05 - PARASITOSE INTESTINAL

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APG 05
Parasitoses Intestinais
01: Compreender epidemiologia, etiologia, ciclo biológico, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da giardíase e amebíase;
02: Entender a influência das políticas públicas de saneamento básico na transmissão das parasitoses.
Giardíase
A giardíase é uma protozoose da porção superior do intestino delgado. É causa muito frequente de doença diarreica em grande variedade de animais, incluindo o homem. É frequente em grande parte do planeta, e inclusa na lista de doenças negligenciadas da OMS. A transmissão pode ocorrer após a ingestão de cistos infectantes através da água ou alimentos contaminados, ou por via fecal-oral direta. Evidências sugerem que a gravidade do quadro clínico difere entre regiões em desenvolvimento e países industrializados. Pode haver envolvimento do parasito em doenças intestinais crônicas, como síndrome do cólon irritável, e em doenças extraintestinais, embora o parasito permaneça restrito ao trato intestinal, e há evidências de seu envolvimento no atraso do desenvolvimento em crianças (deficiência de vitaminas).
Período de incubação: 1 a 3 semanas, com média de 7 a 10 dias.
Epidemiologia
A giardíase está distribuída por todo o planeta, sobretudo em regiões tropicais e subtropicais. No Brasil a prevalência varia de 12,4 a 50%, predominando nas crianças de 0 a 6 anos.
A transmissão ocorre pela ingestão de cistos que contaminam a água e alimentos (mais frequente), por contato interpessoal (enfermos hospitalizados e creches) e via sexual (sexo anal/oral), que é teoricamente possível, mas não é aceita por todos os autores.
Aglomerados populacionais com condições precárias de saneamento e o convívio em creches aumentam exponencialmente a disseminação. Em muitas regiões há um pico sazonal simultâneo no verão, relacionado à maior frequência de uso de piscinas comunitárias por crianças de pouca idade, com a eliminação de cistos prolongados e à pouca quantidade infectante.
As parasitoses apresentam alta incidência em creches. Hábitos como geofagia aumentam o índice de contaminação – relação com as fezes de cachorros, que portam o parasita mas não manifestam a doença – e defecar em lugares impróprios e com saneamento precário, por perpetuar o ciclo do agente.
A atuação de vetores mecânicos é importante para evitar a contaminação, já que o cisto permanece viável em solo por até 60 dias, sendo destruído em temperaturas superiores a 64ºC; porém sobrevive até 24h no intestino de moscas e vários dias no intestino de baratas.
A presença de imunodeficiências humorais, como a hipogamaglobulinemia comum variável e gamaglobulinemia ligada ao X – é fator predisponente de infecção sintomática crônica por Giardia, corroborando com a importância da imunidade humoral contra o agente. Pacientes com fibrose cística apresentam elevada incidência de giardíase, devido à maior quantidade de muco no duodeno, que protege o parasito das defesas do hospedeiro. Bebês alimentados ao seio podem obter proteção através de glicoconjugados e anticorpos IgA secretória, presentes no leite materno.
Ciclo biológico
O ciclo biológico da Giardia lamblia é alternado entre um cisto infectante e um trofozoíto ativamente móvel. A infecção ocorre principalmente por via fecal-oral, através da ingestão de água e/ou alimentos contaminados pelos cistos deste parasito. No trato digestório ocorre o processo de excistamento, com o auxílio de proteases e a acidez estomacal. Ao atingir a região proximal do intestino delgado o parasito se encontra na forma de trofozoíto, aderindo às microvilosidades através do disco adesivo. A proliferação ocorre através da fissão binária de forma simétrica devido ao estímulo dos hidratos de carbono e bile presentes no duodeno, e assim, promovendo um atapetamento da mucosa intestinal pelo parasito e dificultando o processo de absorção do hospedeiro. No entanto, em 1981 foram encontrados trofozoítos em outros locais menos comuns como a vesícula biliar, nos ductos biliares, lavado bronco-alveolar e no trato urinário. Em 1996, SANAD et al., relataram a presença de trofozoítos no estômago de um indivíduo, sendo confundidos com quadros de gastrite devido ao refluxo biliar. O encistamento ocorre quando alguns dos trofozoítos se desprendem da parede intestinal e chegam à região distal do intestino delgado, em pH mais alcalino, em torno de 7,8, com redução drástica dos níveis de água e nutrientes necessários para sua sobrevivência, como a ausência de lipoproteínas (LUJÁN et al., 1996). Assim, os cistos formados devido às condições desfavoráveis apresentam uma forma altamente resistente ao ambiente e serão liberados pelas fezes (ADAM, 2001).
A produção de IgA 
Manifestações clínicas
A maioria dos casos é assintomática ou oligossintomática, principalmente em pacientes adultos. 
Geralmente após uma a três semanas, surgem os sintomas da fase aguda. Na giardíase crônica os sintomas podem ser contínuos ou episódicos, persistindo por anos, e o paciente não necessariamente desenvolve manifestações agudas. Menos frequentemente pode ocorrer disseminação extraintestinal, onde os trofozoítos migram para os dutos biliares e pancreáticos.
A manifestação clínica mais frequente é a síndrome diarreica, caracterizada por diarreia de evolução crônica, contínua ou com surtos de duração variável, acompanhada por cólicas abdominais, com alternância de períodos normais e constipação intestinal. Evacuações de duas a quatro vezes ao dia, com fezes pastosas, abundantes, fétidas e com predomínio de muco.
Outras apresentações menos frequentes são síndrome de má absorção, que causa emagrecimento, anorexia, desnutrição, distensão abdominal, flatulência, raquitismo e esteatorreia, além de anemia; síndrome dispéptica, com sensação de desconforto epigástrico, plenitude gástrica pós-prandial, eructações, pirose e náuseas, além de vômitos; e síndrome pseudoulcerosa, constituída por dor epigástrica ou pirose, que melhora com a ingestão de alimentos e retorna com o jejum.
As fezes na giardíase geralmente possuem muito muco em decorrência do grande infiltrado linfocitário, diferente da amebíase em que há sangue e até pus.
Diagnóstico
A clínica é inespecífica; o diagnóstico definitivo é realizado a partir do encontro dos trofozoítos, cistos ou antígenos de Giardia em amostras de fezes ou fluido duodenal.
Tratamento
O Ministério da Saúde propõe:
Secnidazol 2g VO em dose única para adultos, e 30mg/kg ou 1ml/kg para crianças, em dose única, após refeição
Tinidazol 2g VO dose única
Metronidazol 250mg duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos; 15mg/kg/dia, VO para crianças, divididos em duas tomadas, não ultrapassando 250mg.
Amebíase
Ciclo biológico
No ciclo biológico da Entamoeba histolytica é monoxênico e apresenta quatro estágios evolutivos: trofozoíto, pré-cisto, cisto e metacisto. Enquanto o pré-cisto e metacisto são apenas fases intermediárias, os cistos e trofozoítos constituem fases bem definidas do parasito. A infecção amebiana se inicia com a ingestão de resíduos fecais contendo cistos do parasito, através de água e alimentos contaminados, forma mais frequente, ou relação sexual oral-anal (Moran et al, 2005). Os cistos são esféricos, apresentando cerca de 10 a 16 µm de diâmetro, possuem de 1 a 4 núcleos revestidos com grânulos de cromatina, cariossoma pequeno e central, sua parede celular é composta de polímeros de N-acetil-d-glicosamina. O citoplasma do cisto possui vacúolo contendo glicogênio, membrana nuclear pouco visível e corpos cromatóides compostos de ácido ribonucleico (Stanley 2003, Ravdin 1995, Diamond & Clark 1993). Estes cistos são resistentes a ação do suco gástrico chegando ao intestino delgado, na porção terminal do íleo onde ocorre o desencistamento com a liberação do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística. Metacisto trata-se de uma forma multinucleada da Entamoeba histolytica que sofre várias divisões nucleares e citoplasmáticas originando oito trofozoítos metacístico (Silva; Gomes 2011). Os trofozoítos migram para o intestino grosso, onde ficam aderidosna parede da mucosa do cólon transverso e são nutridos, por pinocitose e fagocitose, de bactérias e restos celulares. São organismos anaeróbios, entretanto, são capazes de crescer em atmosfera com até 5% de oxigênio (Tanyuskel; Petri 2003). A Entamoeba histolytica apresenta trofozoítos móveis com diâmetro que varia de 20 a 40 µm, podendo chegar a 60 µm em lesões teciduais. O parasito apresenta um único núcleo, bem nítido quando corado, medindo 4 a 7 µm, com cariossoma central, membrana nuclear delgada e cromatina uniforme. Nas preparações a fresco os trofozoítos são pleomórficos, com rápida emissão de pseudópodes responsáveis pela sua locomoção e seu núcleo se torna pouco visível (Silva; Gomes 2011). O citoplasma do trofozoíto apresenta vacúolos distintos: ectoplasma, claro e hialino e endoplasma, granuloso (Diamond & Clark 1993, Ravdin 1995, Neves 2011, Perdomo 2015). A multiplicação do parasito se dá através da divisão binária dos trofozoítos.
No ambiente externo são pouco resistentes, sendo destruídos em poucos minutos (Tanyuskel; Petri 2003). No intestino, porém, os trofozoítos podem se desprender da mucosa do intestino grosso, sofrer desidratação e transformar-se em pré-cistos. O pré-cisto é ligeiramente arredondado, com tamanho menor que o trofozoíto, seu citoplasma contem corpo cromatóide em forma de bastonetes. Após produzir uma membrana cística o pré-cisto se transforma em um cisto mononucleado, que sofre sucessivas divisões nucleares até ser liberado nas fezes como cisto tetranucleado, podem então ser observado em fezes sólidas ou pastosas do hospedeiro, completando o ciclo de vida do parasito (Ravdin 1995). Os cistos correspondem a um estágio evolutivo com metabolismo reduzido, desta forma, podem sobreviver várias semanas ou meses em ambiente externo com alta umidade, sendo resistentes a cloração e acidificação, entretanto, podem ser destruídos rapidamente em temperaturas abaixo de 5ºC e acima de 40ºC.
Manifestações clínicas
Os sintomas, assim como da giardíase, ocorrem de 1 a 3 semanas após a infecção, com alternância entre constipações e diarreia, flatulência, dor abdominal em cólica. Pode ocorrer sensibilidade no fígado ou cólon ascendente e febre, e as fezes podem ser mucossanguinolentas. 
No intestino grosso causa colite, que consiste em dor abdominal baixa, diarreia de pequeno volume multiepisódica, apresentando sangue, muco e pus. 
Na forma extraintestinal podem ocorrer abscessos hepáticos, pulmonares e raramente cerebrais, podendo causar hepatomegalia, febre e sudorese noturna. Essas manifestações costumam ocorrer na ausência da doença intestinal. 
Intestinal não-invasiva (parasito no lúmen): assintomático; diarreia leve e desconforto intestinal.
Intestinal invasiva (parasita os tecidos): síndrome diarreica, cólica, febre baixa, vômitos, náusea, icterícia quando atinge o fígado. 
Diagnóstico
O diagnóstico também é feito a partir da pesquisa do parasita nas fezes.
Microscopia fecal, antígeno fecal, PCR e detecção sorológica. Monitoramento hepático e exames de imagem de possíveis estruturas acometidas (USG do fígado, TC de crânio).
Tratamento - revisar
O tratamento pode ser feito com três tipos de amebicidas: os que atuam diretamente na luz intestinal, os tissulares que atuam no intestino e fígado, e por aqueles que atuam tanto na luz como nos tecidos. Além da medicação, é necessário melhorias nos hábitos de higiene alimentar.
1ª Opção
Formas intestinais – Secnidazol - Adultos: 2 g, em dose única. Crianças: 30 mg/kg/dia, VO, não ultrapassando o máximo de 2 g/dia. Deve ser evitado no 1º trimestre da gravidez e durante a amamentação.
 
2ª Opção
Metronidazol, 500 mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias, para adultos. Para crianças, recomenda-se 35 mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas, durante 5 dias.
 
Formas graves – Amebíase intestinal sintomática ou Amebíase extraintestinal: Metronidazol, 750 mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias. Em crianças, recomenda-se 50 mg/kg/dia, durante 10 dias.
 
3ª Opção
Tinidazol, 2 g, VO, para adultos, após uma das refeições, durante 2 dias, para formas intestinais.
 
Formas extraintestinais – 50 mg/kg/dia, durante 2 ou 3 dias, a depender da forma clínica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por 3 dias. Em crianças, a dosagem recomendada é 50 mg/kg/dia.
 
4ª Opção
Somente para formas leves ou assintomáticas: Teclozam, 1.500 mg/dia, divididas em 3 tomadas de 500 mg, dose única para adultos. Em crianças, a dosagem recomendada é de 15 mg/kg/dia, durante 5 dias. No tratamento do abscesso hepático, além da medicação específica, pode ser necessária, em alguns casos, a aspiração do abscesso. Drenagem cirúrgica aberta não é recomendada, exceto em casos graves, quando o abscesso é inacessível à aspiração e não responde ao tratamento em até 4 dias. Alguns pacientes se beneficiam de drenagem do peritônio associada à terapia antimicrobiana. O tratamento de suporte está recomendado com hidratação e correção do equilíbrio hidreletrolítico.
Referências
http://files.bvs.br/upload/S/0047-2077/2014/v102n1/a4019.pdf
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/handle/icict/9955/Tayane%20Gon%E7alves%20Fernandes%20Efeito....pdf?sequence=2
ALKMIM, Ana Clara, et al. Giardíase: epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico. Revista Brasileira de Pesquisa Clínica e Cirúrgica. Set/2022. Disponível em: https://www.mastereditora.com.br/periodico/20210906_133356.pdf