HPV: Vírus e Tratamento

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HPV
O vírus é composto por uma cápsula dentro da qual há um DNA em dupla fita de cerca de 8 mil pares de bases. O genoma do HPV é dividido em áreas com funções determinadas:
Uma que codifica proteínas não estruturais, chamada de E (Early), dividida em E1, E2, E4, E5, E6 e E7; outra região que codifica as proteínas do capsídeo viral chamada L (Late) dividida em L1 e L2; e uma região de controle que regula a replicação viral e a expressão de genes (LCR – long control region).
E6 - Oncoproteína viral. Degrada o p53 E7 - Oncoproteína viral. Inativa o pRb
Alto risco: 16/18 
Baixo risco: 6/11 
(Aumentado o risco do cancer de colo e reto, etc)
Transmissão
A infecção é transmitida por contato, e não apenas pelo coito. Pode haver passagem de HPV de mãe para o concepto, em especial em casos de lesões genitais na passagem do canal de parto, o que pode causar a papilomatose respiratória. 
Epidemiologia
Início da vida sexual - maior índice de infecção subclínicas, sem manifestações. Cerca de 90% dessas jovens eliminarão o vírus em um período médio de dois anos. A grande maioria não desenvolve qualquer lesão.
Resposta imune
Há evidência de envolvimento de células T helper na regressão de lesões e concomitante resposta humoral e celular contra antígenos do HPV durante a regressão do quadro. O HPV tem a habilidade de se resguardar de uma resposta imune mais robusta e clarear lentamente. 
Manifestação da Infecção
O vírus tem predileção por células imaturas em divisão celular. A infecção pode ocorrer em células da camada basal do epitélio escamoso, células subcilíndricas de reserva, células reparativas e, mais recentemente, foi descrito um tipo específico de células originalmente da junção escamocolunar denominado de células juncionais.
Dependendo da forma em que o vírus interaja com a célula e com o tipo celular, podem aparecer, ou não, lesões morfológicas diagnosticadas clinicamente ou por citologia ou biópsia. A maioria das infecções será identificada apenas por métodos de detecção do DNA viral (por biologia molecular), não havendo lesão morfologicamente detectável. 
Algumas infecções podem causar lesões identificadas por colposcopia ou citologia, não sendo visíveis a olho nu. É a manifestação subclínica da lesão.
Por fim, a infecção pode se manifestar clinicamente, com lesão visível a olho nu. A maioria desses casos é de lesões verrucosas genitais e associadas a HPV de baixo risco. HPV está relacionado com cancer de colo de útero de anus vagina e vulva.
Associadas ao HPV
NIC (neoplasia intraepitelial cervical) no colo do útero, NIVA (neoplasia intraepitelial vaginal) na vaginal, NIA (neoplasia intraepitelial anal) no ânus. NIC I: baixo grau. NIC II e NIC III: alto grau.
As lesões passariam a ser diagnosticadas como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (do inglês LSIL) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (do inglês HSIL).
Métodos De Diagnóstico
PCR (reação de cadeia de polimerase) - permite a genotipagem viral, embora em alguns casos apenas para os tipos 16 e 18]
Captura dos híbridos: só mostra alto ou baixo risco.
Citopatologia
O exame citopatológico é um método de estudo morfológico de alterações celulares, em esfregaços, que, no caso do epitélio escamoso, podem ser classificadas conforme o tipo de lesão causada pelo HPV, como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) e lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL).
A infecção, no entanto, pode ocorrer e o exame de citologia não ter alteração ou ter alterações ditas como equívocas e denominadas de células escamosas de significado indeterminado (ASC-US), células escamosas atípicas, em que não é possível afastar lesão de alto grau (ASC-H), e células glandulares endocervicais atípicas. O material a ser estudado pode ser na forma convencional (exame de Papanicolaou).
Colposcopia
Tem nomenclatura própria e define lesões de maior relação com HSIL no colo.
Histopatológico
O exame histopatológico é considerado o padrão-ouro no diagnóstico das lesões induzidas pelo HPV. O padrão-ouro para diagnóstico da infecção é a biologia molecular, pesquisa do DNA do vírus. 
Imunoistoquímica
Esse marcador deve ser utilizado pelo patologista para casos mimetizadores de HSIL e quando da presença de NIC2
Tratamento
A conduta deve variar conforme a apresentação do quadro infeccioso.
1.Infecção latente em qualquer sítio: conduta expectante.
2.Lesão subclínica:
a.LSIL: pode ser expectante com seguimento até sua involução. Quadros persistentes podem ser tratados com métodos destrutivos, imunomodulação ou exérese dependendo do sítio;
b.HSIL: dependendo da idade pode ser seguimento (≤ 24 anos) ou tratamento (> 24 anos).
3.Lesão clínica: pode ser por imunomodulação, exérese ou destruição conforme o sítio, número de lesões e experiência do especialista
Aplicado pela paciente:
Imiquimode creme a 3,75% ou a 5% – aplicado sobre a lesão uma vez ao dia, três vezes por semana, por até 16 semanas, conforme a resposta.
Podofilotoxina a 0,5% – aplicada sobre a lesão duas vezes ao dia por 3 dias, seguido por 4 dias de pausa. Pode repetir por até 4 ciclos.
Aplicado pelo médico:
Crioterapia com nitrogênio líquido, Remoção cirúrgica, Laser, Diatermocoagulação, Ácido tricloroacético 80% a 90%
Profilaxia de lesões hpv-associadas
Vacinas contra o HPV, especificamente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 (MSD®) e 16 e 18 (GSK®)
Anotações durante a aula
Alto risco: 16/18 
Baixo risco: 6/11 
 
Aumentado o risco do cancer de colo e reto, etc. 
Início da vida sexual - maior índice de infecção subclínicas, sem manifestações. 
HPV tem cura - clearance 
 
Fatores de risco:
HIV associado
Uso prolongado de ac - não uso de camisinha
Alta paridade 
Tabagismo 
Coinfecção outras dst 
 
O HPV fica no colo do utero, causando alterações (como um NIC [neoplasia intraepitelial cervical]) e que em 10 anos pode chegar a um carcinoma invasor. 
 
 
· Regressão
· Persistência - não tem lesão necessariamente. Se não tem lesão, a pct deve ser apenas acompanhada
· Progressão - evolução de NIC I, NIC II, NIC III....
· Recorrência - geralmente ocorre com o HPV 16
 
 
O DNA é dividido em áreas:
E1 a E8 : early --> E6 e e7 são as áreas mais importantes, pois são elas que infectam as celulas humanas.
L1 e L2: tardia
Não decodificada
 
 
PATOGENIA:
Porta de entrada: abrasões/microlesões de pele e mucosas - objetivo: céls basais do epitelio escamoso estratificado 
 
RESPECTIVAMENTE:
Interrupção de ciclo celular: p53 e pRb. 
E6 e E7 se ligam a essas proteínas e mantem a celula em G1, ou em progressão da divisão celular indiscriminada. 
 
A pesquisa de HPV tem que ser por coleta de secreção vaginal, por meio de:
· Reação em cadeia da polimerase (PCR): Tipificação, fala se é o tipo 16, 18.
 
· Captura dos híbridos: só mostra alto ou baixo risco
 
A pesquisa de HPV tem que ser por coleta de secreção vaginal.
 
O Papanicolau alterado ou não que dita a conduta. 
 
Prevenção
Primaria: preservativo, vacina (bi ou quadrivalente/ nonavalente) meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos.
Secundária: rastreio de CA- PCR e captura; coleta citológica - Papanicolau; colposcopia