Palestra 14 - Piodermites

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Piodermites - infecções bacterianas de pele
Microbiota humana
● Pertence ao indivíduo
● Local do corpo específico
● É um conjunto de microrganismos
Tipos
➔ A microbiota pode ser classificada em residente (ou autóctone) e
transitória (ou alóctone).
A microbiota residente consiste em tipos relativamente fixos de microrganismos,
encontrados com regularidade em determinada área, podendo sofrer alterações
relacionadas com a idade, em algumas regiões do organismo. Se for perturbada,
pode recompor-se prontamente.
A microbiota transitória, por outro lado, é formada por microrganismos provenientes
do meio ambiente, que habitam a pele e as mucosas por horas, dias ou semanas,
não se estabelecendo de forma permanente
Benefícios
➔ Funcionam como uma barreira que impede a proliferação de microrganismos
patogênicos, ativam e modulam a resposta imunológica, reduzem o pH
intestinal, controlam o armazenamento de gorduras, metabolizam compostos
Definição de termos
Liquenificação: Pele espessa e áspera caracterizada por marcas cutâneas
acentuadas (como líquen no tronco de árvore); geralmente resultante da fricção
repetitiva
Mácula: Lesão circunscrita, de largura menor ou igual a 5 mm, caracterizada pela
forma plana e distinguida pela coloração (mancha maior que 5 mm)
Pápula: Lesão elevada em forma de cúpula ou com a parte superior achatada de
largura igual ou inferior a 5 mm (nódulo é maior que 5 mm)
Pústula: Lesão elevada, distinta e purulenta
Vesícula: Lesão elevada preenchida por fluido e com largura igual ou inferior a 5
mm (Bolha é maior que 5 mm. Empola é o termo comum para ambas)
Patogênese
➔ Competição entre a microbiota normal X patógeno → Desequilíbrio
Consequências:
Lesão → Ativação da defesa → Citocinas → Leucócitos → Sistema complemento
Disseminação pela via hematogênica → exantemas
Liberação de toxinas → febre escarlate
Piodermites
➔ Atingem as camadas da pele e tecidos moles
Classificação:
● Abscessos
● Infecções disseminadas
● Infecções necrosantes
Patogênese dos Estafilococos
➔ S. epidermidis e S. aureus
Todos os estafilococos produzem catalase, ao contrário dos estreptococos (a
catalase degrada H2O2 a O2 e H2O). A catalase é um importante fator de
virulência, uma vez que o H2O2 é microbicida e sua degradação limita a capacidade
de os neutrófilos promoverem a morte. (isso facilita com que a bactéria se
dissemina pela pele sem intercorrências)
S. aureus causa doença por meio da produção de toxinas e pela indução de
inflamação piogênica.
Várias toxinas e enzimas importantes são produzidas por S. aureus. Três
exotoxinas clinicamente importantes são a enterotoxina, a toxina da síndrome do
choque tóxico e a esfoliatina
Enterotoxina não se relaciona com piodermites
A esfoliatina causa a síndrome da “pele escaldada” em crianças. É
“epidermolítica” e atua como uma protease que cliva a desmogleína dos
desmossomos, levando à separação da epiderme na camada de células granulares.
Várias toxinas podem matar leucócitos (leucocidinas) e causam necrose de tecidos
in vivo. Dentre elas, uma das mais importantes é a toxina alfa, que provoca intensa
necrose de pele e hemólise.
Uma segunda toxina importante, a leucocidina P-V, é uma toxina formadora de
poros que mata as células, especialmente leucócitos, por causar danos às
membranas celulares.
A. Staphylococcus aureus: doenças piogênicas
(1) Infecções de pele são muito comuns. Infecções necrotizantes graves de pele e
tecidos moles são causadas por linhagens de S. aureus resistentes à meticilina que
produzem a leucocidina P-V.
(2) A síndrome do choque tóxico caracteriza-se por febre, hipotensão, uma
erupção cutânea difusa, macular, similar a uma queimadura de sol, que progride à
descamação, e envolvimento de três ou mais dos seguintes órgãos: fígado, rim,
trato gastrintestinal, sistema nervoso central, músculos ou sangue.
(3) A síndrome da pele escaldada caracteriza-se por febre, grandes vesículas e
uma erupção macular eritematosa. Grandes áreas da pele descamam, há
exsudação de fluido seroso e pode ocorrer um desequilíbrio eletrolítico. Pode haver
perda de cabelos e unhas. Essa síndrome ocorre com maior frequência em
crianças.
Infecções estafilocócicas
➔ Foliculite e Furúnculos
A foliculite é a inflamação do folículo piloso causada por infecção, irritação
química ou lesão física.
É definida histologicamente pela presença de células inflamatórias na parede
interna e óstio dos folículos pilosos, criando uma pústula folicular.
A inflamação pode ser superficial, confinada à porção superior do folículo piloso ou
estender-se a todo o folículo piloso
Os achados clínicos clássicos de foliculite superficial são pústulas foliculares e
pápulas eritematosas foliculares na pele rolamento cabelo. Nódulos são uma
característica de profunda inflamação folicular
Infecções profundas do folículo piloso pode gerar o desenvolvimento de
furúnculo
➔ Hordéolo (terçol)
Um hordéolo (terçol) é um edema localizado agudo da pálpebra que pode ser
interno ou externo e, geralmente, é uma infecção ou abscesso piogênico
(tipicamente estafilocócica).
A maioria dos hordéolos são externos e resultam de obstrução e infecção de um
folículo ciliar e das glândulas adjacentes das glândulas de Zeis ou Moll.
Um hordéolo interno, que é muito raro, resulta de infecção de uma glândula
meibomiana. Às vezes, a celulite acompanha hordéolo.
Normalmente, uma pequena pústula amarelada se desenvolve na base de um
cílio, cercada por hiperemia, endurecimento e edema difuso. Em 2 a 4 dias, as
lesões se rompem e o material é secretado (frequentemente pus), aliviando assim a
dor e desaparecimento da lesão.
➔ Carbúnculo ou antraz
A infecção cutânea geralmente é adquirida por contato com animais infectados,
produtos animais contaminados com esporos ou solo contendo esporos ou,
raramente, por injeção de heroína contaminada em usuários de drogas injetáveis.
Feridas abertas ou escoriações aumentam a suscetibilidade, mas a infecção
pode ocorrer quando a pele está íntegra. Em geral, o antraz cutâneo não
contagioso, mas, em casos muito raros, a infecção pela pele pode ser transmitida de
uma pessoa para outra por contato direto e por objetos contaminados.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/doen%C3%A7as-da-%C3%B3rbita/celulites-orbital-e-pr%C3%A9-septal
➔ Impetigo (estafilo e estrepto)
O impetigo é uma infecção superficial da pele causada principalmente por
estafilococos e, menos frequentemente, por estreptococos ou uma combinação de
ambas as bactérias.
A doença é comum e mais prevalente em crianças
Os estafilococos têm sido a causa do impetigo bolhoso e os estreptococos do
grupo A são mais frequentemente os organismos causadores do impetigo não
bolhoso.
A variante não bolhosa, responsável por mais de 70% dos casos, também
conhecida como impetigo contagioso (Tilbury-Fox), inicia-se com uma vesícula
ou pústula de parede fina, quase imperceptível, pois rompe-se logo, às vezes
em base eritematosa. O exsudato purulento seca e forma a clássica crosta
marrom-amarelada grossa (melicérica). Quando removida, a crosta reaparece
rapidamente. Embora as áreas expostas da pele sejam afetadas com mais
frequência em adultos, em crianças qualquer local pode ser afetado.
No impetigo bolhoso estafilocócico, pequenas rupturas na pele permitem o
aparecimento da infecção com a formação de bolhas causadas por toxinas
esfoliativas estafilocócicas produzidas no local. A doença afeta crianças, mais
frequentemente no rosto e nas pernas; no entanto, também pode envolver outras
áreas.
As lesões começam como máculas eritematosas que evoluem para bolhas
superficiais com conteúdo seroso. Essas bolhas rompem-se com facilidade,
levando à formação de crostas finas, lisas, cor de mel, semelhantes a um filme
de revestimento, que, ao escamar, não deixam cicatrizes. As lesões são
pequenas, múltiplas e em vários estágios de desenvolvimento.
O impetigo bolhoso estafilocócico não compromete a saúde geral do indivíduo, e a
febre só está presente quando há múltiplas lesões. Localmente, há um pequenodesconforto e pode ocorrer coceira.
Patogênese do Estreptococos
Os estreptococos do grupo A (S. pyogenes) causam doença por três mecanismos:
(1) inflamação piogênica, induzida localmente no sítio dos organismos no tecido,
(2) produção de exotoxina, que pode causar sintomas sistêmicos disseminados
em regiões corporais onde não há organismos
(3) imunológico, que ocorre quando o anticorpo contra um componente do
organismo reage de forma cruzada com o tecido normal ou forma complexos
imunes que danificam o tecido normal
Os estreptococos do grupo A produzem três importantes enzimas associadas à
inflamação:
(1) A hialuronidase degrada o ácido hialurônico, a substância base do tecido
subcutâneo. A hialuronidase é conhecida como fator de disseminação, uma vez que
facilita a rápida disseminação de S. pyogenes em infecções de pele (celulite).
(2) A estreptoquinase
(3) A DNase (estreptodornase) degrada o DNA em exsudatos ou tecidos
necróticos. Anticorpos contra DNase B desenvolvem-se durante a piodermite, o que
pode ser utilizado para fins diagnósticos
Além disso, os estreptococos do grupo A produzem importantes toxinas e
hemolisinas.
(1) A toxina eritrogênica causa a erupção da escarlatina. Seu mecanismo de ação
é similar àquele da toxina da síndrome do choque tóxico
(2) A estreptolisina O
(3) A estreptolisina S
(4) A exotoxina A piogênica é a toxina responsável pela maioria dos casos da
síndrome de choque tóxico por estreptococos. Exibe o mesmo mecanismo de ação
que a TSST estafilocócica, isto é, consiste em um superantígeno que provoca a
liberação de grandes quantidades de citocinas pelas células T auxiliares e pelos
macrófagos
(5) A exotoxina B é uma protease que destrói rapidamente os tecidos, sendo
produzida em grandes quantidades por linhagens de S. pyogenes, os denominados
estreptococos “carnívoros”, responsáveis pela fasciite necrosante.
Infecções estreptocócicas
➔ Erisipela
Erisipela é um distinto tipo de celulite cutânea, superficial, com marcante
envolvimento de vasos linfáticos da derme, caracterizada por vermelhidão,
inchaço e dor.
Na erisipela típica, a área de inflamação destaca-se com algum relevo, indicando
distinta demarcação entre o tecido envolvido e o normal.
É causada por estreptococos β - hemolítico, do grupo A (EGA). A infecção
cutânea, frequentemente, surge em decorrência de ruptura da integridade da
epiderme. A infecção instala-se com a invasão da derme e do subcutâneo pelo
patógeno e mecanismos inflamatórios são elicitados como resposta à invasão.
Nem sempre é possível o isolamento do microorganismo, sugerindo que muitas
das alterações clínicas locais são mediadas por citocinas e/ou toxinas.
Ocorre brusca elevação da temperatura até 39°C ou 40°C, calafrios, náuseas e
intenso mal-estar.
Os locais mais acometidos são os membros inferiores, seguidos da face e
membros superiores.
Geralmente é caracterizada por uma única lesão elevada, com média de 10 a 15
cm em seu maior eixo, com borda nítida, que avança com a progressão da
doença. Podem desenvolver-se bolhas, geralmente flácidas, com conteúdo
translúcido.
Fatores de risco
Insuficiência venosa, infecções fúngicas da pele, linfedema, diabetes mellitus,
obesidade, imunossupressão, infecção do trato respiratório e alcoolismo
➔ Celulite
A celulite infecciosa é um processo que acomete a derme profunda e tecido
subcutâneo.
Quando se inicia o quadro clínico a celulite se apresenta com sinais flogísticos e
nem sempre é possível diferenciar tecido saudável e tecido infectado.
A celulite compreende-se como uma lesão profundamente dolorosa e com
infiltração, com os limites mal demarcados que se expande ao tecido
subcutâneo. Sua delimitação com pele saudável é indiscriminável e seu
crescimento não ocorre centrifugamente.
Em algumas situações pode ser evidenciado a presença de bolhas ou necrose,
acarretando em ampliadas áreas de descolamento epidérmico e corrosões
superficiais.
O abscesso consiste em uma complicação comum de celulite e é caracterizado
como uma coleção de pus na pele, podendo ocorrer em qualquer superfície
apresentando como sinais e sintomas edema flutuante ou firme, flacidez e dor.
➔ Fasciite necrosante
Costuma acometer o tronco e o períneo, resulta de infecção polimicrobiana
geralmente por estreptococos do grupo A (p. ex., Streptococcus pyogenes) ou uma
mistura de bactérias aeróbias e anaeróbias (p. ex., Bacteroides spp.).
Esses organismos caracteristicamente invadem o tecido celular subcutâneo a
partir de uma úlcera contígua, infecção ou após trauma. Os estreptococos
podem surgir de uma área remota de infecção por via hematogênica. O
acometimento perineal (também denominado gangrena de Fournier), em geral, é
uma complicação de cirurgia recente, abscessos perirretais, infecção de glândulas
periuretrais ou infecção retroperitoneal resultante de vísceras abdominais
perfuradas.
Pacientes diabéticos são particularmente propensos à INTM tipo I. Infecções do tipo
I geralmente produzem gás nas de partes moles tornando sua manifestação
semelhante à da gangrena gasosa (mionecrose clostridiana), que é uma infecção
monomicrobiana
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/bact%C3%A9rias-anaer%C3%B3bias/infec%C3%A7%C3%B5es-de-tecido-mole-por-clostr%C3%ADdio
➔ Gangrena gasosa mionecrose por clostrídio
Infecções por clostrídio do tecidos moles podem ocorrer após uma lesão ou de
forma espontânea. A infecção tipicamente resulta em gás nos tecidos moles.
Infecções clostridiais do tecido mole normalmente se desenvolvem horas ou dias
depois que uma extremidade é lesionada por esmagamento intenso ou
ferimento perfurante que desvitaliza o tecido, criando condições anaeróbias. A
presença de material estranho (até mesmo estéril) aumenta significativamente o
risco de infecção por clostrídios. A infecção também pode ocorrer em feridas
cirúrgicas, em particular em pacientes com doença vascular oclusiva subjacente.
Infecções por pseudomonas
Em queimaduras, a região sob a escara pode ser intensamente infiltrada com
microrganismos, com frequência servindo como um foco para subsequente
bacteremia, uma complicação letal na maioria das vezes.
Lesões com perfuração profunda no pé são geralmente infectadas por P.
aeruginosa. Pode haver seios de drenagem, celulite e osteomielite como resultado.
Drenagens de punção das lesões frequentemente apresentam odor doce de fruta.
A foliculite adquirida em banheiras de hidromassagem costuma ser causada por
P. aeruginosa. Causa exantema com prurido em torno dos folículos pilosos.
Otite externa (orelha do nadador), que é comum em climas tropicais, é a forma
mais comum de infecção por Pseudomonas atingindo a orelha. Uma forma mais
grave, chamada otite externa maligna, pode se desenvolver em pacientes
diabéticos. É manifestada por dor intensa na orelha, na maioria das vezes com
paralisia dos pares cranianos unilaterais, e requer terapia parenteral.
A ectima gangrenosa em pacientes neutropênicos é uma lesão patognomônica de
pele causada por P. aeruginosa. É caracterizada por áreas preto-violáceas,
eritematosas, ulceradas no centro, de aproximadamente 1 cm de diâmetro e
encontradas frequentemente em áreas úmidas do corpo como as regiões axilar,
inguinal ou anogenital. Ectima gangrenoso ocorre tipicamente em pacientes com
bacteremia por P. aeruginosa.
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dos-tecidos-conjuntivo-e-musculoesquel%C3%A9tico/infec%C3%A7%C3%B5es-articulares-e-%C3%B3sseas/osteomielite
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-dermatol%C3%B3gicos/infec%C3%A7%C3%B5es-bacterianas-da-pele/foliculite
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-externa/otite-externa-grave
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-externa/otite-externa-maligna