ansiedade e depressão

Prévia do material em texto

IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
ANSIEDADE 
O sintoma ansiedade refere-se a um estado de angústia, preocupação e/ou apreensão. É um 
problema frequente na atenção primária à saúde (APS), estando entre os 10 motivos mais 
comuns de consulta. 
Diversas situações podem gerar ansiedade suficiente para que uma pessoa procure seu médico, 
mas isso não quer dizer que essas queixas estejam causando repercussão funcional tamanha 
que se justifique o diagnóstico de um transtorno. Apenas a ansiedade excessiva ou inadequada 
é considerada patológica, pois pode prejudicar a qualidade de vida de uma pessoa. 
A ansiedade deve ser diferenciada de outras sensações de inquietação, como hiperatividade, 
euforia ou irritabilidade, a fim de propiciar um correto entendimento do diagnóstico diferencial 
entre os transtornos de ansiedade e outros transtornos, como o transtorno de déficit de atenção 
e hiperatividade (TDAH) e o transtorno bipolar. 
A ansiedade patológica pode originar-se de diferentes problemas clínicos ou psíquicos. Dentro 
dos últimos, destaca-se a ansiedade relacionada à vivência de estresses – é o caso dos 
transtornos relacionados a estresse ou trauma, que foram colocados em um capítulo à parte no 
último manual da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-5). Entretanto, a ansiedade 
também pode ser, per se, o transtorno principal, como no caso do transtorno de ansiedade 
generalizada. 
CASO CLÍNICO 
DO QUE SE TRATA? 
Ansiedade pode ser definida como um estado de angústia, preocupação e/ou apreensão. É um 
sentimento frequentemente acompanhado de outras queixas mentais, como pensamentos 
excessivos, medos intensos, insônia e irritabilidade, ou físicas, como palpitações cardíacas, 
tremores e parestesias periféricas ou perto da boca. Esses sintomas fazem parte de um 
mecanismo normal de “reação de luta ou fuga”. Isso quer dizer que mediante ameaça 
significativa tendemos a ficar ansiosos. 
De fato, a ansiedade pode ser benéfica, pois aumenta nosso nível de vigilância e prontidão para 
enfrentar desafios. Situações corriqueiras da vida, como, por exemplo, um teste escolar ou uma 
entrevista de emprego, podem gerar sintomas de ansiedade, de maneira que a pessoa fique 
atenta e focada nas atividades necessárias para ter sucesso no desafio. Por exemplo, a pessoa 
em iminência de uma entrevista de emprego provavelmente pensará bastante sobre como se 
Sra. Nilda, 71 anos, vem com frequência à unidade de saúde. Apesar de gozar de boa saúde e seu médico afirmar 
que seus exames estão em dia, ela chega à consulta insistindo em fazer exames: colesterol, glicemia, 
eletrocardiograma, “tudo”. Dispara uma série de queixas em velocidade impressionante para seu médico, que sente 
como se a consulta não apresentasse um foco. Sra. Nilda diz que tem se sentido mal, com uma sensação que não 
consegue definir bem. Com frequência, tem palpitações. Também não são incomuns crises de cefaleia ao fim da 
tarde. À noite, “não prega o olho”, ou seja, não consegue iniciar o sono. O médico, mesmo já conhecendo a Sra. Nilda 
há algum tempo, fica na dúvida se o quadro é apenas de ansiedade ou se as queixas podem significar alguma outra 
condição clínica. 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
comportar e o que falar sobre seu currículo e vigiará seus horários para não se atrasar para o 
encontro, talvez até experimentando uma ou outra noite de insônia. 
 
Quando essa ansiedade se torna excessiva, porém, a ponto de prejudicar o funcionamento da 
pessoa, seja em seu desempenho ocupacional, social ou até mesmo biológico (como é o caso de 
pessoas que não conseguem dormir por estarem muito ansiosas), há um transtorno. 
A ansiedade pode ser sintoma de qualquer um dos diversos problemas de saúde mental, e até 
mesmo de problemas frequentemente não revelados em uma primeira consulta, como violência 
domiciliar, assédio moral, disforia de gênero, e em crianças e adolescentes, o bullying. Além 
disso, pode ser sintoma mesmo de um problema clínico, como hipertireoidismo ou arritmia 
cardíaca. Ou seja, sempre que diante de uma queixa ou observação de estado de ansiedade, 
recomenda-se que o médico faça uma ampla avaliação de possíveis causas psíquicas e clínicas. 
O Manual Diagnóstico E Estatístico De Transtorno Mentais (DSM-5), da Associação Americana 
de Psiquiatria (AAP), propõe mudanças no entendimento dos transtornos de ansiedade. 
- DSM-51: transtornos de ansiedade, transtornos relacionados a trauma e estressores, 
transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos dissociativos e transtornos de sintomas 
somáticos. 
QUANDO PENSAR? 
Diferentes situações podem levar o médico de família e comunidade a pensar no diagnóstico 
de transtorno de ansiedade ou transtorno relacionado a estresse ou a trauma. 
1. Os sintomas de ansiedade são relatados diretamente pela pessoa que consulta. As 
pessoas podem queixar-se de nervosismo ou angústia, relacionados a uma situação 
específica de suas vidas (trauma, estresse agudo) ou não. Podem também referir 
sintomas compatíveis com a semiologia somática da ansiedade, tendo consciência de 
uma possível natureza psíquica desses sintomas. Nesses casos, a tarefa inicial do médico 
é detalhar o quadro de queixas e entender a situação apropriadamente. 
 
2. A ansiedade não aparece como queixa declarada. As pessoas podem consultar por 
preocupação com algum problema físico que possa estar acontecendo, em função dos 
sintomas somáticos que vêm experimentando. Ou ainda, algumas podem sobrevalorizar 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
problemas físicos reais, mas que logicamente não são motivos para tamanha 
preocupação. Nessas situações, é importante o médico “não correr rápido para o 
psicológico”, pois isso pode prejudicar o estabelecimento de uma boa relação 
terapêutica e, assim, dificultar o acesso a informações necessárias para uma abordagem 
correta. É importante que o médico se aproxime do diagnóstico de ansiedade com muito 
cuidado e, após certificar-se de que não há nenhuma patologia clínica vigente, auxiliar 
a pessoa a considerar que possa estar sofrendo de um problema de ordem psíquica, que 
causa seus sintomas físicos. 
 
3. Ansiedade como um problema oculto. Quando o médico percebe os sinais na pessoa 
que consulta, mas esta não se queixa de forma direta. Idosos, principalmente, podem 
não se queixar ou negar a ansiedade, por exemplo, pelo estigma associado aos 
problemas mentais (“o médico vai achar que sou louco”), ou por crer que “ser nervoso 
faz parte de ficar velho”. Apesar disso, pode tornar-se evidente – por sinais como 
hipervigilância, tremores, inquietação, dispneia suspirosa – que a pessoa está sofrendo 
de ansiedade. Nessas situações, o médico de família e comunidade pode utilizar seu 
conhecimento prévio da pessoa e de sua família para traçar a melhor forma de 
abordagem do problema, auxiliando a pessoa a tomar consciência de seu problema. 
 
 
4. Ansiedade em conjunto com outros problemas de saúde mental, como o alcoolismo e a 
depressão. Portanto, é mister recordar a necessidade de considerar os transtornos de 
ansiedade em pessoas com esses outros problemas. Um indivíduo que sofre de 
ansiedade generalizada, por exemplo, pode iniciar o consumo abusivo de álcool, tornar-
se dependente e desenvolver um quadro depressivo, pelo qual vai procurar o médico. 
O tratamento do transtorno de ansiedade “de base”, que iniciou a cascata de 
problemas, pode ser o ponto essencial da melhora dessa pessoa. 
O QUE FAZER? 
ANAMNESE 
Uma vez identificada a presença de ansiedade em uma pessoa, o primeiro a se fazer é definir 
o significado desse sintoma, no contexto da pessoa que o apresenta. 
EXEMPLO: Muitas vezes, qualquer sensação de inquietação é confundida, pela pessoa que 
consulta e também pelo médico, com ansiedade. Portanto, o médico de família e comunidade 
deve ter em mente que, antes de qualquer coisa, é necessário diferenciar ansiedade de 
inquietação. 
A ansiedadepropriamente dita traduz o sentimento de apreensão; inquietação, por sua vez, 
pode significar hiperatividade, agitação, irritabilidade ou, até mesmo, euforia. Esses 
sentimentos, se predominantes no quadro clínico, provavelmente não estão relacionados a 
transtornos de ansiedade, mas a diagnósticos alternativos, como transtorno por déficit de 
atenção e hiperatividade (TDAH) ou transtornos de humor. 
UM ALERTA: os transtornos psiquiátricos podem coexistir – aliás, essa situação é muito 
comum. Assim como a hipertensão pode gerar uma cardiopatia isquêmica, e esta uma 
arritmia, um problema de saúde mental pode gerar outro. O entendimento da cronologia de 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
aparecimento dos sintomas é essencial nesses casos. Deve-se lembrar de que a ansiedade 
(leia-se apreensão) pode estar presente em inúmeras situações, que podem ou não ser 
configuradas como transtornos psiquiátricos. 
1. Uma crise conjugal ou qualquer dificuldade familiar podem gerar ansiedade suficiente 
para que uma pessoa procure seu médico, mas isso não quer dizer que essas queixas 
emocionais estejam causando repercussão funcional tamanha que justifique o 
diagnóstico de um transtorno. Recomenda-se aqui um cuidadoso estudo dos fatores 
biopsicossociais envolvidos no problema. Dois referenciais que podem ajudar na coleta 
desses dados são a medicina centrada na pessoa e a abordagem familiar. 
 
2. A ansiedade (apreensão) é comum em outros transtornos psiquiátricos. Um dos quadros 
mais frequentes em APS são os sintomas de ansiedade desencadeados por dificuldades 
de adaptação a estressores diversos (ruptura conjugal, desemprego, etc.) ou por 
estresses agudos graves (como assalto, sequestro ou perda traumática de ente querido). 
Esses são problemas categorizados como transtornos relacionados a trauma e a 
estressores. Esse diagnóstico diferencial é importante porque, como esse transtorno é 
autolimitado, o tratamento costuma ser predominantemente de apoio psicológico. 
Evitar uso indiscriminado de medicamentos – especialmente benzodiazepínicos – pode 
ser importante para se prevenir problemas relacionados a esses, como efeitos colaterais 
ou mesmo instalação de dependência. 
 
3. Outros problemas que podem originar sintomas de ansiedade também devem ser 
pesquisados, como o abuso de substâncias (álcool e outras drogas), a homossexualidade 
(ou mesmo disforia de gênero), os pensamentos obsessivos ou rituais compulsivos por 
vezes vergonhosos, e os problemas de humor, como a depressão. Por outro lado, 
pessoas que consultam demais devem fazer o profissional pensar em transtornos de 
sintomas somáticos. Ansiedade também pode ser manifestação prodrômica de quadros 
psicóticos, como surtos maníacos ou de esquizofrenia. Por fim, não se podem esquecer 
situações como simulação (para ganho secundário, como benefício social ou licença 
médica) e os transtornos de personalidade – padrões inflexíveis de comportamento que 
diminuem a tolerância a frustrações. 
É importante coletar não apenas dados da história médica prévia da pessoa, como também 
dados sobre a história familiar de doenças, sobre os hábitos de vida, bem como fazer uma 
revisão adequada de sistemas. Esses questionamentos têm por objetivo levantar eventuais 
sinais de doenças orgânicas que possam simular um transtorno de ansiedade. Não se pode 
deixar de perguntar ao paciente sobre o uso de estimulantes (p. ex., cafeína), medicamentos ou 
drogas ilícitas, que eventualmente possam estar causando ou piorando os sintomas. 
ABORDAGEM DE SINTOMAS DE ANSIEDADE EM TRÊS PASSOS 
PASSO 1 - Diferenciar ansiedade de inquietação/euforia/irritabilidade. 
PASSO 2 - Avaliar repercussão da ansiedade na vida da pessoa: causa transtorno? 
PASSO 3 - Esclarecer se a ansiedade é o problema principal ou é parte de um ou mais transtornos subjacentes 
(reação a estresse ou trauma, abuso de substâncias, ansiedade por doenças e somatização, disforia de gênero, 
depressão, transtorno bipolar, psicose, ou um transtorno de ansiedade propriamente dito). 
 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
Por último, é essencial que o médico de família e comunidade aborde as questões psicossociais 
que possam estar relacionadas com o desenvolvimento do quadro ansioso. Nos casos de 
transtornos relacionados a estresse, por definição, há fatores psicossociais que desencadeiam o 
transtorno, como uma situação de risco de vida (p. ex., ser vítima de sequestro). Nos transtornos 
de ansiedade, como o de ansiedade generalizada, não há necessidade de um estresse definido, 
mas alguns estudos chamam atenção para histórico de aumento dos estressores menores na 
vida. 
O entendimento da situação atual de vida da pessoa, aliado à compreensão de seu 
desenvolvimento psíquico, pode ajudar muito no planejamento da estratégia terapêutica mais 
adequada. Muitas vezes, a pessoa que consulta não revela os estresses pelos quais está 
passando. A abordagem abrangente do perfil psicossocial da pessoa que sofre de ansiedade 
pode, inclusive, levantar a hipótese de um transtorno de personalidade, situação que pode 
dificultar sobremaneira o tratamento. Nesse sentido, é desejável também que o médico de 
família e comunidade esteja familiarizado com alguns conceitos psicodinâmicos, como 
transferência e contratransferência. 
» TANSFERÊNCIA = o paciente experiencia o analista como sendo uma figura significativa 
do seu passado e atribui-lhe qualidades de outro, ou seja, o passado vai-se repetir no 
presente e é sentido através da relação estabelecida com o analista. De forma 
resumida, a transferência é um sentido que atribuímos a pessoas do nosso passado 
para indivíduos do presente, e isso inclui confiar plenamente em alguém. 
» CONTRATRANSFERÊNCIA = ao ser analisada como um reflexo da transferência do 
paciente no psiquismo do analista, funciona como guia para permitir antecipar 
reações, sentimentos e até mesmo pensamentos do paciente. 
EXAME FÍSICO 
Em geral, o exame físico revela pouco ou nenhuma alteração em pessoas com transtornos de 
ansiedade ou transtornos relacionados a estresse ou a trauma. 
Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada podem, eventualmente, estar agitadas e 
apresentar manifestações, como taquicardia, aumento da pressão arterial, sudorese, tremores 
de extremidades, bem como dispneia suspirosa. 
Pessoas em uma crise de pânico, em geral, apresentam esses sintomas em intensidade elevada, 
mas apenas no período da crise. 
Os achados do exame físico, associados ou não ao conteúdo da anamnese, podem fazer o 
médico suspeitar de doenças clínicas que mimetizam os transtornos de ansiedade, mais 
especificamente a ansiedade generalizada e o transtorno de pânico. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Não há exames complementares diagnósticos para os transtornos de ansiedade ou transtorno 
relacionado a estresse ou a trauma. 
Os exames são utilizados no intuito de descartar doenças clínicas, quando a suspeita de uma das 
situações é significativa. Da mesma maneira, a neuroimagem ainda não acrescenta nada em 
termos diagnósticos da ansiedade. 
Uma revisão sistemática sobre o uso de ressonância magnética em transtornos de ansiedade 
revelou que alterações no hipocampo e no córtex anterior cingulado são comuns em pessoas 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
que sofrem com transtorno ao estresse pós-traumático (TEPT), bem como alterações no córtex 
orbitofrontal se associam ao TOC. Todavia, a utilização dessas técnicas na abordagem dos 
problemas de ansiedade ainda é restrita ao ambiente de pesquisa. 
TRATAMENTO 
O tratamento dos transtornos de ansiedade e dos transtornos relacionados a estresse ou a 
trauma varia conforme sua natureza. 
De maneira geral, uma boa parcela dos casos se resolverá com orientação sobre o problema 
(psicoeducação), apoio para enfrentamento dos problemas vivenciados e prescrição de 
mudanças de estilo de vida (como melhora da atividade física e adoção de técnicasde redução 
ansiedade ou estresse, como o Mindfulness). 
Alguns casos necessitarão de tratamentos psicoterápicos e/ou farmacológicos, sendo que a 
escolha por uma abordagem ou outra depende de fatores como gravidade do caso, 
disponibilidade de psicoterapia e preferência da pessoa. 
 
RECOMENDAÇÕES PARA A INTERVENÇÃO DE CRISE NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E 
ESTRESSE 
- Disponibilizar-se para escutar ativamente a pessoa. 
- Manter atitude de compreensão e empatia ante a situação vivida. 
- Revisar com a pessoa a história do desenvolvimento da crise atual, de modo que ela 
possa compreender seu curso. 
- Identificar crises semelhantes no passado e o modo de resolução delas. 
- Comprometer a pessoa em um esforço compartilhado para a resolução do problema 
atual. 
- Apoiar passos práticos e realistas para resolver a crise atual. 
- Deixar de lado problemas crônicos e de personalidade, em um primeiro momento. 
- Apresentar as possibilidades terapêuticas e implementar o plano construído em 
conjunto. 
 
 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
 
 
 
TRANSTORNO 
DE ANSIEDADE 
GENERALIZADA 
 
 
Ansiedade generalizada e persistente que ocorre em relação a diversos eventos. É um quadro que persiste por 
pelo menos 6 meses, segundo o DSM-5, e envolve sintomas que podem compreender preocupações excessivas, 
nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, transpiração, sensação de vazio na cabeça, palpitações, 
tonturas e desconforto epigástrico. Medo de que a pessoa ou um de seus próximos irá brevemente ficar doente 
ou sofrer um acidente são frequentemente expressos. 
TRANSTORNO 
DE PÂNICO 
 
Ataques recorrentes de uma ansiedade grave (ataques de pânico), que não ocorrem exclusivamente numa 
situação ou em circunstâncias determinadas, mas, de fato, são imprevisíveis. Os sintomas essenciais comportam 
a ocorrência brutal de palpitação e dores torácicas, sensações de asfixia, tonturas e sentimentos de irrealidade 
(despersonalização ou desrealização). Existe, além disso, frequentemente, um medo secundário de morrer, de 
perder o autocontrole ou de “ficar louco”. 
TRANSTORNO 
DE ESTRESSE 
AGUDO 
 
Quadro transitório que ocorre em seguida a um estresse físico e/ou psíquico excepcional. De início, há um estado 
de aturdimento caracterizado por certo estreitamento do campo da consciência e dificuldades de manter a 
atenção ou de integrar estímulos, e uma desorientação. Esse estado pode ser seguido por um distanciamento do 
ambiente (podendo tomar a forma de um estupor dissociativo) ou de uma agitação com hiperatividade (reação 
de fuga). Frequentemente, há sintomas como taquicardia, transpiração, ondas de calor; manifestam-se 
habitualmente nos minutos que se seguem à ocorrência do estímulo ou do acontecimento estressante e 
desaparecem no espaço de horas a dias. 
TEPT 
 
Constitui uma resposta retardada ou protraída a uma situação ou a um evento estressante de natureza 
excepcionalmente ameaçadora ou catastrófica e que provocaria sintomas evidentes de perturbação na maioria 
dos indivíduos. Os sintomas típicos incluem a revivescência repetida do evento traumático sob a forma de 
lembranças invasivas (flashbacks), de sonhos ou de pesadelos. Ocorrem em um contexto durável de 
embotamento emocional, retraimento social, insensibilidade ao ambiente, anedonia e evitação de atividades ou 
de situações que possam despertar a lembrança do trauma. Há habitualmente hiperatividade neurovegetativa, 
com hipervigilância, estado de alerta e insônia, associadas em geral à ansiedade, à depressão ou à ideação suicida. 
TRANSTORNOS 
DE ADAPTAÇÃO 
 
Estado de sofrimento e de perturbação emocional subjetivos, que geralmente entravam o funcionamento e o 
desempenho sociais. Ocorrem no curso de um período de adaptação a uma mudança existencial importante ou 
a um acontecimento estressante, como luto ou experiências de separação ou de imigração, por exemplo. Pode 
ser provocado também por uma etapa da vida ou por uma crise do desenvolvimento (p. ex., escolarização, 
nascimento de um filho, derrota em atingir um objetivo pessoal importante, aposentadoria). As manifestações, 
variáveis, compreendem humor depressivo, ansiedade, inquietude (ou uma combinação desses), sentimento de 
incapacidade de enfrentar ou de fazer projetos ou de continuar na situação atual, assim como certa alteração do 
funcionamento cotidiano. 
FOBIA SOCIAL E 
AGORAFOBIA 
 
 
Medo de ser exposto à observação atenta de outrem e que leva a evitar situações sociais. Podem manifestar-se 
por rubor, tremor das mãos, náuseas ou desejo urgente de urinar, podendo evoluir para um ataque de pânico 
A agorafobia compreende um grupo relativamente bem definido de fobias relativas ao medo de deixar seu 
domicílio, medo de lojas, de multidões e de locais públicos, ou medo de viajar sozinho em trem, ônibus ou avião. 
A presença de um transtorno de pânico é frequente no curso dos episódios atuais ou anteriores de agorafobia. 
As condutas de evitação comumente são proeminentes. 
FOBIA 
ESPECÍFICA 
 
Fobias limitadas a situações altamente específicas, como a proximidade de determinados animais, locais 
elevados, trovões, escuridão, viagens de avião, espaços fechados, utilização de banheiros públicos, ingestão de 
determinados alimentos, cuidados odontológicos, ver sangue ou ferimentos. Ainda que a situação 
desencadeante seja inofensiva, o contato com ela pode desencadear um estado de pânico. 
TRANSTORNOS 
DISSOCIATIVOS 
(DE 
CONVERSÃO) 
 
Desmembrados em nova categoria no DSM-5.1 Caracterizam-se por uma perda parcial ou completa das funções 
normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade e das sensações imediatas e do controle 
dos movimentos corporais. Tendem a desaparecer após algumas semanas ou meses, em particular quando sua 
ocorrência se associa a um acontecimento traumático. Sua evolução, porém, pode se fazer para transtornos mais 
crônicos, em particular paralisias e anestesias. No passado, esses transtornos eram classificados entre diversos 
tipos de “histeria de conversão”. O exame médico e os exames complementares não permitem colocar em 
evidência um transtorno físico (em particular neurológico) conhecido. 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
 
O National Health System do Reino Unido organiza a atenção aos problemas de ansiedade 
generalizada e pânico em um modelo por passos – que englobam progressivamente 
intervenções psicossociais de baixa intensidade (grupos de psicoeducação e fornecimento de 
material de autoajuda), alta intensidade (psicoterapia e relaxamento aplicado), farmacoterapia 
e cuidado intensivo. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) prevê que o tratamento desses 
transtornos seja estruturado principalmente na APS, com o apoio de psicólogos e psiquiatras 
dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). 
Em relação às opções farmacológicas, os medicamentos de escolha, em geral, constituem-se nos 
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e inibidores da recaptação de 
serotonina e norepinefrina (ISRSN). Medicamentos mais antigos, como os tricíclicos e os 
inibidores da monoamino-oxidase (IMAOs), são eficazes, mas seu perfil de efeitos adversos os 
coloca em segundo plano. Buspirona e pregabalina são alternativas para transtorno de 
ansiedade generalizada. Benzodiazepínicos devem ser evitados sempre que possível; Stein e 
Craske lembram que esses medicamentos devem ser prescritos com cautela, pois estão para a 
ansiedade assim como os opioides para a dor –, às vezes, são indispensáveis, mas podem causar 
sérios problemas, como a dependência. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
TESTE SEU CONHECIMENTO 
1. Qual é o sentimento predominante em uma pessoa que manifesta ansiedade? 
a. Apreensão 
b. Irritabilidade 
c. Desânimo 
d. Perplexidade 
2. São exemplos de transtornos de ansiedade: 
a. Déficit de atenção e hiperatividade, ansiedade generalizada, síndrome do pânico 
b.Episódio maníaco, transtorno obsessivo-compulsivo, fobia social 
c. Fobia social, transtorno do pânico, ansiedade generalizada 
d. Síndrome do pânico, transtorno bipolar, fobia específica 
3. Assinale a alternativa incorreta sobre o transtorno de ansiedade generalizada. 
a. Mais comum em mulheres 
b. Pode apresentar-se concomitantemente com outros problemas de saúde mental 
c. Deve ser diagnosticado apenas se os sintomas estão persistentes há mais de um 
mês 
d. Consiste em uma preocupação persistente sobre diversas coisas, e não apenas a 
algo circunscrito 
4. Sintomas de ansiedade que iniciam após eventos estressores definidos significativos, 
mas cuja natureza não seja de trauma grave (que envolve ameaça à vida, lesão grave 
ou violência sexual), devem ser compreendidos como: 
a. Transtorno de estresse agudo 
b. Transtorno de estresse pós-traumático 
c. Transtorno de ajustamento ou adaptação 
d. Transtorno de ansiedade não especificado 
5. Entre as medidas não farmacológicas com mais evidências de eficácia comprovada 
para tratamento de transtorno de ansiedade generalizada está: 
a. Fitoterapia 
b. Acupuntura 
c. Balneoterapia 
d. Atividade física 
 
 
 
 
RESPOSTAS: 1A, 2C, 3C, 4D, 5D. 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
DEPRESSÃO 
Pessoas com tristeza e sintomas depressivos são muito comuns na atenção primária à saúde 
(APS), mas a forma de apresentação mais frequente é uma mescla de sintomas: dor crônica vaga, 
sintomas ansiosos e depressivos. 
A maioria das pessoas com quadros leves e moderados melhora espontaneamente ou com 
intervenções não medicamentosas, como seguimento usual com médico de família, atividade 
física, psicoterapias presenciais ou a distância. 
As intervenções medicamentosas apresentam bons resultados para quadros leves e moderados, 
mas são imprescindíveis apenas nos casos graves. 
Não há diferenças significativas entre os diversos antidepressivos disponíveis em relação aos 
resultados clínicos. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e os inibidores 
seletivos da recaptação da serotonina e da norepinefrina (ISRSN) têm sido os mais indicados 
como primeira opção, pois apresentam menos efeitos colaterais. 
 CASO CLÍNICO 
DO QUE SE TRATA? 
É por meio do termo depressão que se define uma grande variedade de sintomas e situações de 
sofrimento. 
O médico de família e comunidade, na sua prática centrada na pessoa, precisa relativizar o 
diagnóstico de depressão, assim como faz com a maioria dos outros diagnósticos. 
Para algumas pessoas e situações, sabe-se que o fato de haver um nome que defina um 
problema ajuda. 
- Para aqueles que são mais pragmáticos e que gostam de seguir à risca as 
recomendações médicas. 
- Pode ser útil também para fins jurídicos, pois há sofrimentos que requerem algum 
tempo de afastamento do trabalho, e rótulos simples funcionam melhor nesse meio. 
- Para a comunicação entre pesquisadores de todo o mundo, também facilita haver uma 
forma homogênea de classificar um grupo de sintomas. 
- Por outro lado, a ideia de uma entidade bem delimitada que existe em seu corpo, graças 
a um desequilíbrio neuroquímico, pode ser extremamente imobilizadora naqueles casos 
em que os sintomas pedem reflexões. 
- O uso excessivo da categoria depressão pode precipitar também a utilização de 
medicamentos, a única opção terapêutica denominada antidepressiva. 
Joana, 30 anos, é conhecida do médico de família e comunidade, que acompanha seus dois filhos, com 5 e 8 anos, e acompanhava seu pai, que 
esteve acamado por um acidente vascular cerebral (AVC) e faleceu há 2 anos. Ela consultou algumas vezes, para escolha de método 
contraceptivo, e há 6 meses, para inserir o dispositivo intrauterino. Joana sempre pareceu muito forte, ágil, decidida. Dessa vez, chega abatida, 
com semblante tenso e preocupado. “Doutor, preciso muito da sua ajuda, não me sinto bem, já faz mais de um mês, mas agora piorou, estou 
muito desanimada, não consigo mais fazer minhas coisas, sinto que não vou dar conta. Se pudesse, me enfiava embaixo da cama e não saía 
mais.” O médico escuta atentamente, sem interromper, demonstrando interesse pela narrativa dela. Joana continua: “Ando muito irritada, 
ansiosa, brigo com todo mundo, meu marido já não me aguenta, no trabalho, também não. À noite, fico pensando num monte de coisas e não 
consigo dormir. Sei lá, doutor, será que é depressão?”. O médico pensa em responder, mas se contém, e Joana avança, “Mas acho que pode 
ser do cansaço, não parei mais desde que o pai ficou doente; cuidar dele, das crianças, trabalhar fora e, agora (começa a chorar), o Rogério (o 
marido) desempregado”. 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
As classificações diagnósticas do DSM-5 e do CID-10 levam em conta apenas um grupo de 
sintomas e a sua persistência para avançar em direção a um rótulo diagnóstico, como o de 
depressão maior, o que pode desencadear efeitos benéficos ou prejudiciais. 
- A CIAP-2, mais voltada para a prática da APS, restringe-se aos sintomas, sem a eleição 
de requisitos mínimos para definir uma entidade nosológica. 
- Utiliza-se, por exemplo, o código CIAP P-03 para tristeza/sensação de depressão, em 
quadros mais leves, e o código CIAP P-76, para perturbações depressivas, nos mais 
graves. 
- Outra diferença se dá em relação ao que se define como transtorno bipolar, do DSM-5, 
que é chamado psicose afetiva, na CIAP-2. 
O QUE PODE OCASIONAR? 
Apesar da heterogeneidade das narrativas de dor ou de sofrimento presentes na APS, há 
determinadas condições que podem precipitar crises mais frequentemente. Cada médico 
aprende sobre esses nós mais comuns da sua população a partir da observação cotidiana das 
pessoas, das famílias, do seu modo de vida, da situação econômica, dos valores morais e 
religiosos, de como pensam e se comportam rotineiramente. Cabe ao profissional da APS auxiliar 
a pessoa a refletir sobre sua condição e a encontrar suas próprias perguntas e respostas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em relação a outras situações clínicas que podem provocar sintomas depressivos, facilita o fato 
de a maioria das pessoas já serem conhecidas dos profissionais da APS, o que evita muitas 
perguntas de check-list, como sobre o uso de bebidas alcoólicas e outras drogas, comorbidades, 
história de doenças e internações. Não será necessário solicitar exames laboratoriais para 
hipotireoidismo para todas as pessoas com sintomas depressivos. A avaliação clínica e a 
identificação de outros sinais e sintomas, além da lentidão psicomotora, ganho de peso, 
ressecamento da pele, constipação e eventualmente edema de membros inferiores, auxiliarão 
nessa decisão. 
O médico de família e comunidade deve pensar em psicose afetiva (ou transtorno bipolar) se, 
na história, surgirem períodos de intensa e incontrolável excitação e euforia alternadamente 
aos sintomas depressivos, ou naqueles em que o uso de antidepressivos provoque agitação 
psicomotora. Pessoas que apresentam essa variação de humor intensa constituem um desafio 
para os médicos de família e também para psiquiatras experientes. 
 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
 
 
 
 
 
 
 
O QUE FAZER? 
A simples abordagem inicial, ao se fazer uma boa escuta e permitir que a pessoa exponha suas 
inquietações, é suficiente para lidar com a maioria dos casos. Estudos demonstram que a 
qualidade da atenção às pessoas com sintomas depressivos é maior quando elas participam mais 
ativamente do encontro e quando os médicos exploram e validam suas preocupações. 
Talvez o maior desafio para as equipes de APS seja separar, já no primeiro atendimento, os casos 
muito graves, ou seja, os que necessitarão intervenções mais precoces e os que podem ser 
acompanhados com mais calma na sequência. Para isso, é importante lembrar-se dos alertas 
vermelhos, sinais de gravidade que os profissionais da APS devem ter em mente ao perceberem 
que se trata de alguém com sintomas depressivosgraves. 
- Por exemplo, se há a percepção de que se trata de um sofrimento intenso e a pessoa 
não verbalizou durante a consulta que tem pensado em suicídio, pode ajudar muito 
perguntar sobre isso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Oferecer acesso facilitado (em até 48h) a uma 
escuta com enfermeiro ou médico da família. 
Avaliar a presença de sinais de gravidade. 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
Além do acesso fácil aos serviços de saúde e de uma boa abordagem inicial, o seguimento 
continuado é fundamental, especialmente para as pessoas com sintomas moderados e graves. 
Essa é mais uma vantagem da APS em relação aos serviços especializados, porque os encontros 
entre os profissionais e as pessoas que ele acompanha não são motivados apenas por um 
problema e ocorrem inúmeras vezes ao longo do tempo por queixas diversas. 
Diversas terapias têm sido utilizadas e testadas para pessoas com sintomas depressivos. 
Atividade física regular, terapia cognitivo-comportamental (TCC), acompanhamento com 
médico de família e comunidade e tratamento medicamentoso demonstraram impactos 
significativos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDICAMENTOS 
Existem várias classes de medicamentos antidepressivos, mas os mais conhecidos e utilizados 
são os antidepressivos triáclicos (ADTCs), os inibidores seletivos de recaptação de serotonina 
(ISRS) e os inibidores seletivos de receptação de serotonina e norepinefrina (ISRSN). 
A diferença na efetividade entre as diferentes classes de antidepressivos é pequena; assim, a 
escolha do medicamento deve ser baseada nas necessidades da pessoa. Por exemplo: 
- Entre os ISRS, a sertralina parece ter efeito mais rápido quando comparada aos outros 
medicamentos da mesma classe, porém provoca mais vertigem, náuseas e vômitos. 
- A paroxetina está relacionada à maior sedação e ganho de peso, e a fluoxetina é a que 
provoca menos alteração no peso. 
- Os ADTCs estão relacionados à maior sedação e ganho de peso, com exceção da 
nortriptilina, que é menos sedativa. 
- A bupropiona não ocasiona disfunção sexual e pode induzir perda de peso, mas provoca 
mais cefaleia e insônia. 
- Os ISRSN parecem ter uma resposta ligeiramente melhor do que os ISRS na melhora dos 
sintomas, mas apresentam maiores taxas de efeitos adversos, como náuseas e vômitos. 
- As reações adversas são muito comuns, entre os usuários de ISRS e ISRSN, em torno de 
63% apresentam pelo menos um efeito durante o tratamento. Além de náuseas e 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
vômitos, diarreia, tontura, boca seca, fadiga, dor de cabeça, disfunção sexual, sudorese, 
tremor e ganho de peso são frequentemente descritos. 
A maioria das situações pode ser manejada na APS, mas algumas podem requerer o apoio de 
um psicólogo, psiquiatra, assistente social ou de instituições. Naqueles casos em que há sinais 
de gravidade, os alertas vermelhos, ou quando há dúvidas sobre o quadro clínico, como com a 
suspeita de psicose afetiva (transtorno bipolar) ou quando há sintomas psicóticos, pode ser 
interessante contatar precocemente a equipe de saúde mental. Do mesmo modo, em relação 
àquelas pessoas que não melhoram após alguns meses de seguimento ou cujo estado se agrave 
muito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES 
As consequências do problema que aqui foi chamado “perturbações depressivas” podem ser 
analisadas de diferentes formas. O efeito mais importante deles, no entanto, que é o impacto 
que cada pessoa sente ao sofrer profundamente, talvez seja o mais difícil de medir ou avaliar. 
O que se vê na prática da APS é essa heterogeneidade na forma de sofrer e nas implicações 
desse sofrimento para a vida de cada um. Algumas vezes, o “ensimesmamento” provocará sérias 
e irreparáveis consequências na dinâmica familiar, nas relações de trabalho, etc. Em outras, 
parece haver mudanças positivas na situação de vida daquela pessoa, que, de algum modo, 
foram promovidas, porque o mal-estar e a tristeza empurraram-na nesse sentido. Há também 
aqueles casos em que esse sofrimento socialmente aceito, que tem sido em geral sintetizado na 
ideia de depressão, pode imobilizar as pessoas, mantê-las no mesmo lugar por muitos anos, na 
mesma dinâmica familiar, trocando de medicamentos e recebendo benefícios sociais. 
O suicídio tem sido apontado como o desfecho mais indesejado nos transtornos psiquiátricos. 
Até 90% das pessoas que se suicidam teriam algum diagnóstico psiquiátrico, e as perturbações 
depressivas representariam a maioria desses casos. Pouco se sabe sobre as motivações de 
pessoas ou de grupos para terminar com a própria vida, e não parece haver um denominador 
IESC 14/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
comum para uma questão que mescla aspectos morais, religiosos, familiares e psicológicos 
envolvidos. De qualquer forma, como apontado, é fundamental valorizar esse tema na 
abordagem de pessoas com sintomas depressivos, especialmente os quadros graves. 
ATIVIDADES PREVENTIVAS E DE EDUCAÇÃO 
É importante lembrar-se sempre de que o sofrimento é algo inerente à experiência humana. A 
medicalização das emoções é um fenômeno atual do qual o médico precisa proteger as pessoas 
e a si mesmo. 
Para Freud, em O mal-estar na civilização, diferentemente da felicidade, “a infelicidade é muito 
menos difícil de experimentar.” Ele continua: 
O sofrimento nos ameaça a partir de três direções: de nosso próprio corpo, condenado à decadência e à 
dissolução, e que nem mesmo pode dispensar o sofrimento e ansiedade como sinais de advertência; do 
mundo externo, que pode voltar-se contra nós com forças de destruição esmagadoras e impiedosas; e, 
finalmente, de nossos relacionamentos com as outras pessoas. O sofrimento que provém dessa última 
fonte talvez nos seja mais penoso do que qualquer outro. 
Nesse belo texto, Freud demonstrará que não há e nem nunca houve como fugir do sofrimento 
e da frustração. Segundo Freud, as tentativas coletivas de criar um mundo menos hostil e as 
individuais para fugir dos relacionamentos com as pessoas (como o isolamento social dos 
eremitas) apenas provocarão outras formas de mal-estar. Reconhecer a sua necessidade de 
prazer e as limitações que se impõem a si mesmas e as impostas pela vida pode ajudar as 
pessoas. 
O papel da equipe multidisciplinar na APS é essencial em todos os aspectos da abordagem da 
tristeza, da sensação de depressão e das perturbações depressivas. A enfermeira, o assistente 
social e também os técnicos de enfermagem podem prover suporte, aconselhamentos e 
reassegurar a importância de participar em atividades de grupo, realizar exercícios físicos, 
orientar as dúvidas, incentivar condutas positivas e otimistas, assim como repassar suas 
observações ao médico de família para que ele possa contemplar outras percepções sobre a 
pessoa ou a família envolvida.