Eletrocardiograma: Padronização e Componentes

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Cardiologia Ana Carolina Freire, 5° período 
 
ELETROCARDIOGRAMA (ECG) 
 
 Primeiro passo  Saber a identificação do 
paciente (idade, gênero, peso, altura...), uma 
vez que os parâmetros considerados normais do 
ECG são diferentes a depender da idade do 
paciente, biótipo também influencia. 
 Segundo passo  Checar a padronização do 
ECG. 
 O papel em que é registrado o ECG é dividido a 
cada 1 mm por linhas horizontais e verticais, 
formando um quadrado de 1 mm de lado. 
EIXO HORIZONTAL 
 Eixo horizontal  Representa o tempo em 
segundos; 
 A cada 5 linhas (ou 5 mm), estas se tornam mais 
grossas formando um quadrado maior. 
EIXO VERTICAL 
 Representa a diferença de potencial em 
milivoltagem (mV). 
- Um quadrado menor representa a medida da 
diferença de potencial de 0,1 Mv. 
- 1 mV  Corresponde ao deslocamento de 10 
quadrados grandes, também designado pela 
letra N. 
-Geralmente essa padronização é representada 
por um retângulo de 5 mm de lado e 10 mm de 
altura, que se localiza ao lado de cada derivação 
eletrocardiográfica. 
 Velocidade padrão de deslocamento  25 
mm/s. 
- O deslocamento de 1 mm, na horizontal, 
corresponde a 0,04 s. 
- Se a velocidade aumentar para 50 mm/s  
impressão que a FC do paciente está mais baixa 
que o normal e ocorre o inverso se a velocidade 
for diminuída 10 mm/s. 
 
 
 
 
 
 Para confirmar que a padronização está correta 
em relação à amplitude deve-se olhar para o 
retângulo que fica no canto do ECG. O 
convencional é que ele ocupe 10 quadrados 
pequenos na vertical. 
 Checar antes de iniciar o exame a interpretação 
do exame, sua qualidade técnica, verificando a 
presença de artefatos ou posicionamento 
incorreto dos eletrodos. 
 Deve-se também observar e ajustar a ativação 
dos filtros (filtro muscular e filtro de rede 
elétrica) e a faixa de frequência do sinal que 
deverá estar entre 0,67 Hz e 150 Hz. 
-Essa faixa permite a análise adequada dos 
detalhes, reduzindo artefatos gerados pela 
atividade muscular e pela rede elétrica. 
 
TRAÇADO DO ELETROCARDIOGRAMA 
SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO 
 O ECG é baseado no potencial de ação da célula 
cardíaca. 
! Os cardiomiócitos contraem quando há 
sístole. 
 Para gerar o estímulo elétrico é preciso que haja 
uma modificação dos íons, permitindo que a 
bomba de Na e K faça essa troca de íons e para 
isso é necessário ter energia. 
 Cada parte do coração tem uma frequência 
determinada de despolarização 
(descarregamento que vai fazer com que o 
coração contraia). 
 Marca-passo  A parte do coração que tem a 
maior frequência de despolarização e ela manda 
a maior quantidade de pulsos de energia por 
minuto. Ela inibe a despolarização das outras 
partes e assim comanda a frequência com a qual 
o coração irá contrair. 
! O marca-passo fisiológico do coração é o nó 
sinusal. 
 
 
 
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ATIVAÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃO 
1- O nó sinoatrial (SA) despolariza; 
2- A atividade elétrica vai rapidamente para o nó 
AV pelas vias intermodais; 
3- A despolarização se espalha mais lentamente 
através do átrio. A condução atrasa através do 
nó AV; 
4- A despolarização move-se rapidamente pelo 
sistema de condução ventricular para o ápice do 
coração; 
5- A onda de despolarização se espalha para cima 
a partir do ápice. 
 
 A frequência de despolarização do nó sinusal vai 
de 50 impulsos/minuto no limite inferior e 100 
impulsos por minuto no limite superior. 
 Por isso a faixa de 50 a 100 batimentos por 
minuto é considerada a normal para o coração 
do paciente adulto. 
 
 
COMPONENTES DO TRAÇADO DO 
ELETROCARDIOGRAMA 
 Quando temos dois vetores ocorrendo de forma 
simultânea, pode-se calcular o resultado da 
interação de suas forças pela resultante. 
 Toda vez que há a gênesis de um estímulo 
elétrico há a produção de um vetor, e esse vetor 
depende da posição que é formado. 
DEFLEXÃO POSITIVA 
 Se o estímulo elétrico gerado segue a mesma 
direção que o vetor do coração. 
DEFLEXÃO NEGATIVA 
 Se o estímulo elétrico gerado segue a direção 
oposta que o vetor do coração. 
 Mesma direção  Soma os vetores. 
 Direção oposta  Subtrai os vetores. 
 Vetores perpendiculares entre si com o mesmo 
tamanho  Vetor com direção intermediária. 
! O vetor perpendicular ocorre com os 
vetores da despolarização dos átrios. 
 A ativação dos ventrículos é representada por 3 
vetores: 
Vetor 1- Ativação septal, direcionado para a 
direita. 
Vetor 2- Direcionado para baixo, à esquerda e para 
frente. 
Vetor 3- Ativação das partes basais, ponta para 
cima. 
SAQRS- resultante dos 3 vetores. 
 
 
DESPOLARIZAÇÃO DOS ÁTRIOS 
Onda P 
 Onda gerada pela despolarização dos átrios. 
 
 Após a despolarização dos átrios, o estímulo 
chega ao nó atrioventricular (AV), o qual 
“segura” o estímulo que vem do nó sinoatrial, 
para posteriormente levar para os ventrículos. 
 Isso ocorre para que o coração realize a sua 
função de bombeamento do sangue de forma 
adequada, uma série de contrações organizadas 
tem que ocorrer. 
! Após chegar ao nó AV o estímulo elétrico é 
retardado, isso faz com que apareça uma 
linha reta após a onda P no traçado do ECG. 
 
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DESPOLARIZAÇÃO DOS VENTRÍCULOS 
 Após o AV “liberar” o estímulo elétrico se inicia 
a despolarização ventricular. 
 A primeira região do ventrículo a ser estimulada 
é a do septo interventricular (fica entre o 
ventrículo direito e esquerdo). 
 O vetor gerado por esta ativação se dirige para 
baixo e para direita. 
 Por este vetor estar se distanciando do eletrodo 
explorador ele irá aparecer uma deflexão 
negativa no traçado registrado. 
Onda Q 
 Primeira deflexão negativa resultante da 
despolarização ventricular. 
! A despolarização ventricular ocorre do 
endocárdio (parte interna do coração) para o 
epicárdio (parte externa). Assim, o vetor 
resultante desse processo aponta de dentro 
para fora do coração. 
 
 Como o ventrículo esquerdo possui uma massa 
muscular bem maior que a do direito, o vetor 
resultante da ativação dessas duas estruturas 
aponta para esquerda e para baixo. 
 Como esse vetor se aproxima do eletrodo 
explorador ele irá aparecer uma deflexão 
positiva no traçado registrado. 
Onda R 
 A primeira onda positiva gerada pela 
despolarização ventricular. 
! O tamanho da deflexão no traçado 
depende da quantidade de músculo cardíaco 
sendo ativado. Quanto mais músculo mais 
amplitude. Por isso a deflexão da onda R é 
maior do que a da onda Q. 
 
 Após a ativação das paredes livres, observa-se a 
propagação da energia elétrica para as partes 
basais de ambos os ventrículos. 
 O vetor resultante da ativação das porções 
basais dos ventrículos aponta para cima, em 
geral levemente para direita. 
 Como esse vetor se distancia do eletrodo 
explorador irá aparecer uma deflexão negativa 
no traçado. 
Onda S 
 Deflexão negativa que segue a onda R. 
 
 
Complexo QRS 
 O complexo QRS é a representação elétrica da 
despolarização ventricular e corresponde à 
sístole cardíaca (contração ventricular). 
 É composto por 3 ondas: Q,R e S. 
! A repolarização atrial não aparece no ECG, já que 
fica “encoberta” pela ativação (despolarização) dos 
ventrículos. 
 
 
 
REPOLARIZAÇÃO DOS VENTRÍCULOS 
Onda T 
 Deflexão positiva. 
 A repolarização ventricular começa pela região 
epicárdica e não pela endocárdica, ou seja, as 
células que se despolarizam por último iniciarão 
a repolarização primeiro. 
Onda U 
 Representa o final da repolarização ventricular, 
tem polaridade positiva e normalmente é 
proporcional a onda T. 
 
 Segmento Refere-se à linha reta (isolétrica) 
entre duas ondas. 
 Intervalo  É mais amplo. O intervalo PR vai 
do início da despolarização atrial ao início da 
despolarização ventricular e, assim, engloba o 
período desde o início da onda P até o início do 
complexo QRS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DERIVAÇÃO 
 As derivaçõesrepresentam a diferença de 
potencial entre dois pontos, um eletrodo 
explorador (positivo) e um eletrodo 
“indiferente” (negativo). 
 Toda vez que o impulso elétrico estiver indo 
em direção ao eletrodo explorador, a deflexão 
no eletrocardiograma será positiva e , quando 
se afastando será negativa. 
 Nas derivações bipolares, os dois eletrodos são 
colocados diretamente no paciente, como na 
derivação DI, entre o braço direito (polo 
negativo) e esquerdo (polo positivo). 
 Nas derivações unipolares, como as 
precordiais, entre um eletrodo que se encontra 
no precórdio e outro “eletrodo virtual” 
representado pelo próprio eletrocardiógrafo. 
 A derivação é um ângulo de enxergar a 
despolarização celular. 
1- Vetor se afastando. 
2- Vetor primeiro se aproxima, mas se afasta 
com maior intensidade. 
3- Vetor se proxima e se afasta com a mesma 
intensidade (isodifásica). 
4- Vetor mais se aproxima do que se afasta 
5- Vetor se aproximando. 
 
 
 
 Para sabermos a magnitude do vetor deve-se 
olhar a amplitude registrada no 
eletrocardiograma em milivolts. 
-Cada mm corresponde a 0,1 milivolt (no normal 
padrão-N). 
PLANO FRONTAL 
DERIVAÇÕES UNIPOLARES 
- aVR Potencial no braço direito (-150°) 
- aVL  Potencial no braço esquerdo (-30°) 
- Avf  Potencial na perna (90°) 
 
DERIVAÇÕES BIPOLARES 
 DI  diferença de potencial entre o braço 
direito e o braço esquerdo. 
 DII  diferença entre o braço direito e a perna 
esquerda. 
 DIII  diferença entre o braço esquerdo e a 
perna esquerda. 
 
PLANO HORIZONTAL 
DERIVAÇÕES PRECORDIAIS 
 Unipolares 
- V1  4° EID, ao lado do externo 
- V2 4° EIE, ao lado do externo 
- V3 Entre V2 e V4 
- V45° EIE, linha hemiclavicular 
- V5Mesmo nível de V4, linha axilar anterior 
- V6Mesmo nível de V4, linha médio-axilar 
REGISTRO DAS DERIVAÇÕES 
 Através de eletrodos periféricos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Braço direito  Eletrodo vermelho; 
 Perna direita  Eletrodo preto. 
 Braço esquerdo  Eletrodo amarelo. 
 Perna esquerda  Eletrodo verde. 
 
 
 
EIXO NO ECG 
 Quando falamos do eixo do complexo QRS no 
ECG ou eixo elétrico do coração nos referimos 
ao vetor resultante da despolarização dos 
ventrículos. 
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 A determinação do eixo no plano frontal utiliza 
as derivações periféricas. 
 Localizar o eixo cardíaco 
 Observe, inicialmente, as derivações DI e aVF 
para determinar o posicionamento do vetor em 
um dos quatro quadrantes. Se o registro é 
positivo, tanto em DI quanto em aVF o eixo está 
entre 0° e 90°. 
 Quanto mais próximo o sentido do vetor de uma 
derivação, maior será a amplitude. Se a 
amplitude é maior em DI do que em aVF, por 
exemplo, o eixo está mais próximo de DI e, 
portanto, entre 0° e 45°. 
 
 
INTERPRETAÇÃO DO ECG 
 Ritmo 
 Frequência cardíaca 
 Onda P 
 Intervalo PR 
 Complexo QRS 
 Segmento ST 
 Onda T 
 Onda U 
 Intervalo QT 
 QT corrigido 
 Eixo elétrico 
 
Ao receber um ECG: 
1-Identificação do paciente. 
2-Verificar a padronização. 
A duração do complexo QRS pode ser registrado de 
uma maneira diferente. 
3-Ritmo. 
4- Frequência (60-100). 
RITMO SINUSAL 
 Ritmo gerado no nó sinoatrial. 
 Ritmo regular. 
 Onda P positiva: D1 D2 AVF (“bom sinal”) 
 Onda P negativa: AVR. 
 Critérios para se definir o ritmo sinusal: 
- Morfologia e orientação de P normal (entre0 e 90°), 
ou seja, onda P positiva em DI, DII e aVF e negativa 
em aVR; 
- Ondas P com a mesma morfologia; 
- A cada onda P, se segue um complexo QRS. 
CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 FC: 1500 dividido pelo número de quadrados 
menores. 
 “Calcular os quadradinhos entre cada 
batimento- entre cada complexo QRS” 
 FC: 300 dividido pelo número de quadrados 
grandes. 
 Frequência cardíaca entre 60-100. 
 Ritmo irregular= contar QRS no D2 longo e 
multiplicar por 6. 
 Ritmo regular= 1500 dividido por número de 
quadradinhos ou 300 dividido por número de 
quadradões. 
ONDA P 
 É a despolarização atrial. 
 Primeira deflexão do ECG. 
 Duração: 0,08s a 0,11s. 
 Morfologia: arredondada, monofásica e 
precede o complexo QRS. 
 Positiva em DI, DII e negativa em aVR. 
 Frequência normal: 50 a 100 bpm. 
 < 50 bpm  bradicardia sinusal; 
 > 100 bpm  taquicardia sinusal. 
 
INTERVALO PR 
 É medido do início da onda P até o início do 
complexo QRS. 
 É o retardo necessário após a contração atrial, 
é o tempo que o estímulo elétrico formado no 
nó sinusal chega no nó sinoatrial. 
 O segmento PR representa o enchimento 
completo de ventrículos e isso aumenta a 
pressão ventricular. 
 Duração normal entre 0,12 seg (120 ms) a 0,20 
seg (200 ms). 
 
 
COMPLEXO QRS 
 Medido do início da deflexão do QRS, podendo 
ser negativo ou positivo. 
 Duração: < 0,10 seg(100 ms). 
- 0,05 a 0,10s (0,07-0,11). 
 Varia com a idade, biótipo e FC. 
 Morfologia bastante variável. 
 Bloqueios de condução são caracterizados por 
aumento do complexo QRS. 
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 Ponto J  A ligação do ramo ascendente da 
onda S com a linha isoelétrica/segmento ST. 
 R pequenos indicam perda de estímulo elétrico. 
 A onda S vai estar alargada se tiver algum 
bloqueio de ramo. 
 
SEGMENTO ST 
 Final do QRS (ponto J) até o início da onda T. 
 Duração: não medida e sem significado. 
 Supradesnivelamento e infradesnivelamento são 
obervados nessa região. 
 Desnivelamento: medido cerca de 0,08 seg 
(80ms) do ponto J: chamado ponto Y. 
 
ONDA T 
 É a onda de repolarização ventricular. 
 Amplitude: abaixo de 0,6 mV. 
 
ONDA U 
 Mais visível em V3 e V4. 
 Mesma polaridade de T. 
 10% da amplitude de T. 
 Amplitude de 0,05 mV. 
 
INTERVALO QT 
 Medido do início do QRS até o final da onda T. 
 É alterado pela frequência cardíaca. 
 Duração total da sístole elétrica. 
 FC de 60 a 100/ minuto varia entre 0,30 a 0,40 
segundos. 
 É geralmente 10% maior em mulheres. 
 Salvo FC muito baixas, um QT excedendo 0,40 a 
0,44s é considerado anormal. 
 Onda T pode fundir com U e com P (FC elevada).