Espondilite anquilosante

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Tutori� 3 - UC19 - Lombalgia�
1. Citar as principais causas de lombalgia
Principais causas
● Má postura corporal
● Fraturas e lesões
● Hérnias de disco
- A maior parte dos pacientes relata quadros recorrentes de dor aguda.
- Inicia por volta dos 30-40 anos.
- Os ataques de dor são precipitados por levantamento de peso ou outra atividade
física.
- A dor piora em ortostase, longos períodos em posição sentada, ao movimento e ao
tossir.
- A localização da dor permite situar sua topografia.
- Sinal de laségue positivo.
● Lombalgia mecânica
● Espondilose → processo degenerativo, formam-se esporões, a principal causa é a
idade.
● Espondilite → é de caráter inflamatório, cujas vértebras são atingidas.
● Espondilólise → É o escorregamento de uma vértebra (geralmente a última da
região lombar, chamada quinta lombar- L5) sobre o osso sacro que é inclinado.
● Espondilolistese → é um deslizamento de um corpo vertebral na direção anterior,
posterior ou lateral em relação à vértebra inferior.
● Estenose espinhal → estreitamento do canal vertebral, limita a passagem da
medula, gerando formigamento e dor.
2. Explicar a espondilite anquilosante
Definição
→ “Espôndilo” significa vértebra e “anquilose” significa fusão. Assim, a espondilite pode ser
tida como inflamação das vértebras + fusão. No entanto, a fusão vertebral surge apenas
com a cronicidade.
→ É uma espondiloartropatia soronegativa (FR negativo) caracterizada pelo
comprometimento progressivo das articulações sacroilíacas e vertebrais, de forma
ascendente e com eventual anquilose óssea.
Epidemiologia
→ Predominante em homens (3:1).
→ Pico de incidência na vida adulta (média 23 anos), o início após os 40 anos é incomum.
→ HLA-B27 está presente em 90% dos pacientes, fato que comprova a importância
genética nessa doença. Cerca de 1-7% dos pacientes com esse gene desenvolve EA.
→ O risco genético do HLA-B27 é de 50%.
Fisiopatologia
O grupo das espondiloartropatias soronegativas possui uma característica em comum muito
importante: a entesite. Ocorre uma inflamação crônica com erosão do osso adjacente,
seguido por um processo de reparação tecidual, havendo neoformação óssea e evolução
para anquilose.
Inflamação crônica ⇒ Reparação tecidual ⇒ Neoformação óssea ⇒ Sindesmófito e
Anquilose ⇒ Coluna em bambu
As articulações mais acometidas pela entesite são as do quadril e coluna vertebral (a mais
frequentemente acometida é a sacroilíaca). Contudo, toda articulação de caráter
“ligamentar” pode ser acometida, como a sínfise púbica, calcâneo, patela e
manúbrio-esternal.
Na coluna, são acometidos os discos intervertebrais. A entesite começa na parte anterior da
vértebra, na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado
(estimulado pela inflamação crônica) se torna uma protuberância óssea, denominada
sindesmófito, formando “pontes” entre os corpos vertebrais.
Com o tempo, surge a famosa “coluna de bambu”, fisicamente inconfundível, com cifose
exagerada e perda da lordose lombar fisiológica (postura do esquiador). Ocorre
osteoporose difusa, aspecto “quadrado” das vértebras e destruição da interface entre os
discos intervertebrais do osso.
O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente (sacroilíaca → lombossacra →
torácica → cervical).
Não se sabe ao certo o que deflagra a inflamação na doença, porém acredita-se que o
contato com agentes ambientais (ex. microrganismos) deflagre um descontrole do sistema
imune em indivíduos geneticamente predispostos.
Pergunta: qual a relação do TNF-a e HLA?
O MHC é um conjunto de genes extremamente polimórficos localizados no cromossomo 6,
que codificam duas grandes classes de receptores heterodiméricos responsáveis pela
regulação da resposta imune.
Nos humanos estas proteínas são chamadas de HLA, que estruturalmente são
glicoproteínas de membrana plasmática produzidas no RER de todas as células nucleadas
e são responsáveis pela apresentação de antígenos aos linfócitos T (LT).
Os LT citotóxicos (LT CD8+) são responsáveis pela imunidade celular, reconhecendo
antígenos (Ag) acoplados no HLA de classe I; os LT auxiliares (LT CD4+ ) auxiliam a
imunidade celular e humoral e reconhecem Ag acoplados no HLA de classe II.
A função do HLA classe I é apresentar peptídeos derivados de todas as células nucleadas
aos LT CD8+ para reconhecimento de proteínas próprias e não próprias como parte da
resposta imune adaptativa.
Hipóteses do papel do HLA-B27 na EA
➔ 1. Na EA foram descritos polimorfismos nos genes de algumas AP, resultando em
alterações estruturais, entre elas a ERAP 1 (encoding endoplasmic reticulum
aminopeptidase) e a ERAP 2 (20). A mutação e variabilidade nestas AP, gera
moléculas proteicas anormais que na presença do HLA-B27 resulta em uma
interação modificada com as células de defesa. Especula-se que a simples
apresentação desde “peptídeo anormal", também chamado peptídeo artritogênico
(PA) , geraria uma resposta citotóxica dos LT às células dos tecidos acometidos pela
doença (enteses e osso subcondral).
➔ 2. Outra teoria é que a cadeia do HLA-B27 é susceptível à modificação estrutural,
com a formação de um homodímero de duas cadeias pesadas na membrana celular.
Esta estrutura perderia a especificidade para o receptor do LT CD8+ e seria
compatível com receptores de outras células apresentadoras de antígenos, como as
células natural killer (NK), e também dos LTCD4+, ativandoas sem a necessidade de
ligação prévia com um Ag, gerando uma resposta inflamatória pluricelular e portanto
mais ampla, liberando citocinas proinflamatórias.
➔ 3. A molécula HLA-B27 pode ter defeitos na sua estrutura terciária ainda durante o
processamento no RER, comprometendo o microambiente da organela,
desencadeando uma resposta chamada unfolded protein response (UPR) que seria
um gatilho para o início de uma cascata inflamatória, culminando com a produção de
IL-23.
➔ 4. Existe uma hipótese, ainda sem comprovação em estudos in vivo, que os
indivíduos portadores do HLA-B27, teriam mais dificuldade em processar e eliminar
peptídeos de bactérias intracelulares no intestino, alterando a microbiota local e
perpetuando a resposta inflamatória, ao manter a apresentação destes Ag às células
do sistema imune.
Curiosidade:
- Infecção avançada por HIV pode desencadear uma forma grave de EA (na AR
costuma amenizar a artrite).
- AR ocorre erosão óssea, na EA neorformação.
Quadro clínico
Primeiro sintoma: dor lombar. Devido à sacroileíte, normalmente unilateral. Acompanhada
de rigidez matinal, que piora ao repouso e melhora ao realizar atividades físicas. Passar dos
meses, a dor piora e se torna bilateral e persistente, tendo episódios de exacerbação
noturna, que obriga o paciente a levantar para melhora.
Redução da amplitude de movimento da coluna lombar. Inicialmente ocorre pelo espasmo
da musculatura paraespinhal, porém cronicamente pela anquilose óssea.
Podemos encontrar artrite em grandes articulações como ombro e quadril (25-35%) e em
articulações periféricas (30%). Podem ser vistos sintomas constitucionais inespecíficos,
como febre baixa, perda ponderal, anorexia).
O comprometimento da coluna é ascendente.
O envolvimento da torácica gera dor e cifose, podendo reduzir a expansibilidade da caixa
torácica (podendo gerar síndrome respiratória restritiva - dispneia).
A cervical comprometida é um achado mais crônico, que gera dor e rigidez. Alguns
pacientes têm episódios de torcicolo recorrentes. Outros perdem a mobilidade cervical,
comprometendo seus movimentos de lateralidade, extensão e flexão.
Suspeite: homem, jovem (20-30 anos), dor lombar que piora ao repouso, assimétrica.
Manobras que podem ajudar no diagnóstico: Schober e Patrick-Fabere.
Manifestações extra articulares.
Oftalmológicas Uveíte anterior aguda (acomete a íris) é a
mais comum manifestação EA, ocorrendo
em 30-40% dos pacientes, principalmente
naqueles que têm HLA-B27.
Pode preceder a espondilite!
Costuma ser unilateral, com dor,
lacrimejamento, fotofobia e turvação da
visão. Costuma ser autolimitado.
Pulmonares Fibrose pulmonar de lobossuperiores,
apresentada com tosse produtiva e
dispneia progressiva.
Cardíacas Até 10% possui insuficiência aórtica,
cardiomegalia e distúrbios de condução.
Renais Cerca de 1-3% dos casos desenvolve
amiloidose secundária. Uma pequena
parcela pode ter nefropatia por IgA.
Neurológicas Deslocamentos vertebrais e fraturas.
Síndrome da cauda equina. Síndrome da
cauda equina é uma doença grave causada
pela compressão e inflamação do feixe de
nervos na parte inferior do canal vertebral.
A gravidade se dá ao fato de poder resultar
em paralisia, incontinência intestinal /
urinária e a outros problemas de
sensibilidade e perda de movimento.
Intestinais Até 60% podem ter inflamação intestinal.
No entanto, cerca de 5-10% abrem quadro
de doença inflamatória intestinal.
Existe aumento da prevalência de prostatite
em homens e fibrose retroperitoneal.
Sinais neurológicos ocasionalmente são resultantes de
radiculite ou ciatalgia por compressão, fratura ou
subluxação vertebral ou síndrome da cauda equina.
Schober (para se aferir o grau de restrição da flexão
anterior da coluna): mede-se o desvio, em flexão, de
dois pontos – o ponto inferior ao nível da junção
lombossacra e o ponto superior 10 cm acima desse
nível. - Considera-se alterado se o desvio dessa linha
for inferior a 5 cm.
Diagnóstico
Novos critérios diagnósticos foram adotados, pois os antigos diagnosticaram muito
tardiamente, pois levavam em conta a anquilose, pelo raio x. Hoje sabemos que a
ressonância magnética é muito mais sensível para identificar sacroileíte em fase inicial, pois
observa edema da medula óssea justa articular. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor.
Cerca de 15% dos pacientes com doença na adolescência necessitarão de prótese total nos
próximos 20 anos.
Não tem cura! o tratamento precoce provê qualidade de vida.
Diagnósticos diferenciais
Sindesmófitos: FARPO (fluorose, anquilosante, reativa, psoriática, ocronose).
- Artrite reumatoide → em fases iniciais pode ser confuso, pois existe artrite
periférica. Em crianças faz confusão com artrite crónica juvenil. O
comprometimento do quadril, coluna e sacroilíacas com associação a uveíte ajuda
a diferenciar.
- Doença inflamatória intestinal → devemos investigar doença de chron ou colite.
- Na reativa e psoriática costuma ser com sindesmófito assimétrico e aleatório.
Tratamento
Objetivos:
1- Alívio da dor
2- Melhora funcional
3- Minimizar condições extra articulares
4- Prevenir deformidades ósseas
Para isso, orientamos ao paciente que tenha boa postura, durma em decúbito dorsal em
colchão firme e pratique atividade física regularmente (caminhada e natação). Orienta que
não fume, pois já existe prejuízo de expansibilidade torácica.
Os AINES são a primeira linha para todos os sintomáticos. Não há superioridade entre as
classes, porém alguns autores sugerem a indometacina (75-150mg por dia). Os coxibes
também têm boa eficácia. Analgésico e opióide podem ser utilizados em refratários aos
AINES.
Corticoide não é indicado! Não melhoram a dor e ainda pioram a osteoporose.
A sulfassalazina e o metotrexato têm um discreto benefício.
Os agentes biológicos neutralizadores do TNF-a são um sucesso terapêutico. Isso porque
melhoram os sintomas, mesmo em pacientes com anquilose estabelecida. O uso desse
medicamento está INDICADO em pacientes que não tiveram resposta aos AINES.
- EAdversos: infecções graves, pancitopenia, piora da ICC, doença hepática grave,
etc.
O seu uso deve ser precedido de radiografia de tórax e teste PPD.
O agente biológico utilizado no problema foi o adalimumabe.
A sua via de administração é subcutânea (SC). O medicamento deve ser administrado na
parte anterior das coxas ou no abdómen. Adalimumabe é um anticorpo monoclonal
recombinante que se liga ao fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), interferindo assim com
a ligação aos locais do receptor do TNFα e subsequentes processos inflamatórios causados
por citocinas.
Se o paciente estiver com artropatia grave indica-se a artroplastia total (prótese).