com derrame pericárdico “ao redor”: 
 
 
 
 
 
 
 
 Varia de normal à aumento da área cardíaca (DP > 250 ml); pode revelar patologia pulmonar ou 
mediastinal. O aumento da silhueta cardíaca na radiografia de tórax pode indicar a presença de DP 
e colaborar com a suspeita de pericardite. Entretanto, apenas derrames com volume > 200 mL são identificados pela 
radiografia. Na pericardite aguda, a radiografia de tórax é normal na maioria das vezes. A presença de cardiomegalia 
ocorre apenas quando há mais de 200 ml de fluido no saco pericárdico.
 
ELETROCARDIOGRAMA 
RAIO-X 
ECOCARDIOGRAMA 
RAIO - X 
 
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Exames laboratoriais 
Marcadores de atividade inflamatória: VHS, PCR, LDH, leucócitos (na pericardite autoimune pós virais os leucócitos 
podem estar normais), parâmetros de função renal e hepática, análise de urina, troponina I. 
A elevação da velocidade de hemossedimentação e da proteína C-reativa é achado comum na pericardite, embora 
não seja sensível ou específico. Essas alterações podem ser identificadas no acompanhamento do paciente para 
predizer o risco de recorrência e avaliar a remissão da doença e orientar o tratamento. 
O hemograma pode revelar leucocitose com predomínio de linfócitos. Elevações acentuadas podem indicar infecção 
bacteriana ou malignidade, ao passo que leucopenia indica a necessidade de pesquisar doenças autoimunes. 
Marcadores de necrose miocárdica: Mais frequente a elevação de troponina I (TnI) do que de Creatinoquinase fração 
MB (CK-MB). A elevação da TnI é marcador de comprometimento miocárdico associado (miopericardite) 
Marcadores de alto risco e que indicam internação - indicam a necessidade de admissão hospitalar, intensificação da 
avaliação etimológica e otimização terapêutica.
▪ Elevação de enzimas de necrose miocárdica 
▪ Febre > 38ºC 
▪ História de trauma 
▪ Leucocitose (elevada possibilidade de 
pericardite purulenta) 
▪ Derrames pericárdios volumosos com ou sem 
tamponamento cardíaco 
▪ Pacientes imunocomprometidos 
▪ História prévia de anticoagulação oral 
▪ Disfunção global pelo ecocardiograma, 
sugerindo miopericardite 
 
 
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES: TC, ressonância nuclear magnética e medicina nuclear. A angiotomografia de 
tórax tem a vantagem de ser um exame rápido para investigação 
do paciente com dor torácica na emergência, mas tem a 
desvantagem de utilizar radiação ionizante e contraste iodado. A 
ressonância magnética é adequada para avaliar a espessura do 
pericárdio, a presença e quantificação de DP. A medicina nuclear 
pode ser útil na avaliação de pacientes com dor torácica de causa 
indefinida, especialmente quando permanece uma indefinição 
diagnóstica após ecocardiograma e com contraindicação ou 
indisponibilidade da ressonância magnética. 
 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
1. Dilatação das cavas com pouca variação respiratória 
2. Colapso diastólico da parede livre do ventrículo 
direito (VD), do átrio direito (AD), do átrio esquerdo e 
raramente do VE 
3. Colapso do AD é um sinal mais sensível de 
tamponamento 
4. Colpapso do VD dura > 1/3 da diástole é o mais 
específico 
 
DIAGNÓSTICO DO TAMPONAMENTO CARDÍACO 
1 Tríade de Beck. Caracteriza-se por um conjunto de três sinais que estão associados ao tamponamento cardíaco: 
hipotensão, abafamento das bulhas cardíacas e distensão das veias jugulares. 
2. Dispneia 
3. Edema periférico 
4. Taquicardia 
5. Sinal de Kussmal: Aumento da pressão venosa na inspiração 
6. AESP (Atividade Elétrica Sem Pulso) 
 
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TRATAMENTO 
Tratamento da doença de base 
• AINE – Ibuprofeno, AAS doses elevadas – 500 mg 6/6 horas 
Pericardite aguda idiopática ou viral tem curso autolimitado na maioria dos casos e responde ao tratamento com 
AINH que atua reduzindo inflamação e promovendo analgesia. A droga de escolha é o ibuprofeno por causa de 
efeitos colaterais raros e impacto favorável no fluxo sanguíneo coronariano. A dose recomendada de Ibuprofeno é de 
400 a 800 mg a cada 6 ou 8 horas por 14 dias, seguido de esquema regressivo de 600 mg/semana por 3 semanas. 
AINE é passado por 1-2 semanas até o paciente ficar sem dor de 6/6h. Após isso, inicia-se uma dose de manutenção 
por mais 2 semanas 1x/dia para eliminar a inflamação. 
• Colchicina- isolada ou associada ao AINE como tratamento de recorrência 
Diminui recorrência e as chances de evoluir para pericardite constritiva. 
A colchicina deve ser associada ao AINH na dose de 0,5 mg 2 vezes ao dia em pacientes com 70 kg ou mais, e 1 vez ao 
dia para aqueles com até 70 kg. A duração do tratamento é de 3 meses na pericardite aguda e de 6 meses na 
recorrente. O esquema regressivo não é obrigatório, no entanto, pode ser considerada a redução para 0,5 mg/dia (70 
kg ou mais) ou 0,5 mg em dias alternados (até 70 kg) nas últimas semanas de tratamento. 
• Corticóide– Doenças do tecido conjuntivo, pericardite urêmica, e nos casos não responsivos a AINE e colchicina 
O corticoide tem grandes chances de refratariedade. Indicada apenas para casos que não respondem à AINE e 
Colchicina (é necessário ter certeza que o paciente não tenha alguma infecção). 
 
CASO CLÍNICO E QUESTÕES DE SALA 
 Jovem, 17 anos veio ao PS por estar gripada há vários dias e hoje passou a ter dor retroesternal com irradiação para o pescoço: 
a dor piora muito ao respirar fundo ou engolir, mas aliviava consideravelmente ao ficar em pé EF: FC: 150 bpm RR Forte ruído 
sistólico em todo precórdio Sempre que avaliar paciente com dor torácica, deve-se avaliar o segmento ST. 
O que chama atenção nesse ECG é a presença do supra em quase todas as derivações. Infra do PR é sinal patognomônico da 
pericardite. Enzimas: normais Tratada com AINE melhorou em 36h e recebeu alta Troponina virá normal na maioria dos casos se 
for só pericardite, caso vier positiva significa que tem uma inflamação do músculo e não só do pericárdio que é a membrana do 
coração, então o paciente está com miocardite associada se vier positiva. 
 ECG: expressão gráfica da atividade elétrica do coração que 
começa no nodo sinusal (localizado na parte superior do átrio 
direito). O nó AV substitui,quando necessário, o nodo sinusal. A 
primeira onda vista é a P, que representa o AD e o AE (primeiras a 
se despolarizarem); depois dessa onda temos o nó AV que lentifica 
o impulso para o coração não entrar em fibrilação atrial. Em 
seguida vem a onda QRS, que representa a despolarização do 
ventrículo. Em seguida temos a onda T que é a repolarização do 
ventrículo (entrada de K para dentro da célula - relaxamento). A 
onda P normal dura 3 quadrados e 2 quadrados para cima. O 
intervalo PR normal é de 5 quadrados (200milisegundos x 5 = 1 
segundo). A FC é dada pela quantidade de quadrados entre um R e 
outro R. O segmento ST é o principal a ser avaliado no paciente 
com dor torácica, seu início é chamado de ponto J – avalio se ele 
está para cima ou para baixo da linha de base D1 e D2 devem ser positivos para que o eixo do coração seja normal. O musculo do 
VD é 1/3 da do VE. 
A polaridade do QRS acompanha a da onda T – se uma está para cima a outra também fica. Ponto J acima do intervalo PR 
caracteriza um infarto V1 e V2 são as paredes septais 
 
PONTOS CHAVES DA AULA: 
1. Pericardite é o processo inflamatório do pericárdio e pode ser de causa primária ou secundária a doenças sistêmicas (V) 
2. As pericardites agudas e recorrentes são as formas de doenças pericárdica mais comum na prática clínica (V) 
 
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3. A pericardite idiopática constitui a forma mais comum de apresentação de pericardite aguda, representando 90% dos casos, e 
sabe-se que na maioria desses casos a etiologia é viral (V) 
4. O diagnóstico de pericardite aguda é realizado na presença de pelo menos dois dos seguintes critérios diagnósticos: dor 
característica, atrito pericárdico, alteração eletrocardiográfica sugestiva e novo derrame pericárdico. (F) NÃO precisa de NOVO 
DERRAME PERICÁRDICO 
5. O tratamento em geral é baseado no uso de Antiinflamatórios não hormonais (AINH) e colchicina, a qual tem mostrado 
benefício na redução da dor e na prevenção de recorrência (V) 
6. A prednisona (Corticoide) constitui fator de risco independente para a recorrência da pericardite, portanto, seu uso deve ser 
considerado apenas em pacientes com pericardite recorrente não respondedores aos AINH e à colchicina (V) 
7. Febre acima de 38°C, história de trauma e leucocitose não são critérios de internação (F)